動靜脈溶栓橋接治療基底動脈尖綜合征1例體會

譚龍君　涂明義(通訊作者)　郭宏偉　皇甫留杰　劉濤生　鄭　明

武漢市武昌醫院神經內科二病區　武漢　430063

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動靜脈溶栓橋接治療基底動脈尖綜合征1例體會

譚龍君涂明義(通訊作者)郭宏偉皇甫留杰劉濤生鄭明

武漢市武昌醫院神經內科二病區武漢430063

【關鍵詞】橋接治療；基底動脈尖綜合征；高血壓；糖尿病

1臨床資料

患者男，42歲，因“突發雙下肢乏力伴視野缺損3 h”于2015-01-02入住我院神經內科二病區，既往有高血壓、糖尿病史多年，具體不祥，入院體格檢查：血壓170/105 mmHg，嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射稍遲鈍，雙側視野缺損，右側為主，伸舌尚居中，雙下肢肌力3級，上肢正常，無肌張力亢進，雙側巴賓斯基征可疑陽性。入院時NIHSS評分為10分。入院后立即行磁共振檢查，見圖1、2、3。

圖1雙側大腦后動脈主干纖細

圖2雙側枕葉、胼胝壓部腦梗死

圖3雙側丘腦腦梗死

征求患者及家屬的同意并簽字、排除禁忌證后立即予以rt-PA按照0.6 mg/kg靜脈溶栓治療，溶栓過程中患者尚無明顯不適，癥狀無明顯好轉，溶栓后立即急診下行血管內接觸下動脈溶栓治療，同時予以rt-PA按照0.3 mg/kg動脈溶栓，術后24 h后予以常規抗動脈粥樣硬化、改善循環、營養神經等治療，于翌日患者雙下肢肌力恢復至4級，NIHSS評分為4分。于2015-01-18病情基本好轉后出院。出院定期回訪，未見明顯不適，現視野已得到明顯改善，生活完全自理。其動脈溶栓后再造影見圖4。

圖4　基底動脈遠端顯示較前清晰

2討論

基底動脈尖綜合征(top of the basilar syndrome，TOBS)系基底動脈尖部位因急性或亞急性缺血或閉塞導致后循環局部血液循環障礙[1]。主要危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等。基底動脈尖部是指以基底動脈頂端為中心的2 cm直徑范圍內5條血管交叉的部位(即2條小腦后動脈，2條大腦上動脈和基底動脈頂端)形成一個‘干’字結構。各種原因引起基底動脈頂端血液循環障礙，使幕上和幕下的腦組織同時受累，包括丘腦、丘腦下部和中部、中腦、腦橋上部、小腦、枕葉和顳葉的梗死，即構成TOBS綜合征[2]。因腦損傷的病灶范圍大小及分布不同可出現不同的癥狀組合，其臨床表現亦復雜多樣，早期僅憑臨床癥狀識別有一定困難，即使診斷明確后，傳統治療多采取阿司匹林或氯吡格雷聯合他汀類抗血栓治療，或采取單純靜脈溶栓等治療，效果慢且療效欠佳[3]。我們知道，TOBS的主要病因主要是心源性腦栓塞和動脈-動脈栓塞，由于基底動脈近端較遠端為粗，心臟或近心端大動脈來源的栓子移行到基底動脈遠端分叉處受阻而出現缺血性腦梗死；基底動脈遠端血管動脈粥樣硬化出現明顯血管狹窄，在此基礎上原位血栓形成可能是一種次要病因。該栓子一般較大而硬，或已纖維化，單靠傳統的藥物治療難以溶通，預后欠佳。本病例主要臨床為意識障礙、視野缺損、肢體運動障礙等，以損害腦干、枕葉最為嚴重，頭部磁共振表明為基底動脈尖端5條血管顯示不清，其供血區內多發低密度病灶，且患者入院時在4.5 h時間窗內，首先征得患者及家屬的同意后立即行靜脈溶栓治療，約1.5 h后在介入下行血管內接觸性動脈溶栓治療，術后第2天復查CT未見出血，且患者病情有所改善，24 h后再行常規抗血小板等治療，約治療2周，患者病情明顯好轉后出院，出院后回訪，未見明顯不適。

臨床上我們要警惕，基底動脈尖綜合征，發病數小時內CT檢查多為陰性，且患者意識障礙，體格檢查無法合作，體征不易全部檢出，故易漏診，也易誤診為梗死引起的腦疝，以致該病意識障礙發生快，加重病情，迅速進展，多由于腦干深穿支動脈血流供應中斷，導致中腦、間腦上行網狀激活系統受損，側支循環較難建立，所以病情兇險，致殘率高，預后差[4]。故臨床中應提高對本病的警惕性，特別是對于有卒中危險因素、后循環缺血癥狀同時伴意識障礙的中老年患者，應重點考慮本病的可能性大。早期干預腦血管病的高危險因素，延緩腦動脈硬化發生及進程，合理有效地控制高血壓，防止腦血流低灌注的發生極為重要。腦疝、中樞性呼吸循環衰竭是本病死亡的原因。早期準確診斷，合理治療，積極防治并發癥，尤其是早期行橋接動靜脈溶栓治療對本病的預后至關重要。

3參考文獻

[1]Caplan LR.TOP of the basilar syndrome[J].Neurology，1980，30(1)：72-79.

[2]董志軍.基底動脈尖綜合征28例臨床分析[J].內蒙古醫學雜志，2013，45(1)：32-34.

[3]Boy S，Isenhardt K，Gardill K，et al.Interventional endovascular therapy(stenting)for residual stenosis after lysis of the basilar artery[J].Nervenarzt，2005，76(12)：1 488；1 490-1 492；1 494.

[4]鞠奕，王擁軍，趙性泉.椎基底動脈系統腦梗塞患者六個月預后研究[J].中華內科雜志，2007，46(2)：123-126.

(收稿2015-05-17)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】D

【文章編號】1673-5110(2016)13-0142-01