保留乳頭乳暈復合體乳房切除術的手術切口設計

王　瑋，朱　麗上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院乳腺疾病診治中心，上海　200025

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保留乳頭乳暈復合體乳房切除術的手術切口設計

王瑋，朱麗
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院乳腺疾病診治中心，上海200025

朱麗，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青年委員，上海市抗癌協會乳腺癌專業委員會委員。1993年畢業于上海第二醫科大學（現上海交通大學醫學院）臨床醫學系，在瑞金醫院普外科工作至今，曾榮獲瑞金醫院優秀青年教師榮譽稱號，并入選上海交通大學醫學院“百人計劃”。2002年獲香港大學醫學院鄭裕彤博士獎學金作為研究助理赴香港大學醫學院外科學系進修，2004年獲香港大學醫學院外科學系碩士學位，2005年赴香港大學瑪麗醫院乳腺外科擔任專科醫生。2007年赴法國巴黎第七大學圣路易醫院進修。2009年獲上海交通大學醫學院醫學博士學位。主要研究方向為乳腺癌的臨床及轉化型研究。近年來，作為主要研究者獲得多項國家自然科學基金和上海市自然科學基金資助，研究結果在國際較高水平雜志及國際性學術會議上報告，以第一作者和通信作者發表SCI論著十余篇。

［摘要］隨著外科技術的不斷發展，保留乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）的乳房切除術（nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）在乳腺癌患者中得到了越來越多的應用。在保證腫瘤患者安全性的基礎上，術后的美觀也是臨床醫生和患者十分關注的問題。切口的選擇不但會對手術的可操作性產生影響，還與術后的效果密切相關。目前，關于NSM術中手術切口選擇并無共識。就NSM術中手術切口選擇的問題，回顧性分析相關臨床研究，旨在為臨床工作提供借鑒及參考。

［關鍵詞］乳腺癌；保留乳頭乳暈復合體乳房切除術；手術；并發癥

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。我國每年因乳腺癌死亡的人數高達5萬人以上，且這一數字不斷增長［1］。手術切除仍然是早期乳腺癌的主要治療手段，根據腫塊的大小、位置及患者的意愿等，主要的手術方式包括全乳切除術和部分乳房切除術。近年來，盡管保乳手術的適應證在不斷擴大［2］，仍有相當比例的患者必須接受全乳切除術，尤其是對于多中心病灶、腫塊較大以及保乳術后復發的患者。保留乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）的乳房切除術（nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）是在行乳房切除術時保留了乳頭乳暈區的皮膚手術方式，保留NAC可以降低患者心理上的殘缺感［3］，從而達到更好的美學效果，提高手術的滿意程度，改善患者的生活質量［4］。

切口選擇是影響NSM手術效果的重要因素。切口的位置會影響切除全部乳房腺體組織的難易程度，而血供的情況是否良好與術后并發癥的發生密切相關。術前的穿刺點、腫瘤的位置以及重建方式等也都會影響手術切口的選擇。合適的手術切口選擇應滿足以下條件［5］：①有利于全乳切除術及乳房重建術的開展；②盡可能保留乳頭乳暈區的血供；③盡量減少術后瘢痕對美觀的影響。

文獻報道的NSM手術切口種類繁多。但相關臨床研究主要為回顧性臨床研究，且切口選擇并非主要研究對象。因此，關于NSM手術切口的選擇的循證醫學證據十分匱乏，目前也并無相關共識或指南。本文就NSM術中手術切口選擇問題進行文獻回顧，旨在為臨床工作提供參考。

1　NSM常見手術切口方式和分類

根據患者情況不同及臨床醫生的操作習慣，NSM手術的切口位置各不相同。即使同一臨床研究中也會有多種不同NSM手術切口方式。臨床中常見的切口位置有乳房側面、環乳暈區及乳房下皺襞［6］。沿既往乳房手術（如縮乳術、乳房上提術等）切口也可達到較理想的手術效果［7］。Stolier等［8］學者在行82例NSM術后未發生乳頭壞死，因此認為6點鐘方向放射狀切口是一個安全有效的選擇。Munhoz等［9］創新性地提出雙環法切口，即環形切除乳頭乳暈區表皮及稍大于乳頭乳暈區的皮下真皮墊，在此圓形切口內行全乳切除術及乳房重建術后將乳頭乳暈區縫合至原位。還有學者對乳暈區環乳頭切口進行嘗試［7］，但該切口方式術后的乳頭壞死率高達82%，因此不應作為臨床常規使用。

圖1　5類法切口分類Fig.1　The incision classification of 5 types

除了切口的位置選擇差異，切口的長短、走行等也有很多變化，因此切口的種類十分繁多。為了研究需要，學者們通常會對NSM手術切口進行大致分類。Endara等［5］學者對41項臨床研究進行匯總分析，共包含了15種不同的切口方式，他們將其分為5類：放射狀切口、乳暈旁/環乳暈切口、乳房下皺襞切口、乳房成形術切口和經乳暈切口。Chung等［10］的回顧性研究報道，將NSM手術切口分為4類：經乳暈環乳頭切口、經乳暈經乳頭切口、乳房下切口和環乳暈切口。圖1和圖2分別展示了這兩種不同的切口選擇方式。這些分類方法主要為了便于統計和描述，而并無嚴格的解剖學依據。且同一切口根據分類方法不同可能屬于不同切口類型。因此我們在評價一類切口是否可行和得當時，應首先明確其分類方法以及比較的對象。

圖2　4類法切口分類Fig.2　The incision classification of 4 types

2　切口選擇對手術操作的影響

能否全部切除所有腺體組織是切口選擇時首先需要考慮的因素。通常認為，乳房側方切口及放射狀切口均能很好地暴露4個象限的乳腺組織及腋窩區域［11］，而美觀效果較好的乳暈旁切口的手術視野相對較差［12-13］。

對于乳房下皺襞切口的實用性，不同學者間的意見差異很大。Larson等［14］學者認為，在NSM手術中，乳房下皺襞切口與側切口相似，能很好地切除全部乳腺組織。Kiluk等［15］認為，即使是擬行前哨淋巴結活檢術，單純的下皺襞切口也已足夠，而不需另取腋窩切口。而Munhoz等［16］學者不提倡乳房下皺襞切口的使用，他們認為下皺襞切口對于乳房上部的視野有限，容易造成切除不充分；且一旦放置假體后，很難保證切口仍位于重建乳房的下皺襞。Murthy等［17］認為，下皺襞切口可能更適合在乳房較小的患者中開展。

Maxwell等［18］認為，除了乳房大小，術前乳房是否下垂及乳房下垂的程度也是切口選擇的重要參考因素。根據Regnault［19］分級系統，術前無乳房下垂、假性乳房下垂及Ⅰ度乳房下垂的患者可以考慮乳房下皺襞切口，而對于Ⅱ～Ⅲ度乳房下垂的患者，應避免乳房下皺襞切口，而盡量選擇乳房側切口或乳房成形術切口；尤其是對于乳房較大的患者，乳房成形術切口可能更加適合。這樣建議主要是考慮到對于乳房下垂的患者，可能需要調整皮瓣的大小以達到重建術后的美觀、對稱。

3　切口選擇與術后并發癥

NSM術后最常見也是最嚴重的并發癥是乳頭壞死。文獻報道，NSM術后乳頭壞死率為0%～19%［5， 8， 16， 20-21］。有些患者僅發生乳頭乳暈區表皮的壞死或壞死面積小于整個乳頭的1/3，稱為部分乳頭壞死［18］；有些患者會發生整個乳頭的壞死、脫落。多項研究結果均提示切口的選擇與乳頭壞死的發生率明顯相關［22-23］。

多數臨床研究認為，采用乳暈旁切口的乳頭壞死率較高。Endara等［5］學者的大型匯總分析數據顯示，乳暈旁切口或半環乳暈切口的乳頭壞死率約為17.91%，經乳暈環切口的乳頭壞死率則高達81.82%，而放射狀切口或乳房成形術切口的乳頭壞死率僅為8.83%和9.09%。Regolo等［24］報道的乳暈旁切口的乳頭壞死率甚至高達60%。這可能與乳暈旁切口對乳頭乳暈區的血供影響有關［25］。Garwood等［27］學者發現乳暈旁切口長度超過乳暈周長的30%是發生乳頭壞死的獨立預測因素。但在各臨床研究中，采用乳房成形術切口的患者術后發生乳頭壞死的比例并不高［5，16］，而這一切口需將乳頭乳暈區行環形切除后縫合。Munhoz等［16］學者認為，這是由于這一切口設計在術中對乳頭乳暈區的牽拉和壓迫較少。

乳頭乳暈區的感覺異常和疼痛也是NSM術后的并發癥之一。在Araco等［27］的回顧性研究中發現，切口選擇是唯一與術后乳頭乳暈區感覺異常發生相關的因素。與乳房下皺襞切口相比，乳暈旁切口在術后6個月發生乳頭乳暈區感覺異常的風險提高了2.7倍，乳暈區疼痛的風險提高了3.5倍。盡管目前相關的研究和數據較少，但在臨床操作中及與患者的溝通中我們仍應注意該問題。

4　有乳房手術史患者的切口選擇

對于有乳房手術史的患者，在考慮行NSM手術時應怎樣選擇切口，近期發表的兩項研究分別對這兩組人群進行了研究。Dent等［28］研究發現，與既往未接受過乳房手術的患者相比，隆乳術、縮乳術及乳房上提術后的患者在接受下皺襞切口的NSM術后，皮瓣水腫和皮下血腫的發生率更高。因此，在既往接受過乳房整形手術的患者中，應謹慎使用下皺襞切口行NSM手術。但該研究并未對其他切口方式及術后并發癥的情況進行報道。而對于既往接受過保乳手術的患者，選擇下皺襞切口行NSM手術并不會引起乳頭乳暈區水腫的發生率增高［29］。下皺襞切口仍是這部分患者的可考慮選擇之一。

隨著乳腺癌術后的美觀和患者生活質量的提高得到越來越多的重視，NSM手術將得到更廣泛的開展。手術切口的選擇對NSM手術的實施及術后效果有非常重要的影響。根據患者的情況合理選擇手術切口方式也符合個體化治療的趨勢。關于NSM切口選擇的證據和經驗還有很多不足和爭議之處，更合理的實驗設計及前瞻性的研究是必需的。

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DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.05.002

中圖分類號：R739.63

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）05-0367-05

收稿日期：（2016-01-15）

通信作者：朱麗E-mail：zhuli8@hotmail.com

Incision choice of nipple-areola complex-sparing mastectomy

WANG Wei， ZHU Li
（Comprehensive Breast Health Center， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025）Correspondence to： ZHU Li E-mail： zhuli8@hotmail.com

［Abstract］With the development of surgical techniques， the use of nipple-areola complex （NAC）-sparing mastectomy （NSM） has been increasing. Except for oncologic safety， the aesthetic outcome of surgery is greatly concerned by clinicians and patients. So far， there has been no consensus on the incision of NSM. This article reviewed the literature so as to provide some evidence for the selection of NSM incision.

［Key words］Breast cancer； Nipple-areola complex-sparing mastectomy； Surgery； Complication