乳腺癌游離皮瓣乳房重建術后的麻醉管理

樓菲菲，許平波，黃乃思，胡　震，沈鎮宙，邵志敏，俞培榮，繆長虹，吳　炅.復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海　000；.復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海　000；.美國德克薩斯大學M. D. Anderson癌癥中心整形外科，休斯敦　7700

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乳腺癌游離皮瓣乳房重建術后的麻醉管理

樓菲菲1，許平波1，黃乃思2，胡震2，沈鎮宙2，邵志敏2，俞培榮3，繆長虹1，吳炅2
1.復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032；3.美國德克薩斯大學M. D. Anderson癌癥中心整形外科，休斯敦77030

［摘要］背景與目的：圍術期的麻醉管理對游離皮瓣乳房重建術成功與否至關重要。該研究擬探討游離腹壁下深血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）乳房重建術中的補液、血流動力學以及體溫管理。方法：收集自2011年6月—2015年12月共126例接受DIEP乳房重建術的患者資料。回顧性分析患者術后并發癥、術中補液速度、以下時點的平均動脈血壓（mean arterial blood pressure，MAP）和中心體溫：麻醉誘導前（T0）、皮瓣切取完畢移植前（T1）、皮瓣血管吻合完畢后15min（T2），手術結束（T3）。結果：9例患者發生皮瓣危象，其中7例解救成功，2例失敗。術中平均補液速度為（5.44±1.66）（mL·kg-1）/h。T0、T1、T2和T3的MAP分別為（87.45±8.90）、（74.19±8.63）、（74.60±8.71）和（79.62±7.88）mmHg。T0、T1、T2和T3的中心體溫分別為（36.69±0.14）、（36.36±0.18）、（36.27±0.14）和（36.21±0.15）℃。結論：研究者應該針對游離皮瓣乳房重建術中的補液、血流動力學以及體溫管理建立規范化標準，以優化皮瓣轉歸。

［關鍵詞］乳房重建；游離皮瓣；術中補液管理；平均動脈壓；中心體溫

乳房重建術目前已經成為乳腺癌綜合治療領域中極其重要的組成部分，對于改善患者的心理以及生活質量起到了積極的作用。腹壁下深血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）乳房重建術是當今普遍采用的一種游離皮瓣乳房重建術［1］。研究顯示，游離皮瓣乳房重建術的皮瓣血栓發生率以及皮瓣失敗發生率分別為1%～5%以及0.5%～2%。如此之高的手術成功率主要得益于顯微整形外科技術的發展完善以及圍術期細致的麻醉管理［2］。

雖然DIEP乳房重建術成功率相當高，但是一旦發生皮瓣血栓或者皮瓣失敗，則后果較為嚴重［3］。因此，為醫護人員制訂一系列標準操作規范，有助于避免圍術期的管理不規范。然而，與大量針對游離皮瓣乳房重建術的外科技術方面的研究相比，目前針對該術式的補液、血流動力學以及體溫管理的研究數量極少［4-6］。DIEP乳房重建術的操作復雜精細、手術范圍廣、耗時長，因此對于以上各方面的管理要求均高于常規手術。此外，補液、血流動力學以及體溫管理的優劣與皮瓣轉歸息息相關。因此，本研究擬對在復旦大學附屬腫瘤醫院接受DIEP乳房重建術的126例患者的術中補液、血流動力學以及體溫管理的情況進行回顧性分析，并將研究結果與其他團隊的研究結果相比較，以探尋DIEP乳房重建術更為合理完善的圍術期管理方法。

1　資料和方法

1.1一般資料

自2011年6月—2015年12月，126例乳腺癌患者在復旦大學附屬腫瘤醫院接受了DIEP乳房重建術。本研究對患者的皮瓣并發癥、全身并發癥、術中的補液、血流動力學以及體溫管理進行了回顧性分析。

1.2方法

通過電子病史收集患者的一般資料。包括：年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、并發癥以及吸煙史。患者術后并發癥分為皮瓣并發癥以及全身并發癥。皮瓣并發癥包括皮瓣危象、皮瓣血栓、皮瓣壞死，以及重返手術室探查。全身并發癥意為手術區域以外的器官系統發生的不良事件。記錄術中補液速度、術中晶體液以及膠體液輸注速度［按照（mL·kg-1）/h計算］。記錄以下4個時點的平均動脈血壓（mean arterial blood pressure，MAP）以及中心體溫：麻醉誘導前（T0）、皮瓣切取完畢移植前（T1）、皮瓣血管吻合完畢后15min（T2）和手術結束（T3）。術中升壓藥的使用按照以下時段劃分：麻醉誘導至手術開始前、手術開始至皮瓣血管吻合前、皮瓣血管吻合期間和皮瓣血管吻合完畢至手術結束。

1.3統計學處理

2　結　果

2.1患者的一般資料

126例患者的平均年齡為（40.76±6.64）歲，平均BMI為（22.35±2.52）kg/m2，平均手術時間為（479.05±74.04）min。89例（70.6%）患者ASA分級為Ⅰ級，37例（29.4%）患者ASA分級為Ⅱ級。所有患者均無糖尿病史，無吸煙史，無肝腎疾病，無酗酒史。97例（77.0%）患者接受即刻乳房重建，29例（23.0%）患者接受延期乳房重建。11例（8.7%）患者曾接受術前輔助放療。

2.2皮瓣并發癥和全身并發癥

術后9例（7.1%）患者因皮瓣危象重返手術室，探查后發現0例（0%）為皮瓣動脈血栓，4例（3.2%）為皮瓣靜脈血栓，5例（4.0%）為機械性壓迫。126例患者中，4例（3.2%）患者發生皮瓣血栓，2例（1.6%）患者發生全皮瓣壞死。術后除1例（0.8%）患者發生肺栓塞，無其他患者發生全身并發癥。

2.3補液管理

患者術中補液速度為（5.44±1.66）（mL·kg-1）/h。126例（100%）患者術中接受了晶體液輸注，輸注速度為（3.34±1.31）（mL·kg-1）/h。123例（97.6%）患者術中接受了膠體液輸注，輸注速度為（2.10±0.72）（mL·kg-1）/h。

2.4血流動力學管理

表1顯示了不同時點的MAP。患者T1、T2以及T3的MAP均較T0的MAP降低（P＜0.001）。

表2顯示了升壓藥的使用情況。

表1　術中血流動力學Tab.1　Intraoperative hemodynamics

表2　升壓藥使用情況Tab.2　Vasopressor administration

14例（11.1%）患者術中接受了升壓藥治療。使用的升壓藥均為麻黃素和（或）去氧腎上腺素。用藥方法均為單次靜脈推注，無持續靜脈推注。使用升壓藥的14例患者中，1例（7.1%）發生了皮瓣危象，無皮瓣壞死。

2.5體溫管理

42例患者術中接受了中心體溫監測。表3顯示了不同時點的中心體溫。患者T1、T2以及T3的中心體溫均較T0的中心體溫降低（P＜0.001）。

表3　術中中心體溫Tab.3　Intraoperative core temperature

3　討　論

本研究結果顯示，DIEP乳房重建術的皮瓣危象發生率（7.1%）以及皮瓣失敗發生率（1.6%）均非常低。且這兩項結果均符合業內報道的游離皮瓣乳房重建術的皮瓣危象以及皮瓣失敗發生率的標準。

術中補液管理是否得當對于游離皮瓣重建術具有重要的意義［3］。理想的補液管理應具備維持合理血容量、防止皮瓣水腫、確保心功能正常以及優化皮瓣血流灌注等特點［4，7］。一項對354例游離皮瓣乳房重建術的回顧性研究顯示，過量輸注晶體液與術后并發癥密切相關［7］。一項對104例游離皮瓣乳房重建術的研究表明，液體過量將增加發生皮瓣血栓的風險［8］。另一項對682例自體乳房重建術的研究顯示，術中補液量不足將增加術后皮瓣血栓的發生率［9］。目前，在游離皮瓣重建術的圍術期補液管理策略上，循證醫學推薦在手術當日的24h內，晶體液的輸注速度應控制在3.5～6.0（mL·kg-1）/h［3，7］。此外，根據游離皮瓣頭頸重建術的循證醫學研究結果，手術當日應避免晶體液的輸注速度大于130（mL·kg-1）/h以及應避免術中晶體液用量大于7L［3，10］。以上循證醫學的研究結果對于指導游離皮瓣重建術的圍術期補液管理具有重要的意義。然而，根據這些循證醫學的研究結果所制訂的目標補液速度仍過于寬泛，并且就游離皮瓣乳房重建術這一具體術式而言，循證醫學的研究結果并未明確在手術期間的這段最為重要的時期應該如何調控患者的補液速度。此外，與大面積的游離皮瓣頭頸重建術相比，游離皮瓣乳房重建術中的失血量及不顯性失水量均有較大差異［7］。因此，對于接受游離皮瓣乳房重建術的患者而言，研究者應該制訂更為精確優化的補液管理方案。

目前，雖然補液速度不當會增加皮瓣危象以及機體其他并發癥的發生率，但其確切的機制仍未明確。目前較為合理的解釋是，補液過慢會導致游離皮瓣灌注不足。而補液過快會引發機體液體潴留，導致皮瓣水腫以及充血性心功能不全［7］。

低血壓有導致皮瓣灌注不足的潛在風險，因此在游離皮瓣重建術中，患者的血壓應該維持在合理水平。曾經有研究者認為，動脈收縮壓應該控制在100mmHg以上［11］。近期，Vyas等［12］研究者開展了一項調查。調查結果顯示，游離皮瓣重建術中動脈收縮壓不應低于（86.9±16.2）mmHg，并且MAP應該調控在（64.5±14.8）mmHg以上。一項對104例游離皮瓣乳房重建術的研究顯示，在血管吻合期間，患者的MAP為（72.1±1.4）mmHg［8］。本研究結果顯示，126例接受DIEP乳房重建術的患者，其術中MAP均維持在合理范圍，符合文獻報道的術中血流動力學可調控范圍［12］。

在游離皮瓣重建術中合理使用血管活性藥物可以避免MAP過低，我們在術中使用的升壓藥均為麻黃素和（或）去氧腎上腺素。據報道，這兩種升壓藥均為游離皮瓣重建術中常用的血管活性藥物［13-14］。復旦大學附屬腫瘤醫院的用藥方法均為單次間隔給藥，無持續輸注，理論上可避免產生持續的縮血管效應，同時也可避免發生潛在的游離皮瓣危象的風險。

本研究將術中升壓藥的使用時間劃分為4個時段：麻醉誘導至手術開始前、手術開始至血管吻合前、血管吻合期間及血管吻合結束至手術完畢。本研究結果顯示，大多數升壓藥均使用于前兩個時段，該結果與其他游離皮瓣乳房重建術的研究結果相吻合［8］。升壓藥的使用時間集中在這兩個時段，究其原因：其一，可能是麻醉誘導所導致的血管舒張，進而產生血壓下降；其二，可能是大量的術前缺失液體以及不顯性失水在分離穿支血管以及切取皮瓣的過程中尚未補充完全，也可導致血壓下降。此外，本研究使用升壓藥的14例患者中，僅1例（7.1%）發生了皮瓣危象，無皮瓣壞死。皮瓣危象發生率符合標準。因此，我們認為，在DIEP乳房重建術中合理使用升壓藥是安全可行的。

在游離皮瓣重建術中，由于手術時間長，手術范圍廣，因此患者易出現低體溫現象［3］。術中低體溫將導致紅細胞緡錢狀排列以及血小板聚集，增加血液黏性，還可導致周圍血管收縮，繼發皮瓣血流減少［15］。

一項對136例頭頸重建術的研究結果顯示，術中出現中心體溫低于35℃與圍術期并發癥密切相關［16］。另一項對156例游離皮瓣重建術的回顧性研究發現，術中出現中心體溫最低值低于34.5℃與術后術區感染密切相關［17］。然而，也有研究者提出了相反的觀點。一項對212例游離皮瓣重建術的回顧性研究顯示，術中保持適度低體溫可以降低皮瓣栓塞的發生率［18］。雖然低體溫對于游離皮瓣的轉歸所造成的影響目前并無統一結論［3，15］，但是目前仍提倡在術中嚴密監測體溫，并且完善各項保溫措施。

本研究患者的體溫均維持在此前文獻所推薦的體溫調控范圍內，即中心體溫高于35℃［3］。本研究患者在術中鮮有低體溫發生，應該得益于全方位的保溫措施。本研究在患者常規進入手術室后即開始實施加溫床墊與靜脈輸注加溫液體相結合的保溫措施。手術室常用的加溫方法包括充氣加溫毯、加溫床墊及靜脈輸注加溫液體等［15］。由于以上各種加溫措施單獨使用均有其局限性，因此，目前推薦聯合使用不同的加溫措施，以避免在術中發生低體溫現象，進而影響皮瓣轉歸［3］。

DIEP乳房重建術具有獨特的優勢，在乳腺癌綜合治療領域發揮著重要的作用。為了提高該手術的成功率，除了需要外科醫師嫻熟的顯微外科技術外，還需要在圍術期對患者的補液、血流動力學以及體溫進行細致完善的管理。相信日趨發展完善的外科技術與日益成熟的圍術期管理相結合，將使DIEP乳房重建術更好地應用于乳腺癌患者，改善其心理狀態以及提高生活質量。

致謝

感謝徐舸先生的科研基金資助。感謝Girish Joshi醫生對本課題的指導和幫助。

［參考文獻］

［1］CHEN C， NGUYEN M D， BAR-MEIR E， et al. Effects of vasopressor administration on the outcomes of microsurgical breast reconstruction ［J］. Ann Plast Surg， 2010， 65（1）： 28-31.

［2］MONROE M M， MCCLELLAND J， SWIDE C， et al. Vasopressor use in free tissue transfer surgery ［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 2010， 142（2）： 169-173.

［3］MOTAKEF S， MOUNTZIARIS P M， ISMAIL I K， et al. Emerging paradigms in perioperative management for microsurgical free tissue transfer： review of the literature and evidence-based guidelines ［J］. Plast Reconstr Surg， 2015，135（1）： 290-299.

［4］GOONERATNE H， LALABEKYAN B， CLARKE S， et al. Perioperative anaesthetic practice for head and neck free tissue transfer--a UK national survey ［J］. Acta Anaesthesiol Scand， 2013， 57（10）： 1293-1300.

［5］BRINKMAN J N， DERKS L H， KLIMEK M， et al. Perioperative fluid management and use of vasoactive and antithrombotic agents in free flap surgery： a literature review and clinical recommendations ［J］. J Reconstr Microsurg，2013， 29（6）： 357-366.

［6］PATTANI K M， BYRNE P， BOAHENE K， et al. What makes a good flap go bad？ A critical analysis of the literature of intraoperative factors related to free flap failure ［J］. Laryngoscope， 2010， 120（4）： 717-723.

［7］ZHONG T， NEINSTEIN R， MASSEY C， et al. Intravenous fluid infusion rate in microsurgical breast reconstruction：important lessons learned from 354 free flaps ［J］. Plast Reconstr Surg， 2011， 128（6）： 1153-1160.

［8］BOOI D I. Perioperative fluid overload increases anastomosis thrombosis in the free TRAM flap used for breast reconstruction ［J］. Eur J Plast Surg， 2011， 34（2）： 81-86.

［9］NELSON J A， FISCHER J P， GROVER R， et al. Intraoperative perfusion management impacts postoperative outcomes： an analysis of 682 autologous breast reconstruction patients ［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2015， 68（2）： 175-183.

［10］CLARK J R， MCCLUSKEY S A， HALL F， et al. Predictors of morbidity following free flap reconstruction for cancer of the head and neck ［J］. Head Neck， 2007， 29（12）： 1090-1101.

［11］QUINLAN J， LODI O. Anaesthesia for reconstructive surgery ［J］. Anaesth Intensive Care Med， 2009， 10（1）： 26-31.

［12］VYAS K， WONG L. Intraoperative management of free flaps：current practice ［J］. Ann Plast Surg， 2014， 72（Suppl 6）：220-223.

［13］HARRIS L， GOLDSTEIN D， HOFER S， et al. Impact of vasopressors on outcomes in head and neck free tissue transfer ［J］. Microsurgery， 2012， 32（1）： 15-19.

［14］MONROE M M， CANNADY S B， GHANEM T A， et al. Safety of vasopressor use in head and neck microvascular reconstruction： a prospective observational study ［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 2011， 144（6）： 877-882.

［15］MOTAKEF S， MOUNTZIARIS P M， ISMAIL I K， et al. Perioperative management for microsurgical free tissue transfer： survey of current practices with a comparison to the literature ［J］. J Reconstr Microsurg， 2015， 31（5）： 355-363.

［16］SUMER B D， MYERS L L， LEACH J， et al. Correlation between intraoperative hypothermia and perioperative morbidity in patients with head and neck cancer ［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2009， 135（7）： 682-686.

［17］HILL J B， SEXTON K W， BARTLETT E L， et al. The clinical role of intraoperative core temperature in free tissue transfer ［J］. Ann Plast Surg， 2015， 75（6）： 620-624.

［18］LIU Y J， HIRSCH B P， SHAH A A， et al. Mild intraoperative hypothermia reduces free tissue transfer thrombosis ［J］. J Reconstr Microsurg， 2011， 27（2）： 121-126.

DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.05.005

中圖分類號：R737.9

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）05-0383-05

收稿日期：（2015-01-05修回日期：2015-04-19）

通信作者：吳炅 E-mail：wujiong1122@vip.sina.com

Intraoperative anesthetic management in breast cancer patients undergoing free flap breast reconstruction

LOU Feifei1， XU Pingbo1， HUANG Naisi2， HU Zhen2， SHEN Zhenzhou2， SHAO Zhimin2，YU Peirong3， MIAO Changhong1， WU Jiong2
（1. Department of Anesthesiology， Fudan University Shanghai Cancer Center， Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Breast Surgery， Fudan University Shanghai Cancer Center， Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Department of Plastic Surgery， the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center， Houston 77030， Texas， United States）
Correspondence to： WU Jiong E-mail： wujiong1122@vip.sina.com

［Abstract］Background and purpose： Perioperative anesthetic management is thought to be critical to the success of free flap breast reconstruction. The purpose of this study was to discuss intraoperative fluid，hemodynamic and temperature management in patients undergoing deep inferior epigastric perforator （DIEP） flap breast reconstruction. Methods： From Jun. 2011 to Dec. 2015， 126 patients underwent DIEP flap breast reconstruction. Postoperative complications were reviewed. Intraoperative fluid infusion rate was analyzed. Mean arterial blood pressure （MAP） and core temperature were measured before induction （T0）， after flap elevation but before flap transfer （T1）， 15 min after flap revascularization （T2）， and at the end of surgery （T3）. Results： Nine patients developed flap compromised： 7 were salvaged and 2 failed. The mean intraoperative fluid infusion rate was （5.44±1.66） （mL·kg-1）/h. MAP at T0， T1， T2and T3were （87.45±8.90）， （74.19±8.63）， （74.60±8.71） and （79.62±7.88） mmHg， respectively. Coretemperature at T0， T1， T2and T3were （36.69±0.14）， （36.36±0.18）， （36.27±0.14） and （36.21±0.15） ℃， respectively. Conclusion： Standard practice focusing on intraoperative fluid management， hemodynamic adjustment and temperature control in microsurgical reconstruction of the breast should be established to further improve free flap outcome.

［Key words］Breast reconstruction； Free flap； Intraoperative fluid management； Mean arterial blood pressure；Core temperature