右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術患者血流動力學的影響*

王志杰, 剛紹鵬, 方開云**， 馬　熠

(1.貴州醫科大學附屬省人民醫院 麻醉學教研室， 貴州 貴陽　550002； 2.貴州省人民醫院 麻醉科， 貴州 貴陽　550002)

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右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術患者血流動力學的影響*

王志杰1, 剛紹鵬2, 方開云2**， 馬熠2

(1.貴州醫科大學附屬省人民醫院 麻醉學教研室， 貴州 貴陽550002； 2.貴州省人民醫院 麻醉科， 貴州 貴陽550002)

[摘要]目的： 比較右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術患者術中血流動力學的影響。方法: 選擇全麻下行心臟瓣膜置換術的風濕性心臟病患者65例， ASA分級Ⅲ～Ⅳ級，隨機分為右美托咪定組(D組n=33)和七氟醚組(S組n=32)，D組于誘導插管后持續泵注右美托咪定至術畢，S組全程持續吸入七氟醚,體外循環期間用七氟醚專用揮發罐持續吸入循環維持麻醉深度；記錄麻醉誘導前(T1)、誘導后10 min(T2)、升主動脈阻斷后10 min(T3)、降溫至鼻咽溫30 ℃平穩后10 min(T4)、停機后10 min(T5)、術畢(T6)6個時間點的心率(HR)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)和平均動脈壓(MAP)；比較兩組患者舒芬太尼、去甲腎上腺素及硝酸甘油用量。結果: T3、T4時點D組SP、DP及MAP均高于S組(P<0.05)，D組硝酸甘油用量高于S組(P<0.05)，舒芬太尼及去甲腎上腺素用量兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論: 右美托咪定可安全用于體外循環心臟瓣膜置換術患者，且在體外循環初期，其對血流動力學的維持優于七氟醚。

[關鍵詞]右美托咪定； 七氟醚； 血流動力學； 體外循環； 心臟外科手術

心臟瓣膜病患者通常心功能較差，對麻醉藥物的耐受力也較差，此類患者的用藥選擇需格外謹慎。右美托咪定(dexmedetomidine)是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，且無呼吸抑制作用，近年來廣泛應用于臨床。有研究報道，右美托咪定能維持冠脈搭橋手術中血流動力學的穩定[1]，但其用于體外循環心臟瓣膜置換術是否能在術中起到維持血流動力學穩定性的作用鮮有報道。七氟醚現已被廣泛用于各類手術，其對循環系統影響較小，對心血管系統穩定性的維持已得到大量臨床證實。因此，本研究擬比較右美托咪定和七氟醚對體外循環(extracorporeal circulation,CPB)心臟瓣膜置換術患者術中血流動力學的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年4月～2014年8月在全麻下行體外循環心臟瓣膜置換術的心臟病患者65例，年齡18～64歲，隨機分為右美托咪定組(D組，n=33)和七氟醚組(S組，n=32)。納入標準：術前肝、腎功能及凝血機制無明顯異常，超聲心動圖提示心腔內無血栓形成，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級。剔除標準：術中出現手術意外，引起大出血、死亡等，術中出現嚴重低心排及嚴重心律失常致循環不穩定者，復跳困難、二次或以上轉機及無法停機的病人， CPB意外等。本研究方案獲得醫院倫理委員會批準，并與患者或委托人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

患者入手術室后常規監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創血壓。麻醉誘導用咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg，行氣管插管機械通氣潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率10～14次/min、吸呼比1∶2、將呼氣末二氧化碳分壓(PCO2)維持在35～45 mmHg。D組于誘導插管后持續泵注右美托咪定0.4～0.5 μg/(kg·h)至術畢，S組持續吸入七氟醚，體外循環期間用七氟醚專用揮發罐持續吸入循環維持麻醉深度。兩組均使用七氟醚1.5%～3%、舒芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)、維庫溴銨0.03～0.05 mg/(kg·h)維持麻醉深度，將熵指數(SE、RE)控制在40～60，用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、硝酸甘油維持血流動力學穩定。

1.3CPB

靜脈注射肝素鈉注射液4 mg/kg，激活凝血時間(ACT)>480 s后開始轉機，采用STOCKERT-C型人工心肺機和膜式氧合器，動脈端裝有微栓過濾器。非搏動性灌注，灌注流量為2.2～2.4 L/(m2·min)。維持平均動脈壓為50～80 mmHg。預充液成分為： 2份羥乙基淀粉氯化鈉液，1份乳酸鈉林格氏液，預充量根據體重選擇膜肺大小，并依據膜肺大小及管道長度而定。CPB中維持中度血液稀釋(紅細胞比容>21%)和中低溫(28～30 ℃)，降溫速度0.5～1 ℃/min，復溫速度1 ℃/min。維持氧分壓(PO2)150～250 mmHg，PCO235～40 mmhg。灌注液使用低溫托馬氏晶體液：全K液每1 000 mL中含鉀1.6 g，鎂2 g，鈣0.4 g，利多卡因100 mg；半K液每1 000 mL中含鉀0.8g，鎂 2 g，鈣0.4 g。以上配方均加入生理鹽水稀釋至1 000 mL。首次灌注使用全K液，用量為10～20 mL/kg，30 min后再次灌注半K液，用量為首次灌注的1/3～1/2。根據肝素鈉用量1.5∶1～2∶1使用魚精蛋白中和肝素，再根據ACT適當追加至恢復初始生理值。

1.4觀察指標

術中常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、有創動脈血壓(ABP)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、呼氣末二氧化碳分壓。記錄麻醉誘導前(T1)、誘導后10 min(T2)、升主動脈阻斷后10 min(T3)、降溫至鼻咽溫30 ℃平穩后10 min(T4)、停止CPB(T5)、術畢(T6)6個時間點的心率(HR)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)和平均動脈壓(MAP),記錄舒芬太尼用量及各血管活性藥物用量。

1.5統計學方法

2結果

2.1一般情況

共納入患者65例，D組33例，S組32例。因患者死亡及手術意外等D組剔除3例，S組剔除2例，兩組各30例納入統計學比較。兩組患者年齡、性別構成比、體重、ASA分級構成比、心功能構成比比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2血流動力學改變

D組與S組相比T3、T4時點SP、DP、MAP的變化差異有統計學意義 (P<0.05)，D組高于S組。見表2。

2.3血管活性藥物用量

右美托咪定組比七氟醚組使用去甲腎上腺素的量少，但差異無統計學意義；右美托咪定組比七氟醚組使用硝酸甘油的量顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　兩組CPB心臟瓣膜置換術患者一般情況比較

表2　兩組CPB心臟瓣膜置換術患者不同時點血流動力學指標±s,n=30)

(1)與同時點S組相比，P<0.05

3討論

風濕性心臟病瓣膜置換術患者，因病程較長，瓣膜損害嚴重，術前一般存在不同程度心功能不全并多伴有房顫、期前收縮、血流動力學改變明顯等情況。麻醉用藥應選擇對心肌抑制輕，不影響心肌氧供，對血流動力學影響較小的藥物。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性、無呼吸抑制等藥理特性，在手術過程中能穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑及阿片類藥物用量[2]。七氟醚目前廣泛用于心臟手術，其對循環影響呈劑量相關性，低于1.5MAC時對心肌收縮力、心肌氧耗、HR、MAP、CI、SI等影響較小[3]，這些特點對于心臟手術是有利的。本研究結果顯示，右美托咪定組整個手術過程中的血壓和心率均維持在滿意范圍，且較七氟醚組更為平穩，說明右美托咪定能有效抑制因強烈手術刺激而導致的血壓及心率的異常波動，從而達到穩定血流動力學的目的。在非體外循環期間兩組患者各血流動力學指標均維持穩定，右美托咪定組血壓稍低于七氟醚組；體外循環并循初期，與七氟醚組相比，右美托咪定組血壓較高，整個手術過程中右美托咪定組去甲腎上腺素和多巴酚丁胺用量少于七氟醚組。提示右美托咪定比七氟醚對循環的影響更小，尤其在體外循環并循初期比單純使用七氟醚更能有效維持血流動力學的穩定。分析原因可能是：右美托咪定抑制交感神經興奮，減少腎上腺能神經釋放兒茶酚胺，使得血壓下降、房室傳導加快、心肌收縮力增強。但本研究發現右美托咪定組的硝酸甘油用量大于七氟醚組，推測使用右美托咪定還是存在一定潛在收縮外周血管的作用，具體原因和機制有待后續大樣本研究和探知。

表3　兩組CPB心臟瓣膜置換術患者血管活性藥物用量±s)

(1)與S組相比，P<0.05

使用右美托咪定優勢明顯，但其同樣存在一系列不良反應，常見低血壓、心動過緩、竇性停搏等，且與劑量和輸注速率相關。快速給予負荷劑量在激活α2腎上腺素能受體的同時也會激活部分α1腎上腺素能受體，使血管收縮，血壓一過性升高并反射性降低心率，而后因α2腎上腺素能受體大量激活使交感活性受到抑制，血壓迅速下降，血流動力學大幅度波動，對心臟手術患者產生不利影響，而緩慢輸注則可避免。右美托咪定臨床使用指導意見建議心血管手術在給予負荷劑量后以0.1～0.3 μ g/(kg·h)的維持劑量輸注。國內外有研究報道以1 μg/(kg·10min)給予負荷劑量后再以0.1～0.5 μg/(kg·h)的維持劑量輸注可安全用于非心臟手術和冠脈搭橋手術[4-5]。但對于右美托咪定用于心臟瓣膜置換術的報道甚少，故本研究以不給于負荷劑量，快速誘導插管后即以0.4～0.5 μg/(kg·h)的速率持續輸注至術畢的方式，觀察右美托咪定的安全性及實用性。結果顯示，以0.4～0.5 μg/(kg·h)的速率持續輸注右美托咪定，能有效維持術中血流動力學穩定，并可降低體外循環并循初期單純七氟醚吸入麻醉引起循環波動的不良反應，兩藥聯合應用具有明顯的優勢且安全可行。該結果與But等[6-8]的研究相符，他們的試驗結果亦認為心血管手術中右美托咪定持續靜脈輸注，具有維持血流動力學穩定的作用。

綜上所述，術中以0.4～0.5 μg/(Kg·h)速率持續輸注右美托咪定，能安全用于體外循環心臟瓣膜置換術，維持患者術中血流動力學穩定，并且在體外循環并循初期對血流動力學的維持優于七氟醚。

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(2016-02-15收稿，2016-05-19修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

*[基金項目]貴州省社會發展攻關項目[黔科合SY字(2012)3111]； 貴陽市科技計劃[筑科合同(2013103)33號]； 貴州省科技合作計劃[黔科合LH字(2015)7141]； 貴州省人民醫院博士基金項目[GZSYBS(2015)05號]

[中圖分類號]R654.27

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0833-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.022

Effects of Dexmedetomidine and Sevoflurane on Intraoperative Hemodynamic of Patients Undergoing Cardiac Valve Replacement

WANG Zhijie1, GANG Shaopeng2, FANG Kaiyun2, MA Yi2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedPeople'sHospitalofGuiyangMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople'sHospital,Guiyang550002,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare clinical effects of dexmedetomidine and sevoflurane on the intraoperative hemodynamics in patients with the cardiact valve replacement. Methods: 65 ASA Ⅱ～Ⅳ patients, aged 18～64 years and undergoing cardiac valve replacement, were randomly divided into two groups: group of dexmedetomidine(group D,n=33) and group of sevoflurane(group S,n=32). After induction and intubation, group D received continuous pump injection of dexmedetomidine to the end of operation. Group S inhaled sevoflurane in whole process of operation, and during cardiopulmonary bypass (CPB) were given continuous inhalation cycle by special sevoflurane vaporizer to maintain the depth of anesthesia. At six time points including T1(before anesthesia induction), T2(10 min after induction), T3(10 min after ascending aorta block), T4(10 min after cooling to 30 ℃ stationary), T5(10 min after downtime) and T6(end of the surgery), heart rate(HR), systolic blood pressure(SP), diastolic pressure(DP) and mean arterial pressure(MAP) were recorded. The dosage of sufentanil, norepinephrine, and nitroglycerin were compared between the two groups. Results: The SP, DP and MAP at T3, T4 in group D were significantly higher than in group S (P<0.05). Nitroglycerin dosage in group D was higher than in group S while there was no statistically significant difference in dosage of sufentanil and norepinephrine between group S and group D(P>0.05). Conclusion: Dexmedetomidine is safe for patients in vitro circulation cardiac valve replacement, and in the early period of cardiopulmonary bypass dexmedetomidine is better than sevoflurane for maintainance of hemodynamics.

[Key words]dexmedetomidine; sevoflurane; hemodynamics; extracorporeal circulation； cardiac surgical procedures

**通信作者 E-mail:fangkaiyun@sina.cn

網絡出版時間：2016-07-17網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.014.html