纖支鏡肺灌洗術治療重度顱腦損傷合并肺部感染的臨床療效

徐　剛　陳友明(通訊作者)　董碧華　陳木榮

湖北武穴市第一人民醫院　1)重癥醫學科　2)神經外科　3)五官科　武穴　435400

?

纖支鏡肺灌洗術治療重度顱腦損傷合并肺部感染的臨床療效

徐剛1)陳友明2)(通訊作者)董碧華3)陳木榮3)

湖北武穴市第一人民醫院1)重癥醫學科2)神經外科3)五官科武穴435400

【摘要】目的觀察纖維支氣管鏡肺灌洗術治療重型顱腦損傷(sTBI)合并肺部感染的臨床療效。方法選取80例sTBI合并肺部感染患者為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組各40例。對照組給予常規治療方案，觀察組在常規治療方案的基礎上加用纖維支氣管鏡肺灌洗術治療。對2組患者的治療效果、治療前后的動脈血氣指標及治療期間的不良反應情況進行觀察和分析。結果觀察組患者的療效優于對照組且臨床有效率高于對照組(U=4.825，χ2=11.250，P<0.05)，觀察組治療后的各項動脈血氣指標均優于對照組(t=2.754～5.477，P<0.05)，2組患者各項不良反應的發生率及總發生率與對照組比較差異均無統計學意義(χ2=3.117、2.051、1.013，P>0.05)。結論應用纖維支氣管鏡肺灌洗術治療sTBI合并肺部感染，可提高治療效果，改善患者的動脈血氣指標，有利于降低患者的病死率并改善預后，不良反應較輕，安全性較高。

【關鍵詞】纖維支氣管鏡肺泡灌洗；肺部感染；重型顱腦損傷

顱腦外傷是臨床上多發的損傷類型，其原因是暴力直接或間接作用于頭顱而造成組織損害，根據損傷累及的部位可分為頭部軟組織損傷、顱骨骨折及腦組織損傷等類型，其中，累及腦組織的顱腦損傷較為嚴重，而重型顱腦損傷(sTBI)多由車禍傷和高空墜落傷等原因引起[1]。sTBI患者經常會出現嚴重的代謝異常，負氮平衡、免疫功能下降及手術、氣管切開等侵入性操作均使患者經常并發下呼吸道感染，肺部感染可導致sTBI患者的病死率顯著升高[2-3]。針對sTBI合并肺部感染患者進行積極、及時、有效的治療是改善患者預后、提高救治成功率的重要手段。本研究針對纖維支氣管鏡肺灌洗術治療sTBI合并肺部感染的臨床療效進行觀察和分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-06—2014-06我院收治的sTBI合并肺部感染患者80例為研究對象，患者均行保護性氣管切開，納入患者均合并一定程度的肺部感染，均符合原衛生部制訂的《醫院感染診斷標準》，主要表現為近期出現咳痰加重、體溫升高、外周血白細胞計數升高、肺部可聞及濕啰音、痰鳴音，X線胸片出現片狀、斑片狀炎性滲出性病變。納入患者均無行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療的絕對禁忌證。患者或其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究方案經我院倫理委員會審核通過。應用隨機數字表將納入的患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男32例，女8例，平均年齡(61.3±2.4)歲；對照組男31例，女9例，平均年齡(61.0±2.2)歲。2組患者在性別構成、年齡等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均給予抗感染、化痰、對癥治療、吸痰管吸痰等常規治療方法，觀察組在常規治療基礎上應用床邊纖維支氣管鏡吸痰并進行肺泡灌洗治療，所有患者術中均給予床邊心電、血氧飽和度監護及鼻導管高濃度吸氧，術前給予2%利多卡因氣管內滴入麻醉，由氣管切開套管緩緩置入纖維支氣管鏡，逐次進入氣管、左右主支氣管及其分支，充分吸痰，如有黏稠附壁的痰栓，可注入無菌生理鹽水反復灌洗2～3次，以負壓吸引至灌洗瓶(壓力為50～80 mmHg)，直至分泌物徹底被吸出并達到氣道通暢。對吸出的分泌物和灌洗液進行細菌培養和藥敏試驗，從而指導臨床抗感染治療。如行纖維支氣管時患者出現不耐受癥狀，可撤出氣管鏡并給予高濃度吸氧，待患者體征穩定后再嘗試治療。治療頻率為每日1次，每次治療時間控制在30 min內，連續治療3～5 d。

1.3觀察指標對2組患者治療前、后的動脈血酸堿度(pH)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧飽和度(SaO2)等血氣指標進行檢測和比較；對2組患者的臨床療效進行評價，評價標準：(1)治愈：經治療，患者的體溫恢復正常，臨床癥狀和體征基本消失或顯著緩解，血常規指標恢復正常，X線胸片檢查顯示炎性滲出性病灶完全吸收。(2)有效：經治療，患者的體溫較前顯著下降但仍偶有升高，臨床癥狀和體征出現減輕，血常規指標基本恢復正常，X線胸片檢查顯示炎性滲出性病灶明顯縮小。(3)無效：經治療，患者仍呈現反復發熱，臨床癥狀和體征均無改善，血常規指標惡化，X線胸片檢查顯示炎性滲出性病灶無變化或增大。治愈+有效=臨床有效。對2組患者治療期間各類不良反應的發生率進行觀察和比較。

2結果

2.12組療效比較觀察組療效優于對照組且臨床有效率高于對照組，2組間差異均有統計學意義(U=4.825，χ2=11.250，P<0.05)，見表1。

表1　2組療效比較　[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組治療前后動脈血氣指標比較2組患者治療前的各項動脈血氣指標的差異均無統計學意義(t=0.203～0.611，P>0.05)，經治療，2組患者的各項動脈血氣指標均較治療前明顯改善，治療前后的差異均有統計學意義(t=2.916～7.273，P<0.05)，且觀察組治療后的各項動脈血氣指標均優于對照組，差異均有統計學意義(t=2.754～5.477，P<0.05)，見表2。

表2　2組治療前后血氣指標比較±s)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.32組不良反應比較2組患者在治療期間均未出現嚴重不良反應，觀察組患者主要不良反應是一過性PaO2下降和竇性心動過速，上述不良反應的發生率及總發生率與對照組差異均無統計學意義(χ2=3.117、2.051、1.013，P>0.05)，不良反應經常規對癥處理后均迅速恢復正常，未見因不良反應而終止治療的患者。見表3。

表3　2組不良反應比較　[n(%)]

3討論

顱腦創傷是導致外傷患者傷殘和死亡的最重要原因之一。流行病學調查研究結果顯示，顱腦損傷約占全部外傷病例的1/6，顱腦創傷患者的病死率可高達5%，20～40歲的中青年男性為多發人群，生產工人是顱腦外傷的高危職業，車禍傷是引發顱腦損傷的最重要原因[4]，而30～50歲年齡段是車禍傷致顱腦損傷的高發年齡段，郊縣公路和較低的文化程度均可增加其致傷的危險性，且該類顱腦創傷患者多合并四肢骨骼傷[5]。sTBI除可導致顱腦組織的器質性損傷之外，還可引發智能損害綜合征、腦外傷綜合征精神障礙等遠期并發癥[6]。臨床上針對sTBI的治療多以手術治療為主，近年來，亞低溫、β受體阻滯劑、高滲鹽水和甘露醇、丙泊酚及激素、白蛋白、依達拉奉等非外科治療措施在sTBI的治療中也被廣泛應用，但這此非外科治療方案的效果和安全性尚有待于高質量的前瞻性隨機對照研究予以證實[7]。

由于sTBI患者的顱腦外傷情況較重，可能出現的開放性創傷、開顱手術和氣管切口均會加大其并發感染幾率，特別是一些發生腦脊液漏的患者，還可繼發顱內感染，使患者的病死率顯著升高[8]。而呼吸機應用、合并基礎病、臥床時間、長期昏迷、高齡、伴慢性基礎疾病、吸煙及腦挫裂傷等因素也會增加sTBI患者并發肺部感染風險[9-10]。引發sTBI患者感染的致病微生物以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌的檢出比例較低，檢出的革蘭陰性菌對亞胺培南、萬古霉素等藥物較敏感，而對一些常規抗感染藥物有一定程度的耐藥，在臨床治療中必須要根據藥敏檢測結果及時調整用藥，加強抗菌藥物的規范使用，綜合規范的治療和護理措施是減少肺部并發癥、提高治療效果的重要手段[11]，而利用吸氧、氣道濕化、排痰、口腔護理、合理用藥、無菌操作等臨床干預措施，可達到預防sTBI患者合并肺部感染的目的[12]。

纖維支氣管鏡在臨床上的應用時間已有數十年之久，逐漸發展成為了一種針對呼吸及肺科疾病常用的有效診斷及治療工具。隨著支氣管鏡材質、光學性能、活檢及給藥系統的不斷進步，其臨床應用范圍也越來越廣泛。特別是在重癥肺炎等危重疾病的救治過程中可發揮顯著作用，能夠提高病原微生物的檢出率，同時還可進行局部給藥及吸痰，提升治療效果[13]。有研究結果證實，在呼吸機相關重癥肺部感染的治療中應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，可顯著提高治療的有效率，降低其機械通氣時間和抗生素使用時間[14]，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療不僅對于細菌感染性肺部感染具有積極的治療作用，且對肺部真菌感染也具有積極的治療效果[15]，且針對危重呼吸衰竭患者應用纖維支氣管鏡吸痰并行肺泡灌洗治療，也可有效改善患者的通氣狀況、促進其痰液引流，在較短時間內糾正呼吸衰竭和控制感染[16]。本研究表明，應用纖維支氣管鏡肺灌洗術治療sTBI合并肺部感染患者，可提高療效，顯著改善患者的通氣狀態和動脈血氣指標，糾正機體的低氧血癥及酸中毒狀態，有利于提高救治成功率、降低患者病死率、改善患者預后，且不良反應較輕，安全性較高。

4參考文獻

[1]朱宏偉，王占祥，方耀春，等.重型顱腦損傷進展性顱內血腫的相關因素及其預后分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2008，7(3)：265-266.

[2]Lemcke J，Ahmadi S，Meier U.Outcome of patients with severe head injury after decompressive craniectomy[J].Acta Neurochir Suppl，2010，106(6)：231-233.

[3]黃仁強，戴嵬，史繼新，等.腦氧代謝指標在顱腦損傷繼發性腦缺血判定中的研究進展[J].中國微侵襲神經外科雜志，2009，14(7)：333-336.

[4]黃小平，陳建良，江捍平，等.深圳市1994～2003年顱腦損傷住院病例流行病學特征分析[J].中國現代醫學雜志，2007，17(9)：1 088-1 091.

[5]朱捷，田瑞霞，黃振山.1121例交通事故致顱腦損傷流行病學調查[J].安徽醫學，2012，33(5)：601-604.

[6]陳剛，陳吉才，張強.顱腦損傷致精神障礙的流行病學和損傷特征分析[J].中國傷殘醫學，2013，21(5)：387-388.

[7]張聲，蔡文訓，羅華，等.顱腦損傷的非手術腦保護措施進展[J].當代醫學，2012，18(1)：26-28.

[8]帥暉，田坤，李巖.重型顱腦損傷繼發顱內感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(15)：3 794-3 795.

[9]宋凌霞，張詠梅，王靜靜，等.重型顱腦損傷患者肺部感染危險因素的Logistic回歸分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2014，30(19)：50-52.

[10]李妍，曾萍.重型顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染原因分析及對策[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(2)：438-440.

[11]張雨晴，賈進明.重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的病原菌分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(15)：3 796-3 798.

[12]靳文輝.重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染的預防和處理[J].中外醫學研究，2014，12(33)：148-149.

[13]胡忠.纖維支氣管鏡在重癥肺炎中的應用研究進展[J].臨床薈萃，2014，29(2)：230-234.

[14]黃志雄.纖支鏡肺泡灌洗治療機械通氣下重癥肺部感染臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2015，9(5)：166-167.

[15]劉改蓮.經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗抗真菌藥治療肺部真菌感染臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2015，9(3)：109-110.

[16]鄭有光.纖維支氣管鏡聯合肺泡灌洗治療呼吸衰竭的療效[J].中國實用醫刊，2015，42(2)：95-96.

(收稿2015-06-17)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0049-02