先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床特點(diǎn)分析

張東輝　武秋菊

河南胸科醫(yī)院心外科　鄭州　450008

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先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床特點(diǎn)分析

張東輝武秋菊

河南胸科醫(yī)院心外科鄭州450008

【摘要】目的 分析先天性心臟病(CHD)體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，探討影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 方法分析2004-04—2014-04因CHD在我院心外科住院并行心內(nèi)直視下體外循環(huán)手術(shù)的1 376例病例資料，選取術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的15例患者為研究組，另選取術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的15例患者為對(duì)照組，比較2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、CHD類型組成、CO2分壓、HCT、CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間情況，分析影響因素與血漿NSE水平的相關(guān)性。結(jié)果CHD體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥15例，發(fā)生率1.09%，病死率0.07%(1/1 376)。2組間在CO2分壓、HCT、CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與NSE水平呈正相關(guān)(P<0.05)，CO2分壓、HCT與NSE水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生不常見(jiàn)，主要是由于CPB本身造成，與CO2分壓、HCT、CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血漿NSE水平變化，對(duì)預(yù)測(cè)CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、評(píng)價(jià)療效具有重要臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病；體外循環(huán)；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；神經(jīng)元特異性烯醇化酶

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是由于胎兒在胚胎發(fā)育時(shí)期心臟血管異常發(fā)育而導(dǎo)致的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉而引起的心臟疾病，是嬰幼兒最常見(jiàn)的先天性畸形疾病之一，其在新出生嬰兒中的發(fā)生率為0.6%～0.8%[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，尤其是體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)技術(shù)在心臟手術(shù)中的應(yīng)用，使得術(shù)后療效確切，然而若手術(shù)過(guò)程中CPB技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，如溫度控制不適當(dāng)、血液稀釋度過(guò)低、循環(huán)時(shí)間停止過(guò)長(zhǎng)、流量過(guò)低，則可導(dǎo)致多器官功能的損害，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損害，是影響CHD體外循環(huán)術(shù)后預(yù)后的重要影響因素之一[2]。本研究以神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)，通過(guò)觀察CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及影響因素，旨在早期發(fā)現(xiàn)并降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果并改善患者生存質(zhì)量。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象分析2004-04—2014-04因CHD在我院心外科住院并行心內(nèi)直視下體外循環(huán)手術(shù)的1 376例病例，選取術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者15例為研究組，其中室間隔缺損(VSD)7例，房間隔缺損(ASD)2例，室間隔缺損(VSD)并房間隔缺損(ASD)2例，法絡(luò)四聯(lián)癥(TOF)3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例；另選取術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的15例患者為對(duì)照組，其中其中室間隔缺損(VSD)9例，房間隔缺損(ASD)1例，室間隔缺損(VSD)并房間隔缺損(ASD)1例，法絡(luò)四聯(lián)癥(TOF)2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、CHD類型組成方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者既往CHD病史診斷明確或入院后根據(jù)CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為CHD，并在我院心外科首次行心內(nèi)直視下體外循環(huán)手術(shù)，年齡3個(gè)月～18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前已存在顱內(nèi)占位、顱腦損傷、新生兒缺氧缺血性腦病、細(xì)菌/化膿/中毒性腦膜炎、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等顱內(nèi)疾病，術(shù)前已存在神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、小細(xì)胞肺癌、呼吸循環(huán)衰竭疾病，年齡>18歲。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、X線、心臟超聲和CT結(jié)果明確診斷；CNS損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：NSE正常范圍為0～15 μg/L[3]，定義NSE≤15 μg/L為未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷，NSE>15 μg/L為發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

1.4研究方法除研究組與對(duì)照組共3例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，余27例患者均采用靜脈全麻加吸入復(fù)合麻醉方法，常規(guī)胸骨正中切口，全身肝素化后常規(guī)建立CPB，降溫、阻斷升主動(dòng)脈、上下腔靜脈，灌注冷心停搏液，同時(shí)心表降溫，心臟停搏后行心內(nèi)直視下心臟畸形修補(bǔ)或矯治術(shù)。比較2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、CHD類型組成、CO2分壓、HCT、CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間情況，觀察CHD患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，探討影響CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用線性相關(guān)分析Pearson法分析影響因素與NSE水平的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況CHD體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥15例，其中出現(xiàn)廣泛性腦梗死、深度昏迷4例；出現(xiàn)皮層功能受損3例，表現(xiàn)為智力下降、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；出現(xiàn)癲癇2例；出現(xiàn)脊髓損傷1例，表現(xiàn)為下肢癱瘓；出現(xiàn)缺氧缺血性腦病3例，其中輕度損害1例，表現(xiàn)為神志恍惚、易激惹，中度損害2例，表現(xiàn)為昏迷、嗜睡、煩躁不安、有驚厥癥狀；出現(xiàn)植物狀態(tài)1例；死亡(死于腦損傷并多臟器功能衰竭)1例。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1.09%(15/1 376)，病死率0.07%(1/1 376)。

2.2相關(guān)因素與神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿NSE水平的關(guān)系比較對(duì)患者相關(guān)因素與神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿NSE水平的關(guān)系進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組間在CO2分壓、HCT、CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為χ2=7.033，P=0.008；χ2=4.658，P=0.039；χ2=5.000，P=0.026；χ2=4.821，P=0.028；χ2=5.400，P=0.021)。見(jiàn)表1。

表1　相關(guān)因素與神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿

2.3各危險(xiǎn)因素與神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿NSE水平的相關(guān)性分析本研究為分析CPB本身對(duì)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿NSE水平的影響，進(jìn)行研究組NSE水平與CO2分壓、HCT、CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與NSE水平呈正相關(guān)(分別為r=0.582，P=0.023；r=0.674，P=0.006；r=0.637，P=0.011)，CO2分壓、HCT與NSE水平呈負(fù)相關(guān)(分別為r=-0.596，P=0.019；r=-0.521，P=0.047)。見(jiàn)表2。

表2　各危險(xiǎn)因素與神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿

3討論

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是CHD體外循環(huán)術(shù)后主要并發(fā)癥之一，重者可危及生命，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展和CPB技術(shù)的提高，CHD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有了顯著降低，但由于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥早期臨床表現(xiàn)的非特異性，往往不易被發(fā)現(xiàn)，造成其遠(yuǎn)期預(yù)后較差[4]。因此，分析CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，探索影響CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展顯得尤為重要。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)特異性存在于神經(jīng)元細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞裂解死亡，血腦屏障遭到破壞，該酶從缺血或壞死細(xì)胞迅速釋放并進(jìn)入腦脊液和血液中，可作為早期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性標(biāo)志物[5]。CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素共同影響。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[6]，腦組織的化學(xué)環(huán)境對(duì)于腦血管收縮有重要調(diào)節(jié)作用，血液中CO2分壓升高時(shí)，腦血管擴(kuò)張，血流量增加，灌注壓增大，當(dāng)過(guò)度通氣時(shí)血液中CO2分壓降低，腦血流量減少，灌注不足，導(dǎo)致缺氧缺血，腦組織功能受損。根據(jù)溫度的不同全身低溫狀態(tài)可分為32～35 ℃的淺低溫，26～31 ℃的中低溫，20～25 ℃的深低溫和<20 ℃的超深低溫，CHD手術(shù)主要以應(yīng)用20～25 ℃深低溫停循環(huán)方式。大量研究表明，低溫狀態(tài)可使腦代謝率降低，使得腦組織氧耗和能量消耗減少，腦組織耐受缺氧缺血環(huán)境的能力增強(qiáng)，興奮性遞質(zhì)釋放減少，從而避免了腦組織的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化的損傷，對(duì)腦組織起直接保護(hù)作用[7]。國(guó)外研究表明[8]，血液黏度增加可能導(dǎo)致腦組織損傷，適度血液稀釋，可以降低血液黏稠度，增加循環(huán)血容量，使腦血管血流量相應(yīng)增加，但過(guò)度血液稀釋則會(huì)導(dǎo)致氧氣不易釋放，同樣對(duì)腦組織造成損害。這也說(shuō)明適當(dāng)控制HCT對(duì)腦組織的保護(hù)有重要意義。許煊[9]等研究發(fā)現(xiàn)CPB時(shí)間越長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間越長(zhǎng)，腦損傷越嚴(yán)重。這可能由于患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)腦組織缺氧缺血狀態(tài)，腦循環(huán)缺血缺氧，能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫、局部酸中毒，引起腦微循環(huán)通透性增高，加重腦水腫及腦組織缺氧缺血，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞變性，腦組織壞死。本研究顯示，CPB溫度、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿NSE水平呈正相關(guān)，CO2分壓、HCT與神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿NSE水平呈負(fù)相關(guān)。與相關(guān)研究結(jié)果均相符。

綜上所述，CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生不常見(jiàn)，但若發(fā)生則病情嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)多樣。CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于CPB本身造成，因此不斷改進(jìn)心臟外科手術(shù)方式，規(guī)范術(shù)中CPB操作，改善患者術(shù)前心功能狀態(tài)，密切觀測(cè)手術(shù)前后神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)血漿NSE水平變化，對(duì)降低CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)CHD體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)展、評(píng)價(jià)療效具有重要臨床價(jià)值。

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(收稿2015-10-12)

【中圖分類號(hào)】R541

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0053-03