經橈動脈途徑血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄的有效性和安全性評價

韓麗麗　陳　玲

1)河北滄州市中心醫院腦科醫院神經內科　滄州　061000　　2)滄州市高等專科學校　滄州　061000

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經橈動脈途徑血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄的有效性和安全性評價

韓麗麗1)陳玲2)

1)河北滄州市中心醫院腦科醫院神經內科滄州0610002)滄州市高等專科學校滄州061000

【摘要】目的探討經橈動脈途徑血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄的有效性和安全性。方法選取2011—2014年我院收治的老年癥狀性椎動脈狹窄患者74例，隨機平均分為2組，分別行經橈動脈與股動脈血管內支架成形術。結果2組1次手術穿刺成功率及臨床預后無顯著差異，觀察組鞘管置入時間明顯延長，置入鞘管至球囊擴張時間及術后臥床時間明顯縮短，術后并發癥發生率明顯減低，差異均有統計學意義(P<0.05))。結論經橈動脈途徑血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄能夠縮短患者恢復時間，減少相關并發癥，還能保證臨床預后效果，適合臨床推廣應用。

【關鍵詞】經橈動脈途徑血管內支架成形術；老年癥狀性椎動脈狹窄；有效性；安全性

癥狀性椎動脈狹窄是較為常見的心腦血管疾病，發病位置可能在顱腦任何位置，在后循環缺血性腦卒中約占20%，老年患者發病率更高[1]。癥狀性椎動脈狹窄發病后可能導致患者腦組織供血不足，導致頭痛、頭暈等臨床癥狀的發生，甚至危害患者生命。目前癥狀性椎動脈狹窄的治療方案較多，而在最常見的后循環動脈狹窄治療中，血管腔內治療的方式相比手術治療更加安全，療效也可以肯定[2]。本文通過經橈動脈與股動脈不同入路的血管內支架成形術，探討老年癥狀性椎動脈狹窄的有效治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-12—2014-12在我院神經內科接受治療的老年癥狀性椎動脈狹窄患者共74例，男38例，女36例；年齡61～78歲，平均(65.7±18.6)歲。入選標準：(1)表現有后循環缺血征象，經內科治療后仍未能有效改善；(2)全腦血管造影(DSA)發現椎動脈直徑狹窄率超過70%，且伴隨有不同程度的眩暈、黑曚、共濟失調或暫時性腦缺血發作后的循環缺血癥狀，符合介入治療標準。排除標準：(1)非動脈粥樣硬化性狹窄；(2)合并顱內腫瘤、動靜脈畸形或顱內動脈瘤；(3)患有血液病或免疫性疾病；(4)近3個月內有內臟、顱內出血或目前有出血傾向；(5)心、肝、腎功能損害嚴重；(6)有手術禁忌證患者。由于選擇不同的手術入路途徑，隨機將入選患者分為觀察組和對照組，每組各37例。2組性別、年齡、病情等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者在術前服用藥物，包括氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，連續用藥3 d后實施手術。觀察組患者先行磁共振成像(MRI)和全腦血管造影(DSA)檢查以確定尺動脈代償功能是否正常及橈動脈的搏動性能是否良好。之后采用Seldinger技術行同側橈動脈穿刺，穿刺點選取前臂腕關節搏動最強點，同時給予1%的利多卡因局部麻醉后置入6F橈動脈鞘管。成功穿刺后常規經鞘管注入普通肝素，劑量依據患者體重而定，標準為700 U/kg。遇到狹窄超過90%的重度狹窄時依常規行小球囊擴張及椎動脈開口狹窄支架植入術，支架植入時要反復確認位置以確保支架的近端足夠顯露鎖骨下動脈1～2 mm。術后即刻行椎動脈造影和顱內血管造影。術中記錄橈動脈穿刺成功率、鞘管置入時間、鞘管置入至球囊擴張時間。

1.3觀察指標[3](1)穿刺情況；(2)治療情況；(3)并發癥的發生情況(動脈夾層、迷走反射、假性動脈瘤、橈動脈閉塞、出血、血腫、局部皮膚破潰感染等)；(4)預后情況(癥狀消失、癥狀改善、癥狀無改善，總有效率為癥狀消失與改善之和)。

2結果

2.12組手術指標比較觀察組1次手術穿刺成功37例，對照組為36例，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組鞘管置入時間相比對照組明顯延長(P<0.05)，置入鞘管至球囊擴張時間及術后臥床時間相比對照組明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術指標的比較±s)

2.22組并發癥比較觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組并發癥情況比較　(n)

2.32組患者的預后情況比較術后1個月，2組總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組預后比較　[n(%)]

3討論

椎動脈狹窄屬于心腦血管病癥之一，發病機制主要是由于灌注不足和狹窄處形成血栓導致動脈栓塞[4]。椎動脈狹窄引起供血不足，常表現出不同程度的眩暈、暫時性腦缺血、后循環缺血或慢性后循環供血不足等癥狀，而血栓或斑塊的脫落則可導致偏癱、昏迷，甚至死亡，嚴重影響患者的生活質量和生命安全[5]。

血管內支架成形術由于具有微創、有效、安全等特點正逐步取代外科手術療法[6]。其中，經股動脈行血管內支架成形術已被醫學界廣泛接受，但經股動脈途徑的穿刺點并發癥、周圍血管疾病或主動脈弓的解剖變異等原因造成的技術性困難目前仍無法解決[7]。其中主動脈弓的解剖變異在很大程度上會導致患者手術并發癥發生率增高。臨床試驗[8]證明，從穿刺部位至整個腦組織在內的所有解剖通路的血管解剖因素(包括先天或后天獲得性病理因素)均會影響血管內支架成形術的操作成功率和術后神經并發癥的發生。因此，無論哪種原因造成的經股動脈路徑受限制，或經股動脈路徑成為相對禁忌時，經橈動脈路徑均可作為頸動脈狹窄支架成形術值得選擇的一種入路方式。

本研究結果顯示，觀察組37例患者行經橈骨動脈途徑均一次穿刺成功，且每例患者植入的支架個數均為1枚，手術操作成功率高達100%。但觀察組的平均鞘管置入時間與對照組相比略顯較長，這主要是由橈動脈比股動脈更細的自身特點造成的。一方面，搏動幅度不如股動脈明顯，穿刺時容易引起血管痙攣；另一方面，橈動脈的解剖位置不易固定。但更加值得注意的是，橈動脈位置淺表，在橈動脈穿刺部位沒有重要神經和靜脈存在，因此手術過程中不易造成神經損傷，也不易引發穿刺部位動-靜脈瘺。同時，有尺橈動脈對腕關節雙重供血，一般不會發生迷走反射，且便于止血。而經股動脈途徑在術后壓迫止血較難，也容易發生迷走反射。據臨床研究統計，椎動脈支架成形術主要的并發癥是由術中斑塊脫落引起腦栓塞和術后再狹窄等[9]。術中發生腦栓塞主要來自粥樣硬化斑塊碎片或血栓的脫落，且發生在支架放置及球囊擴張的過程中[10]。而本次研究結果顯示，對照組出現腦血栓2例，迷走反射、動脈夾層、顱內出血及假性動脈瘤各1例，并發癥發生率高達16.2%。觀察組僅1例出現假性動脈瘤，未發生腦血栓，由此可見，只要規范手術操作，就可以最大程度地避免栓塞的發生。觀察組鞘管置入至球囊擴張時間明顯短于對照組，這主要是因為橈動脈-椎動脈和股動脈-椎動脈的解剖部位決定了觀察組更容易到達靶椎動脈，且觀察組的導絲技術難度較對照組簡單，因此手術成功率更高。經股動脈途徑血管內支架成形術一般需要相對較長時間的住院休養，患者難以耐受，即使在術中選擇使用血管閉合裝置也無法明顯縮短臥床時間，仍比經橈骨動脈途徑多6～8 h，當然也會增加與之相應的住院費用。

綜上所述，經橈動脈途徑血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄，可以有效改善患者的臨床病癥，減少并發癥的發生，耐受性較好，安全可靠，具有臨床推廣價值。

4參考文獻

[1]袁艷蓉，嚴永興，梁麗貞，等.血管內支架成形術對老年癥狀性椎動脈狹窄患者認知功能及情感障礙的影響[J].中國慢性病預防與控制，2014，22(5)：593-595.

[2]李美英，夏峰，鳳兆海，等.支架成形術治療椎動脈起始處或鎖骨下動脈狹窄臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(6)：88-89.

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[7]段金海，徐書雯，莫建偉，等.支架成形術治療高齡癥狀性椎動脈狹窄[J].廣東醫學，2014，35(21)：3 353-3 354.

[8]蔡學禮，邱偉文，程偉進，等.癥狀性椎動脈起始段狹窄的血管內治療[J].中國基層醫藥，2010，17(7)：981-982.

[9]嚴永興，梁麗貞，陳濤，等.血管內支架成形術治療椎動脈起始段狹窄的療效探討[J].心腦血管病防治，2011，11(5)：341-343.

[10]褚紀發，詹仁雅.經橈動脈途徑血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄的臨床效果[J].中國老年學雜志，2015，15(6)：1 459-1 461.

(收稿2015-05-13)

基金項目：河北省滄州市科學技術局基金資助(編號：131302028)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0032-02