腹腔鏡疝修補術在腹股溝疝治療中的效果分析

楊威 金丹 金景平

腹腔鏡疝修補術在腹股溝疝治療中的效果分析

楊威 金丹 金景平

目的總結腹腔鏡下經腹腔腹膜前無張力疝修補術(transabdom inal preperritoneal prosthetic，TAPP)及全腹膜外補片植入術(Totally Extraperitoneal，TEP)治療腹股溝疝的臨床經驗及效果。方法回顧分析2011-01—2014-01應用TEP治療腹股溝疝的患者23例及TAPP治療腹股溝疝的患者26例。結果49例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。手術時間TEP平均105 min。TAPP平均60 min。術后住院2～5 d，平均3.2 d。出血量TEP平均14.3 m L，TAPP平均13.5 m L。對照組采用同時期49例無張力疝修補術(Lichtenstein)患者，兩者手術時間、住院時間、出血量差異有統計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡TEP及TAPP治療腹股溝疝具有患者創傷小、并發癥少等優勢。

腹股溝疝；腹腔鏡；疝修補術

腹股溝疝是外科常見病。現代外科在腹股溝疝的治療上先后經歷了有張力疝修補術、無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術3個主要階段[1]。從20世紀90年代世界各地逐漸開始引入腹腔鏡治療腹股溝疝開始[2]，此項技術逐步成熟，我科2011-01—2014-01完成全腹膜外補片植入術(Totally Extraperitoneal，TEP)：23例，腹腔鏡下經腹腔腹膜前無張力疝修補術(transabdominal preperritoneal prosthetic，TAPP)：26例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011-01—2014-01隨機采用腹腔鏡腹股溝疝修補術共治療腹股溝疝49例，其中TEP：23例，TAPP：26例，49例患者均為男性，左側18例，右側29例，雙側2例。年齡32～66歲，平均年齡45.6歲。術后隨訪12～36個月。對照組仍為隨機采用同時期腹股溝疝患者，術式均采用無張力疝修補術。

1.2 手術方法均采用氣管插管靜-吸復合麻醉，腔鏡體位。TAPP術式方法為：臍環內切口，建立CO2氣腹，臍部置入腹腔鏡，在臍下3 cm處以及相對應腹股溝疝同側腹直肌外側中腹部置入5 mm Trocar。探查可見腹股溝管內環未閉。在疝環上緣2 cm處環形打開腹膜，暴露Cooper韌帶以及腹壁下血管、精索等，將疝囊向陰囊側游離，如果可以完全游離，最好將疝囊完整取出，如果不能完全游離，中間需要橫斷疝囊。殘余疝囊可以從臍部操作孔取出。此后需要根據補片大小充分游離腹膜前間隙。恥骨肌孔、Cooper韌帶、髂恥束等結構辨認清楚。將補片做成卷狀放入腹膜前間隙，展平后完整覆蓋腹股溝管內環及直疝三角，專用釘槍將補片固定Cooper韌帶、髂恥束等組織。連續縫合切開的腹膜。手術結束。TEP術式為：臍下約2 cm切口，直接切到腹膜前間隙，用10 mm Trocar及30°腹腔鏡直接向腹股溝疝方向沿腹膜前間隙成管道樣游離，達內環處時局部擴大間隙，建立操作空間。分別于切口下、相對應側臍與髂前上棘中點處置入5 mm Trocar及操作鉗。擴大腹膜前間隙，進入Retzius間隙，游離辨認疝囊，沿疝囊向遠端游離，如果可以完全游離疝囊后將其還納腹腔，無需處理。如果不能完全游離疝囊，需要將疝囊于高位結扎，殘端切斷。辨認恥骨聯合、恥骨梳韌帶，留待固定補片。繼續游離腹膜前間隙，將精索裸化，暴露恥骨肌大孔。將補片經臍部Trocar置入，展平后前下方進入恥骨后間隙，后下側覆蓋內環口、精索，將補片覆蓋整個恥骨肌大孔，同時覆蓋內環口及直疝三角。可以用專用釘槍將補片恥骨聯合、恥骨梳韌帶。排空氣腹，縫合切口。

1.3 統計學處理采用SPSS 12.0軟件進行統計分析，計量資料采用(±s)形式表示，進行t檢驗。

2 結果(表1)

49例患者23例施行TEP術式，26例施行TAPP術式，均能順利完成。無中轉開腹病例。所有患者均無疼痛，血腫發生，無切口感染及尿潴留的發生。

常規組和腹腔鏡組患者在手術操作時間、出血量、住院時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間比較(±s)

?

3 討論

法國學者Fruchard[3]在前人的基礎上更新了疝修補的基礎理念，認為無論是直疝、斜疝或者股疝均發生在恥骨肌孔。因此，疝修補的目的[4]是通過一個完整的足夠強度的補片整體覆蓋恥骨肌孔，抵抗腹內壓力沖擊，防止形成疝。而腹膜前間隙是一個潛在的腔隙，僅僅有疏松結締組織，易于分離，不易出血，適合補片的置入，同時裸化的Cooper韌帶、髂恥束等可以固定補片。

與無張力疝修補相比，腹腔鏡下腹股溝疝修補術的手術適應證相對寬松，適應于各種類型的疝。腹腔鏡修補的最大優勢就是在處理一側疝的同時，可以觀察對側腹股溝內環以及兩側直疝三角的情況[5]，可以同時處理。避免的遺漏疝以及二次手術的風險。對于雙側疝，可以減少傷口，縮短手術時間。對于復發疝，甚至于反復多次疝復發的患者，原有的腹股溝區正常結構已經辨識不清，重新開刀手術容易損傷神經、膀胱、腸管等重要器官，腹腔鏡下腹股溝疝修補術避開了原入路，避開腹股溝管，僅僅剝離腹膜并于腹膜外平鋪補片，規避了不必要的手術副損傷，又達到了疾病治療的目的。

術中需要注意腹腔鏡下腹股溝疝修補術關鍵在于Cooper韌帶、髂恥束等的暴露。同時固定時要避開“死亡三角”以及“疼痛三角”區。

TAPP采用后入路，不經過原有路徑，因此更多適用于復發疝的治療。而TEP因其不進入腹腔，只是在腹膜外游離，保持了腹膜的完整性，避免了對腹腔臟器的不良影響，對初發疝氣的治療更有應用性。從遠期效果及副損傷看，隨著技術及材料的更新，腹腔鏡下腹股溝疝修補術在腹股溝疾病的治療中將占據越來越重要的地位。

[1]李光新，于振海.腹股溝疝修補術的回顧與進展[J].中國現代普通外科進展，2009，12(10)：882-883.

[2]路夷平，張能維，合比爾，等.腹腔鏡完全腹膜外徑路腹股溝疝修補術98例[J].中華普通外科雜志，2010，25(5)：377-380.

[3]楊岳，孫冬林，陳學敏.腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝116例臨床觀察[J].交通醫學，2010，24(05)：530-531.

[4]戴小磊，谷春偉，潘俊，等.免釘合腹腔鏡下350例完全腹膜外無張力疝修補術的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2010，4(2)：172-176.

[5]楊福全.腹腔鏡腹股溝疝修補術并發癥的處理[J].腹腔鏡外科雜志，2010，8(15)：565-566.

2015-05-07)

1005-619X(2016)01-0033-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.014

113008遼寧省撫順礦務局總醫院