影響結核性腦膜炎預后相關因素分析

王娟娟　解建國

延安大學附屬醫院東關分院神經內科三病區　延安　716000

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影響結核性腦膜炎預后相關因素分析

王娟娟解建國

延安大學附屬醫院東關分院神經內科三病區延安716000

【摘要】目的觀察和分析影響結核性腦膜炎(TBM)患者預后的相關因素。方法選取100例TBM患者為研究對象，根據患者的預后將其分為預后良好組(72例)和預后不良組(28例)。對2組的基本資料、臨床表現及體征、Glasgow昏迷評分(GCS)評分、腦脊液(CSF)生化指標進行觀察和比較。結果2組患者在住院時間、腦積水比例、GCS評分、CSF壓力、CSF葡萄糖水平方面差異均有統計學意義(χ2=8.658，t=2.673～4.084，P<0.05)，Logistic多元回歸分析結果顯示，TBM患者的不良預后與腦積水(OR=1.463)、GCS評分(OR=0.411)、CSF葡萄糖水平(OR=0.636)等因素具有相關性(P<0.05)。結論TBM患者預后與多種因素具有相關性，臨床醫生應全面把握患者的高危因素，及時采取相應的干預措施，以達到改善患者預后的目的。

【關鍵詞】結核性腦膜炎；預后；相關因素分析；多因素分析

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2013-01我院收治的確診為TBM的患者100例為研究對象，納入患者均存在明顯的顱內感染臨床表現，均經頭顱CT或MRI等影像學檢查證實存在腦實質損害，腦脊液(CSF)檢查可分離出結核菌，并伴有葡萄糖和氯化物的降低和蛋白定量的上升，或結核菌素皮膚試驗陽性或術后病理檢查證實為結核菌感染。排除CSF檢查證實為細菌、霉菌、寄生蟲感染及頭顱影像學檢查證實為顱內惡性腫瘤的患者。男59例，女41例，年齡5～57歲，平均年(26.8±12.8)歲。將其中出院時改良Barthel指數(BI)評分≥12分的患者為預后良好組72例；將其中出院時改良BI評分<12分、死亡或放棄治療自動出院的患者為預后不良組28例。

1.2治療方案對于初治患者，在強化期給予3HREZS的化療方案，在鞏固期給予9HREZ的化療方案；對于復治患者，參考用藥史及藥敏試驗結果選用異煙肼、丙酰異煙胺、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素等藥物進行治療，主要采取靜滴和鞘內注射的方式，根據患者的病情給予為期12～18個月的治療。在治療期間，同時給予3個月的潑尼松(30～40 mg/d)進行激素治療，如患者出現顯著的腦膜刺激征及顱內高壓癥狀，則給予甘露醇進行降壓治療，如經常規內科降顱壓療效不佳，則給予異煙肼、地塞米松椎管內注射或腦脊液置換治療，同時定期復查CSF、血、尿常規及肝腎功能指標。

1.3觀察指標對2組患者的基本資料、入院時的臨床表現及體征、Glasgow昏迷評分(GCS)評分、CSF常規生化檢查結果進行觀察和比較。

2結果

2.1影響結核性腦膜炎患者預后的單因素分析2組患者在住院時間、腦積水比例、GCS評分、CSF壓力、CSF葡萄糖水平方面的差異均有統計學意義(χ2=8.658，t=2.673～4.084，P<0.05)，2組其他指標差異均無統計學意義(χ2=0.353～1.058，t=0.623～0.967，P>0.05)，見表1。

表1　影響結核性腦膜炎患者預后的單因素分析

2.2影響結核性腦膜炎患者預后的多因素分析以預后不良組患者為病例組，以預后良好組為對照組，以單因素分析篩選出的差異有統計學意義的因素為自變量，進行Logistic多元回歸分析，結果顯示，結核性腦膜炎患者的不良預后與腦積水(OR=1.463)、GCS評分(OR=0.411)、CSF葡萄糖水平(OR=0.636)等因素具有相關性(P<0.05)，見表2。

表2　影響結核性腦膜炎患者預后的多因素分析

3討論

TBM是最為嚴重的肺外結核病之一，其病例約占全部結核病病例的1%，可對患者的健康和生命安全構成嚴重的威脅，特別是在兒童及合并AIDS患者的病死率極高。TBM的確切發病機制仍未闡明，目前學術界公認，細菌和宿主的遺傳因素在TBM的發病機制中發揮了至關重要的作用。在TBM患者中，分為急性和慢性TBM兩類，患者的首發臨床表現一般為發熱、頭痛、嘔吐、盜汗及全身無力。TBM的早期診斷一直是臨床的一項難題，雖在CSF細菌涂片或培養中找到結核分枝桿菌可作為確診TBM的標準，但這種方式很難實現早期診斷，臨床上的主要診斷手段是依賴于臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查的綜合判斷。由于早期使用類固醇類激素和敏感性抗結核藥物可提高治療效率并降低患者的病死率，臨床上往往是依據經驗判斷來開展抗結核治療，而且WHO治療指南中推薦至少要給予患者6個月的抗結核治療[1]。

TBM患者的腦實質損害十分顯著，患者頭顱CT和頭顱MRI檢查均可觀察到患者出現基底節滲出、腦結核瘤、腦積水和腦梗死等腦組織病變，而MRI檢查結果顯示患者還可出現腦干、視交叉等部位的病變[2]，這也是導致TBM患者病死率高、預后較差的直接原因。目前，臨床上應用的主要抗癆化療方案包括HSE(異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇)、HSP(異煙肼+鏈霉素+氨基水楊酸鈉)、HZS(異煙肼+吡嗪酰胺+鏈霉素)、HRS(異煙肼+利福平+鏈霉素)、HRZS(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素)等，其中，異煙肼、鏈霉素和利福平聯合應用方案對于TBM具有較好的臨床療效[3]。本研究結果說明，腦積水和意識不清是導致TBM患者不良預后的獨立危險因素，而CSF中較高的葡萄糖水平則是保護因素，這與國內的其他研究結果基本吻合[4]。

CSF相關指標與患者預后的關系在近年來逐漸受到重視，隨著CSF生化異常的增多，患者的臨床癥狀呈現逐漸加重，因此，對CSF生化指標的監測對于TBM的確診、治療以及預后評估均具有一定的臨床價值[5]。近年來針對TBM患者CSF成分的研究已不再局限于生化指標，其中，免疫細胞和免疫介質指標的變化情況受到了重視，近期的研究已證實，TBM患者CSF中的T淋巴細胞亞群在疾病不同臨床分期中具有一定的變化規律，在疾病早期，CSF中淋巴細胞會呈現輕度增生，此時患者病情危重，而在疾病中期，CSF中淋巴細胞會呈中度增生，此時患者病情趨穩，在疾病后期，其CSF中淋巴細胞均呈明顯增生，此時患者病情好轉[6]，因此檢測CSF中的淋巴細胞可用于TBM的診斷、療效評估、病程監測和預后判斷[7]，而TBM患者CSF中TNF-α、IL-6和IL-18等免疫因子的高表達及協同性對促進患者病程的進展也發揮重要作用，聯合檢測這些指標也可用于判斷患者的病情[8]。死亡事件是最受關注的不良預后事件，而TBM導致的患者病死率極高，其主要死因有腦疝、感染、上消化道出血、心跳驟停等[9]，而偏癱、視覺受損、多發性梗死和腦積水因素則是與致死事件相關的重要因素[10]，臨床醫生應對上述臨床現象給予充分重視。

綜上所述，TBM患者的預后與多種因素具有相關性，臨床醫生應全面把握患者的高危因素，及時采取相應的干預措施，以達到改善患者預后的目的。

4參考文獻

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[8]杜一琴，劉忠達.結核性腦膜炎腦脊液中TNF-α、IL-6和IL-18表達關系的研究[J].中國現代醫生，2014，52(14)：76-78.

[9]石琳，陳綺美，劉玉英.41例結核性腦膜炎死亡原因分析及護理對策[J].中國醫藥科學，2014，4(15)：149-151.

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(收稿2016-02-11)

【中圖分類號】R529.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0083-02