影響重度顱腦損傷昏迷患者清醒的多因素分析

李　琦　徐　旭　楊海峰　周　勇

武漢協和醫院　1)神經外科　2)急診科　武漢　430060

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影響重度顱腦損傷昏迷患者清醒的多因素分析

李琦1)徐旭2)楊海峰1)周勇1)

武漢協和醫院1)神經外科2)急診科武漢430060

【摘要】目的探討并分析影響重度顱腦損傷昏迷患者清醒的因素。方法選取我院重癥ICU顱腦外傷昏迷患者147例，以昏迷是否蘇醒分為2組，其中蘇醒組76例，昏迷組71例，通過理化、影像學等檢查作出臨床診斷，并分析各種因素對重度顱腦損傷昏迷患者蘇醒的影響程度。結果(1)2組患者臨床及生命體征比較，蘇醒組無呼吸異常66例(86.8%)，無低血壓70例(92.1%)，無復合傷68例(89.5%)，無顱內感染58例(76.3%)，無瞳孔散大62例(81.6%)，無高鈉血癥65例(85.5%)較昏迷組無呼吸異常13例(18.3%)，無低血壓20例(28.2%)，無復合傷15例(21.1%)，無顱內感染19例(26.8%)，無瞳孔散大2例3(32.4%)，無高鈉血癥17例(23.9%)明顯優越，差異有統計學意義(P<0.05)；(2)2組患者傷后血糖均不同程度增高，蘇醒組血糖(7.13±1.92)mmol/L較昏迷組(11.25±3.77)mmol/L低，差異有統計學意義(P<0.05)；(3)2組患者GCS評分均較低，蘇醒組3～4分(4例)、5～6分(6例、7～8分(66例)明顯好于昏迷組3～4分(5例)、5～6分(11例)、7～8分(7例)，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論通過對重度顱腦損傷昏迷患者清醒影響因素的流行病學統計分析，得出有呼吸異常、低血壓、復合傷、顱內感染、瞳孔散大、高鈉血癥、GCS評分較低、血糖控制不好等因素的患者，均嚴重影響了重度顱腦損傷昏迷患者清醒，從而為臨床上重度顱腦損傷昏迷的搶救和治療提供診療及判斷預后的基礎和幫助。

【關鍵詞】重度顱腦損傷；昏迷；清醒；多因素分析

顱腦損傷(brain injury)是一種由交通事故、摔傷、高空墜落、暴力打擊、利器砍傷等因素致顱腦部外傷的常見疾病，可單獨存在也可與其他疾病復合存在[1]。臨床上主要表現為意識喪失、昏迷、頭痛、嘔吐、瞳孔散大、對光反射消失、呼吸障礙、生命體征改變等癥狀[2]。經世界衛生組織統計，發達國家的顱腦損傷發生率每年可高達0.05%，并呈逐年上升趨勢[3]。我國顱腦損傷發生率為0.03%，其中為重度顱腦損傷的患者占總數的26%，死亡病例高達47%。且傷后搶救不及時、腦損傷、出血較多，均影響了搶救成功率[4]。隨著腦外傷昏迷患者搶救治療技術的日新月異，人們更加重視疾病的搶救及預后[5]。為了降低重度顱腦損傷昏迷患者病死率、提高搶救蘇醒率，筆者做了大量臨床病例分析。通過觀察重度顱腦損傷昏迷患者呼吸異常、低血壓、復合傷、顱內感染、瞳孔散大、高鈉血癥、腦積水、GCS評分較低、血糖較高等臨床癥狀，來探究多種因素對重度顱腦損傷昏迷患者清醒的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013-01—2014-01于我院重癥ICU科住院的重度顱腦損傷合并昏迷患者147例，根據治療后是否蘇醒，分為蘇醒組76例，平均年齡(39.3±12.1)歲；昏迷組71例，平均年齡(40.1±14.1)歲。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準根據《重癥臨床學》[6]診斷標準：(1)患者意識喪失、生命體征紊亂、出現昏迷休克眼部征象；(2)運動功能障礙、感覺功能障礙；(3)出現小腦病理體征；(4)頭部影像學檢查可見顱腦損傷、腦血腫、顱內出血等，腦脊液漏合并損傷等。

1.3納入標準(1)患者送入院前24 h內有明確顱腦外傷病史；(2)入院時神志昏迷、意識喪失，深度刺激無反應者；(3)GCS評分≤8分者；(4)入院時顱腦影像學檢查CT及MRI結果確診為顱腦損傷。患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。方案獲得我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.4排除標準(1)既往有嚴重心血管、肺部等基礎疾病，如冠狀動脈粥樣硬化、慢性支氣管炎、支氣管擴張等至呼吸困難，嚴重哮喘患者，重度糖尿病，急慢性腎功能衰竭患者等；(2)既往有精神異常病史患者；(3)未能堅持搶救治療，中途放棄治療者。

1.5治療方法所有病例入院后根據查體及影像學檢查，診斷是否需有手術指征，對有手術指征的患者行顱腦手術治療，無指征患者進行保守治療。手術及保守治療患者均給予神經外科常規臨床治療方案。給予神經外科常規護理，并密切監測患者意識、瞳孔及生命體征的變化，根據患者治療過程中病情的變化必要時復查顱腦CT、MRI等影像學檢查。對重度顱腦損傷伴昏迷患者應用止血、抗感染、營養神經、緩解顱內水腫、降低顱內壓、營養支持治療及預防心腦腎等臟器并發癥等對癥治療。所有患者隨訪觀察期限為3個月，從治療起至出院后共3個月為期限，統計最終臨床療效。

1.6觀察指標及檢測方法

1.6.1呼吸功能異常：入院時無自主呼吸或呼吸微弱，潮式呼吸、間歇性呼吸，血氧飽和度低于90%，血氧分壓低于60 mmHg，行氣管插管或呼吸機輔助呼吸治療的患者判定為呼吸功能異常。

1.6.2低血壓癥狀：通過心電監護儀上生命體征監測結果顯示的監測值，根據血壓低于90/60 mmHg診斷為低血壓行休克。

1.6.3復合傷情況：根據患者全身X線檢查、胸腹部CT、血管及臟器彩超等診斷同時伴有胸腹部臟器損傷破裂出血、肢體骨折、大面積皮膚挫傷等患者。

1.6.4瞳孔散大情況：打開患者眼瞼，自然光線照射10 s后，檢查患者瞳孔直徑，>4.0 mm者診斷為瞳孔散大。

1.6.5 高血鈉癥：入院后定期動態監測鈉離子電解質水平，鈉離子高于155 mmol/L診斷為高鈉血癥。

1.6.6血糖水平：入院時靜脈采血，根據檢驗科室回報檢測數據，本次試驗患者血糖均不同程度增高，無低血糖患者。

1.6.7GCS評分：依據格拉斯哥昏迷分級計分標準(Glasgow coma scale)進行評分，根據運動反應、語言反應及睜眼反應三方面評分，最高分15分，最低3分。重度昏迷患者按3～4、5～6、7～8分分為3組。動作反應：按吩咐動作6分，可定位5分，可躲避4分，可屈體3分，可過伸2分，無活動1分。語言反應：回答正確5分，錯誤4分，語無倫次3分，僅嘆息聲2分，不能言語1分。睜眼反應：自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分。

2結果

2.1臨床癥狀影響因素比較結果 蘇醒組的呼吸功能、血壓水平、是否有復合傷、是否顱內感染、是否瞳孔散大、血鈉水平等因素影響力均高于昏迷組，且重度顱腦損傷昏迷患者的影響因素，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　昏迷患者蘇醒影響因素　[n(%)]

注：與昏迷組比較，以上影響因素，P<0.05

2.2血糖水平因素比較蘇醒組的血糖水平因素影響力明顯高于昏迷組，與昏迷組相比，蘇醒組血糖水平較平穩，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組血糖響因素比較±s)

注：與昏迷組比較，P<0.05

2.3GCS評分水平比較情況由于病例為重度顱腦損傷昏迷患者，且納入標準定為GCS值≤8分，2組GCS分值均較低，且蘇醒組的GCS評分值明顯高于昏迷組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組GCS分值比較情況　(n)

注：與昏迷組比較，P<0.05

3討論

顱腦損傷是常見的神經外科創傷性疾病，震蕩傷、內出血、腦損傷等因素都會導致顱腦外傷患者神志不清或昏迷不醒，嚴重者可休克[7]。影響重度顱腦損傷合并昏迷患者預后蘇醒的因素較為復雜[8-9]。主要以損傷程度、體征等為主要方面，而且由于致病因素及臨床癥狀較為復雜，常常多因素聯合相互作用影響[10-13]。顱腦損傷可以分為原發性和繼發性兩類，原發性顱腦損傷主要以直接暴力作用于頭部并立即發生的損傷，其中腦震蕩、彌漫性軸索損傷及原發性腦干損傷等因素占87.27%[14-15]。由于昏迷患者病情復雜，導致將顱內壓、激素、預防感染、營養支持、預防并發癥等治療效果往往不理想[16]。

本實驗提示，呼吸功能異常可明顯導致患者血氧分壓等水平的異常，加重腦組織缺氧。低血壓癥直接導致腦組織及多臟器的供血不足，加重衰竭或臟器壞死。臟器破裂出血或骨折及顱內感染等復合傷可加重病情，影響腎臟、肝臟等系統紊亂，出現血鈉在體內潴留，從而影響心功能異常。且全身多處損傷導致患者狀況惡劣，生命體征低下，誘發出現瞳孔散大等危重表現，大大降低了治療復蘇率。本研究顯示，機體受到創傷后會有體溫升高、白細胞及C反應蛋白的增高、體內電解質紊亂、血糖異常增高等，影響心肺腎等臟器的代謝功能，且血糖增高可誘發多系統并發癥的產生，包括眼底、血壓、影響傷口愈合、影響水液代謝等，最終加重病情影響患者復蘇。2組患者GCS評分均較低，提示患者顱腦損傷后臨床體征等狀況，能夠反映出患者預后情況的水平，對臨床治療及預后均有較高的預判作用，并可根據評分的情況合理制定治療及護理方案，對重度患者著重救治，可在后期得到良好療效。

綜上所述，呼吸功能異常、低血壓、是否有復合傷、是否顱內感染、是否瞳孔散大、血鈉水平、GCS評分高低、高血糖等因素均嚴重影響了重度顱腦損傷昏迷患者的復蘇情況。臨床上為提高昏迷患者復蘇率，應積極治療及改善以上影響因素，為顱腦創傷性疾病的治療及預后均起到決定性作用。

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(收稿2015-07-01)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0066-03