顱內感染后行側腦室及腰大池持續引流輔以腦室灌注給藥的臨床效果評價

周　輝　王俊寬　王正峰

鄭州大學第一附屬醫院神經外科　鄭州　450000

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顱內感染后行側腦室及腰大池持續引流輔以腦室灌注給藥的臨床效果評價

周輝王俊寬王正峰

鄭州大學第一附屬醫院神經外科鄭州450000

【摘要】目的評析顱內感染實施側腦室與腰大池持續引流輔以腦室灌注高敏抗生素治療的臨床效果。方法現選取42例顱內感染患者參與此次研究，依據隨機雙盲法將其劃分為2組(n=21)，其中對照組行經腰大池持續引流聯合鞘內灌注高敏抗生素治療，實驗組則在此基礎上實施側腦室置管外引流，統計比較2組患者臨床療效、引流與感染控制時間等的差異，同時測定比較患者治療前后顱內壓與腦脊液成分的變化情況。結果實驗組臨床總有效率為90.5%，與對照組的57.1%相比顯著更高(P<0.05)；實驗組的引流時間、感染控制時間與對照組相比顯著更短(P<0.05)；2組治療前顱內壓、腦脊液中蛋白質、白細胞與葡萄糖含量均無明顯差異(P>0.05)，治療后顱內壓、腦脊液中蛋白質、白細胞含量均明顯降低(P<0.05)，葡萄糖含量明顯升高(P<0.05)，而相比下實驗組的降低與升高幅度顯著更優(P<0.05)。結論顱內感染實施側腦室及腰大池持續引流輔以腦室灌注給藥有助于縮短引流時間，降低顱內壓并改善腦脊液成分，控制顱內感染效果顯著，可加速患者康復，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】顱內感染；側腦室；腰大池；持續引流；腦室灌注

一般來說，手術創傷或開放性顱腦損傷均會導致血腦屏障被破壞，以顱底處骨折為例，因其解剖位置與副鼻竇相通連，腦脊液會長時間潴留進而導致細菌侵入顱內而誘發顱內感染[1-2]。顱內感染一旦發生病情進展迅速，治療頗為棘手，會直接影響患者預后，如出現癡呆、癲癇、肢體癱瘓等后遺癥或增加病死率。據相關數據統計顯示，腦部手術后顱內感染的發生率為2%～18%，而顱內感染的病死率高達20%[3]。顱內感染單用抗生素靜脈給藥很難控制，臨床多以腰大池持續引流聯合鞘內灌注敏感抗生素來治療，可取得一定效果，但此法引流時間過長，且對顱內高壓控制并不理想[4]。現我科嘗試在常規腰大池持續引流輔以腦室灌注高敏抗生素治療基礎上，聯合側腦室置管外引流來治療顱內感染，療效滿意。具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究在本院倫理委員會批準下執行，病例篩選自2012-06—2015-06我院神外科收治的術后發生顱內感染患者42例，入選者均于術后3～7 d內出現高熱、寒顫、惡心嘔吐、煩躁不安等癥狀，腦脊液外觀明顯渾濁而稠，呈黃色或褐色，可見明顯棉絮狀與凝塊狀物，送檢做腦脊液細菌培養并結合血常規等可證實為顱內感染；排除有嚴重心、肝、腎功能障礙者，合并其他急性或慢性感染者，存在精神障礙不能配合完成治療與研究者。依據隨機雙盲法將其劃分為2組(n=21)，2組患者性別、年齡等一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般臨床資料對比

1.2方法對照組行腰大池持續引流聯合鞘內灌注高敏抗生素治療。有顱內高壓者在腰穿前先予以脫水劑降低顱內壓。然后行腰大池穿刺，置入引流管并連接無菌袋，使用膠布將引流管固定在背部后正中線向上的位置，引流袋則固定在雙側外耳道連線上的6～8 cm處。開始引流后，保證引流速度在5～10 mL·h-1，腦脊液的引流量在200～250 mL·d-1。引流過程中密切觀察腦脊液的顏色及性狀，并定期取2～3 mL腦脊液進行化驗。

實驗組在此基礎上聯合側腦室置管外引流，腦室穿刺后于單側或雙側腦室額角處放置引流管(其中單側8例，雙側13例)，使用膠布將引流管沿著頭皮下潛行3～5 cm處妥善固定，連接好無菌袋并將其放置在與腰大池引流袋相當的位置。引流3～4 h后可適當調整引流袋位置，將其高度置于腦室水平面上10～15 cm處。

2結果

2.12組臨床療效實驗組總有效率為90.5%，與對照組的57.1%相比差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組療效對比　(n)

2.22組引流與感染控制時間實驗組的引流時間、感染控制時間與對照組相比顯著變短(P<0.05)。見表3。

表3　2組引流與感染控制時間對比±s)

2.32組治療前后顱內壓與腦脊液成分變化2組治療前顱內壓、腦脊液中蛋白質、白細胞與葡萄糖含量均無明顯差異(P>0.05)，治療后顱內壓、腦脊液中蛋白質、白細胞含量均明顯降低(P<0.05)，葡萄糖含量明顯升高(P<0.05)，而相比下實驗組的降低與升高幅度顯著更優(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后顱內壓與腦脊液成分變化對比±s)

3討論

在神經外科專業，顱內感染系術后十分常見且嚴重的并發癥之一，多數患者預后可受影響，約20%的患者甚至因控制不力而死亡。因臨床絕大多數的抗生素均難以通過血腦屏障，故發生顱內感染后單純口服或靜滴抗生素對顱內感染的控制效果是微乎其微的，甚至還可能誘發菌株耐藥性與真菌感染[7]。因此臨床多選用局部用藥的方式進行治療，包括鞘內注射、腦室灌注等。鞘內注射系經腰椎穿刺將抗生素注入的一種方式，其能有效提高腦脊液內藥物濃度，從而達到控制感染目的，然而研究發現當患者出現腦膜炎合并腦室內感染時鞘內注射很難奏效，且根據腦脊液的生理循環機制來看，鞘內注射后藥物的走向是逆流而上，藥物擴散速度相對較慢[8]。因此，臨床逐漸形成共識，腦室內灌注給藥是使腦室與蛛網膜下腔內抗生素達到有效濃度，進而控制顱內感染的最有效措施。

在上述研究基礎上，筆者進一步研究發現，因腦脊液中的細菌繁殖速度較快，若只是單純腦室內灌注抗生素有可能因腦組織的各種溝回交叉、腦池等形成死腔而使藥物無法奏效[11]。因此，在腦室內灌注抗生素的同時，還應進行引流，以將被細菌感染的腦脊液引流出去，使顱內感染得以更為迅速地改善。以往為配合鞘內注射多以腰大池持續引流的方式進行腦脊液引流，此法能及時將腦室與蛛網膜下腔中的炎性因子、病原菌等清除，有效減少這些物質所可能引發的繼發性損害[14]。然而同鞘內注射一樣，對腦膜炎合并腦室內感染的患者，單純腰大池引流效果并不理想，可能延長引流時間，同時不利于短期內降低顱內壓。另一方面，單純的側腦室置管外引流，對第三、四腦室及以下部位蛛網膜下腔內腦脊液的清除力度十分不夠，易導致腦脊液聚集而使得蛛網膜粒被膿栓堵塞，進而引發腦脊液循環障礙，出現梗阻性腦積水，對患者預后十分不利[12-13]。筆者認為，治療顱內感染的關鍵所在，即如何迅速清除炎性腦脊液，改善腦脊液循環。

近年來，國外諸多研究發現，對顱內感染患者最佳的引流方案是腰大池聯合側腦室持續引流。Ryosuke等[10]研究發現，側腦室聯合腰大池持續引流較單純腰大池持續引流在控制顱內感染中可將病程縮短2～5 d，其有效率高達91.1%，而病死率僅8%。可見兩種方式聯合引流有助于更為快速地將炎性腦脊液引流出體外，加速蛛網膜下腔腦脊液的分泌，進而改善腦脊液循環，感染控制時間得以縮短。

本組資料通過采用側腦室與腰大池持續引流輔以腦室灌注給藥治療顱內感染，結果顯示，實驗組的臨床療效更優，引流與感染控制時間更短，且顱內壓降低與腦脊液成分恢復情況均更優，與諸多文獻結果相一致。可見此法可有效縮短引流時間，降低顱內壓并改善腦脊液成分，使得抗生素的藥效得以更為有效的發揮，最終起到控制感染的效果。另外需引起注意的是，在引流時要將引流速度與引流量分別控制在10 mL/h、200～250 mL/d，以免出現低顱壓或腦疝[9]；同時亦要密切觀察引流管情況，避免出現脫落、扭曲、阻塞等，一旦發生引流不暢可使用生理鹽水進行沖洗；最重要的是保證引流的無菌，以免增加感染[15]。

綜上所述，顱內感染實施側腦室及腰大池持續引流輔以腦室灌注給藥有助于縮短引流時間，降低顱內壓并改善腦脊液成分，控制顱內感染效果顯著，是可加速患者康復的一種治療方法。

4參考文獻

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(收稿2016-01-20)

【中圖分類號】R51

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0057-02