右旋心的F導聯心電圖特征讀析

陳紅彩 劉家壽

右旋心的F導聯心電圖特征讀析

陳紅彩 劉家壽

目的探討右旋心的F導聯心電圖特征。方法采用矯正右位心導聯方法，既包括完全性矯正右位心導聯與不完全性矯正右位心導聯。結果胸前導聯QRS振幅規律變化，QRS波V3R與V4R呈RS型，V5R與V6R呈小綜合波，ST-T明顯的改變，V3R至V6R明顯下降，T波雙相，肢體導聯QRS振幅及形態均無明顯變化。結論不完全矯正右心導聯適用于右旋心，完全矯正右心導聯適用于鏡像右位心，均具有獨特心電圖特征。

右旋心；F導聯；心電圖；右位心

右旋心是臨床非常罕見的病例亦報道甚少，尤其是在2009年專家共識建議選擇Cabrerada導聯排列順序以來(以下簡稱F導聯)[1]，至今也未見F導聯心電圖診斷右旋心的病例報告，同時醫技人員也面臨對右旋心在F導聯心電圖診斷的特征認知問題，作者在健康體檢中檢出右旋心3例，本文旨對單純右旋心的F導聯心電圖進行讀析與鏡像右位心的鑒別及其矯正右位心導聯應用進行初討，能更進一步提高醫技人員對心電圖F導聯右位心的理念認識與正確解讀。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012-06—2014-06健康體檢右旋心3例，其中女2例，男1例，年齡41～57歲。放射胸片及心臟彩超顯示：心臟大部份位于右側胸腔，心影右旋，心尖指向右前方較圓鈍；在劍突下及胸骨旁諸多方位掃查所見，肝臟位于右側，腹主動脈、下腔靜脈大血管位置連接均正常；心臟各房室大小正常，右房右室在右側，左房左室仍在左側，室間隔連續性及左心室厚度與運動正常范圍，其各瓣膜活動自如及心臟結構無明顯異常。日本光電工業株式會社，數碼心電圖機ECG-7000系列，北京生產，ECG-9620PI。心電圖檢查常規操作導聯連接方式，程序采用F導聯(Frontal plane lead)，實時自動心律2道(平均＋心律，即記錄每個導聯一個心電波＋固定Ⅱ導聯10 s心電波)描記心電圖，3例均加做附加導聯即矯正右位心導聯便于讀析。

1.2 矯正右位心導聯方法矯正右位心導聯包括完全性矯正右位心導聯及不完全性矯正右位心導聯兩種，前者是左右手反接6個肢體導聯和右位心導聯將V1～V6電極依次置放在V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R位置，即為完全性矯正右心圖或矯正右位心導聯，完全性矯正右心圖為適應正常位置(鏡像右位心)的常規心電圖讀析標準；后者只加做是右位心導聯即V2、V1、V3R～V6R導聯，左右手不反接就可以記錄類似常規心電圖，即為不完全矯正右心圖，便于右旋心讀析不易誤判[2]。

1.3 F導聯心電圖右位心特征F導聯心電圖即是按心臟額面左上到右下的解剖關系，將心電圖標、肢導聯aVR導聯反轉后，重新排序為aVL(F1)、Ⅰ(F2)、-aVR(F3)、Ⅱ(F4)、aVF(F5)、Ⅲ(F6)導聯(自－30°～＋120°)的方法，稱為“F導聯”(frontal plane)[3]。在鏡像右位心中Ⅰ導聯各波形態均倒置，即P、QRS及T波均倒置，F2與(Ⅱ)F6(Ⅲ)導聯，F3(aVR)與F1(aVL)導聯波形互換，V3R、V5R導聯波形類似正常時的V3、V5導聯，代表左室波形，V2和V1導聯代表右室波形。右位心伴內臟正位時，P電軸仍在0～90°范圍，其中右旋心Q波仍出現在Ⅰ、V5，左心前導聯出現進行性QRS幅度降低。

2 結果

本組在健康體檢中F導聯心電圖右旋心3例，竇性心律3例，室性早搏1例，左前分支阻滯1例，ST-T改變3例；胸前導聯QRS振幅規律變化，QRS波V3R與V4R呈RS型，V5R與V6R呈小綜合波，ST-T明顯的改變，V3R至V6R明顯下降，T波雙相，肢體導聯QRS振幅及形態均無明顯變化；不完全矯正右心導聯適用于右旋心，完全矯正右心導聯適用于鏡像右位心，具有獨特右旋心F導聯心電圖特征。

3 討論

3.1 右旋心亦稱“假性右位心”即指心臟大部分位于右胸腔內，心尖指向右前方，但各心腔間的左右關系基本維持正常，未形成鏡像倒轉。主要是由于心臟在發育過程中下降和向左旋轉不良，甚至向右轉所致[3]。致使本組右旋心表現獨特心電圖特征：①心臟位置右置，主要是心室的右旋因左右心房的位置基本保持正常，所以竇房結的位置同樣沒有變化，心房除極向量還是自右上向左下，故竇性心律時P F2(Ⅰ)直立，P F3(-avR)倒置(鏡像)。②因心臟沿長軸在橫面上發生向右旋轉旋至右胸，右胸導聯QRS波幅增高，多呈RS型，左胸導聯QRS波幅振幅減小多呈為rS型。③胸導聯V1～V6的R波呈高逐減到低，改變了原有規律。這是由于右旋心心尖轉右下，使整個心臟偏于胸腔右側，在心臟內除極時間向量占優勢，所致右胸前R波增高，而在左胸前R波較低。④由于右旋心的左心室構成，右位心的F2(Ⅰ)的P-QRS-T波群均倒置，完全性右心矯正圖就轉變為直立；右旋心與其明顯不同，F2(Ⅰ)P波是直立的，右旋心胸導聯改變與右位心心電圖特征相似，但右胸導聯QRS波幅明顯高于右位心，V3R～V6R導聯QRS波群呈RS型明顯不同，且V3R、V4R及F1(avL)導聯T波多數倒置，與右位心差別較大。

3.2 矯正右位心導聯心電圖特征(圖1)

3.2.1 常規心電圖F導聯描記特征①P波、F2(Ⅰ)均直立，為竇性節律。②肢體導聯R波振幅規律無改變，從F1(avL)～F6(Ⅲ)R波振幅呈逐次遞增高再遞減。③QRS波群F1(avL)呈Qrsr`型小綜合波、F2(Ⅰ)呈qR型。④胸前導聯R波振幅逐次遞增高再遞減規律改變為R波遞減。QRS波V1、V2呈Rs型；V3～V6呈qR型。⑤QRS時限108 ms，QTc間期404 ms。⑥ST段無明顯偏移，僅有V2T波低平，TV2＜V3。

3.2.2 不完全性矯正右心導聯描記特征①肢體導聯QRS振幅及形態均無變化。②胸前導聯QRS振幅規律變化，R波逐個遞減呈小綜合波。③QRS波V3R與V4R呈RS型，V5R與V6R呈小綜合波。④ST-T明顯的改變，V3R～V6R明顯下降，T波雙相。3.2.3完全性矯正右心導聯描記特征①肢體導聯QRS振幅無規律。②QRS波形態是F1(avL)互換F3(-avR)；F4(Ⅱ)與F5(avF)互換，F6(Ⅲ)與F4(Ⅱ)，F2(Ⅰ)上下翻轉等特征。③胸前導聯與不完全性矯正右心導聯描記相同。完全性右心矯正圖為適應正常位置(鏡像右位心)的心電圖讀析標準，可把右位心的心電圖F1(avL)看著F3(-avR)，將F3(-avR)導聯看著F1(avL)，F4(Ⅱ)看著F5(avF)，F6(Ⅲ)看著F4(Ⅱ)，把F2(Ⅰ)上下翻轉，加做V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R代替了V1～V6，就可按照左位心標準讀析。3.3右旋心F導聯心電圖診斷特征①竇性心律P波在各標準導聯中均直立。②QRS波群與T波在F2(Ⅰ)導聯均倒置，在F4(Ⅱ)、F5(avF)、F6(Ⅲ)導聯均為正向。③F1(avL)、F2(Ⅰ)、F4(Ⅱ)、F6(Ⅲ)導聯可見較深Q波。④有右心前導聯呈Rs型或RS型、T波多直立，左心前導聯T波常倒置，QRS波群常倒置，QRS波群電壓較低。⑤V6R、V7R、V8R等導聯出現rsR`S`波形。⑥加做V6R～V8R等右后導聯出現rsR`s`[4]。本組資料完全符合右旋心。

圖1 矯正右位心導聯心電圖

3.4 鏡像右位心F導聯心電圖鑒別鏡像右位心采用F導聯檢查顯示特點是完全性右心矯正圖為適應正常位置(鏡像右位心)的心電圖讀析標準，可把右位心的心電圖F1(avL)看著F3(-avR)，將F3(-avR)導聯看著F1(avL)，F4(Ⅱ)看著F5(avF)，F6(Ⅲ)看著F4(Ⅱ)，把F2(Ⅰ)上下翻轉，加做V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R代替了V1～V6，就可按照左位心標準讀析。右位心均采用校正F導聯心電圖記錄其特征是：①F1(avL)、F2(Ⅰ)、F3(-avR)、F4(Ⅱ)主波向上(鏡像翻轉)呈rR型。②R波幅F1～F6(avL、Ⅰ、-avR、Ⅱ、avF、Ⅲ)有高至低遞減現象，其S波有淺倒逐漸加深的規律。③胸導聯V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R的R波幅呈遞增，其S波有深變淺至消失現象(同正常胸導聯圖形)。④均并有不同程度的ST或T波改變。在常規導聯心電圖沒有以上規律性。其主要鑒別點是：①鏡像右位心F2(Ⅰ)P-QRS-T均倒置，后者右旋心P波直立，F1(avL)與F2(Ⅰ)導聯呈Qr波。②完全性右心矯正圖前者是與正常心臟相同，后者則是P波F2(Ⅰ)轉為倒置。③胸前導聯QRS波V1～V6呈rS型(順鐘轉位)，R振幅逐漸遞減，后者為V1導聯呈高R波(鐘轉位)，振幅逐次減低。④前者右胸導聯呈qR型，后者呈Rs或RS、rsR`s`型(圖2)。

圖2 鏡像右位心

3.5 F導聯心電圖診斷右位心的認識①F導聯心電圖的肢體6個導聯同胸前6個導聯一樣的由R振幅呈遞增到遞減的獨有規律，根據主波規律及主波方向以及R/S逐步變小改變，即可初步判定右位心。②P波如符合竇性診斷標準，支持右旋心或右移心的診斷；在做不完全性矯正右心導聯，符合竇性標準，可支持右旋心的診斷，否則為右移心；P波如不符合竇性標準，則考慮鏡像右位心，再加做完全性矯正右心導聯，符合竇性標準就可診斷鏡像右位心。③胸前導聯V1～V6導聯QRS波型均呈SR型伴有R振幅逐漸降低有助于前者；V1導聯R波較高V2～V6以R波為主且伴有振幅逐次減低支持后者。④完全性矯正右位心導聯，能按照常規心電圖讀析；而后者是不完全性矯正右位心導聯方法才可判讀。⑤結合臨床并有內臟轉位有助于前者；后者是無內臟反位常伴有其他先天心血管畸形。⑥右位心的心電圖讀析有助于先天性心臟病，內臟反位等畸形及肺、胸膜、膈等病變的早期發現，同時對臨床心律失常、電復律、心臟介入檢查和治療均提供有價值的參考信息[5]。⑦作者認識到健康查體發現心電圖異常詳詢問病史，再結合胸片及心臟彩超報告，加做心電圖附加導聯即不完全性矯正右心導聯，顯示右旋心心電圖特征，不難診斷右旋心。⑧認識到在讀析右位心心電圖時也要同時考慮合并心電圖的診斷，如心室肥厚、束支阻滯、心室預激、心肌梗死及心律失常等，只要補救記錄矯正右位心導聯一般不易誤漏診異常心電圖。

[1]中國心電學會，中國心律學會.心電圖標準化和解析的建議與臨床應用(國際指南2009)[M].北京：中國環境科學出版社，2009：9.

[2]蔡秀蓮.右旋心心電圖特征及意義[J].現代醫學衛生，2014，30(7)：1118.

[3]陳新.黃宛臨床心電圖學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2010：546.

[4]侯建萍，林潔，林文珍.單純性右旋心8例心電圖特點分析[J].人民軍醫雜志，2003，46(3)：151.

[5]錢敏.右旋心的心電圖診斷與分析[J].中國療養醫學，2014，23(77)：594.

2015-07-30)

1005-619X(2016)01-0045-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.021

264001濟南軍區煙臺療養院(陳紅彩)；264001煙臺福田健康體檢中心特診科(劉家壽)