剖宮產術后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結局分析

夏熙云河南省鶴壁浚縣人民醫院婦產科，河南浚縣　458000

剖宮產術后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結局分析

夏熙云
河南省鶴壁浚縣人民醫院婦產科，河南浚縣458000

目的探究剖宮產術后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結局。方法將浚縣人民醫院婦產科2014年8月—2015年8月收治的91例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦，按其意愿及分娩指征分為剖宮產組45例和陰道試產組46例，觀察對比兩組分娩結局。結果陰道試產分娩成功率為76.1%，中轉剖宮產率為23.9%；陰道試產組平均產程時間 （9.89±0.85）h高于剖宮產組 （9.52±0.83）h、產后出血量 （234.56±32.71）mL低于剖宮產組 （329.41± 33.45）mL、1 min Apgar評分（9.11±0.23）分低于剖宮產組（9.32±0.22）分，P＜0.05；陰道試產組先兆子宮破裂發生率8.70%高于剖宮產組，而產后發熱率6.52%、新生兒窒息率4.35%略低于剖宮產組15.55%、6.67%，P＞0.05。結論陰道試產可降低剖宮產術后瘢痕子宮患者的出血量和1 min Apgar評分，降低產后并發癥的發生，建議臨床推廣使用。

剖宮產；瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；分娩結局

［Abstract］Objective To explore the cesarean uterine scar pregnancy and delivery mode and ending.Methods Xun County People's Hospital in August 2014-August 2015 were treated 91 cases of uterine scar after cesarean section again maternal pregnancy and delivery，according to their wishes and indications are divided into 45 cases of cesarean delivery group and vaginal pilot group of 46 patients was observed compared two groups of birth outcomes.Results The success rate of vaginal delivery trial production 76.1%，transit cesarean section rate was 23.9%；trial of labor group，the average labor time（9.89±0.85）h higher than cesarean group（9.52±0.83）h，postpartum hemorrhage（234.56±32.71）mL lower than cesarean group（329.41±33.45）mL，1 minute Apgar score（9.11±0.23）points lower than cesarean group（9.32± 0.22）min，P＜0.05；trial of labor group threatened uterine rupture rate of 8.70%higher than cesarean group，and postpartum fever rate 6.52%，slightly lower than the 4.35%rate of neonatal asphyxia cesarean group 15.55%，6.67%，P＞0.05. Conclusion The trial of labor after cesarean section can reduce the amount of bleeding in patients with uterine scar and one minute Apgar score，reduce the incidence of postpartum complications，it is recommended clinical use.

［Key words］Cesarean section；Uterine scar；Pregnancy；Delivery；Delivery outcome

近年來，隨著剖宮產技術的不斷提高及手術指征的擴寬，剖宮產率呈逐年遞增趨勢，且隨著國家二胎政策的放開，繼之而來的再次妊娠分娩方式的選擇則成為臨床醫師重點研究課題。一般研究認為［1］，剖宮產后再次妊娠行陰道試產，常易使瘢痕子宮發生子宮破裂，危及母嬰安全，而若再次性剖宮產也會對母體造成創傷［2］。為此，該文將對2014年8月—2015年8月期間浚縣人民院院婦產科收治的91例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦作為研究對象，分析不同分娩方式及其妊娠結局，為臨床選擇合理分娩方式及獲得良好妊娠結局提供理論依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2014年8月—2015年8月期間浚縣人民醫院婦產科收治的91例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦，首次分娩采用子宮下段橫切口79例，古典式子宮切口12例；年齡23～42歲，平均（32.6± 2.5）歲；兩次分娩間隔2～8年，平均（3.6±0.5）年；孕周38～42周，平均（39.4±1.5）周。入選標準［3］：首次分娩為剖宮產，且無感染史；二次分娩距首次分娩間隔時間2年及以上；二次分娩均為足月單胎，且無產科嚴重的合并癥。根據產婦醫院及是否符合手術指征，合理選擇再次分娩方式，其中45例行剖宮產術 （剖宮產組），年齡23～42歲，平均（32.6±2.5）歲，孕周38～42周，平均（39.4±1.5）周。46例行陰道試產（陰道試產組），年齡23～42歲，平均（32.5±2.5）歲，孕周38～42周，平均（39.5±1.5）周。兩組產婦在年齡、孕周等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1陰道試產指征 首次剖宮產為子宮下段低位橫切口術式，且切口愈合良好，無撕裂、感染、晚期產后出血；B超檢查顯示子宮下段前壁無缺損及薄弱區，子宮下段各層回聲連續且均勻；子宮下段瘢痕厚度≥3 mm；本次妊娠期間未出現首次剖宮產指征，且宮頸評分高，無炎癥產科及外科并發癥；產婦對陰道試產分娩的風險知情。

若出現以下情況則需終止陰道試產，而中轉剖宮產：宮頸擴張停滯超過2 h，宮口開全胎兒仍未銜接；子宮瘢痕出出現持續性疼痛，疑似有子宮破裂事件發生；胎兒宮內窘迫。

對符合陰道試產產婦行胎心全程監護，根據分娩需要，適當運用助產技術和會陰側切技術，盡量縮短第二產程，并合理控制腹壓，預防子宮破裂，待胎盤免除后，宮腔探查子宮下段瘢痕出有無異常，若發生異常立即中轉剖宮產術。

1.2.2剖宮產指征 本次妊娠仍有首次剖宮產手術指征；本次分娩存在剖宮產指征，合并其他高危因素；首次剖宮產為古典式子宮切口；首次剖宮產術后發生感染、愈合不良，厚度＜3 mm；產婦恥骨聯合部位有自發性疼痛或壓痛；B超檢查顯示子宮下段薄弱，自漿膜面膨隆，呈菱形狀突出；單純自愿接受剖宮產；陰道試產失敗。

對符合剖宮產指征產婦采用原下腹正中縱或橫切口，常規分離腹直肌，充分暴露膀胱，在膀胱頂下2 cm處，分離膀胱前筋膜直至膀胱淺肌層，術者將宮頸前筋膜剪開，并將膀胱翻轉，上推反折腹膜，以此將子宮下段充分暴露，隨后將胎兒及胎盤取出，最后常規逐層縫合子宮肌層，膀胱復位，固定膀胱前筋膜。

1.3觀察指標

觀察陰道試產組成功分娩情況，并記錄試產失敗的原因，同時，對比兩組產程時間，并對比兩組分娩結局，包括先兆子宮破裂率、產后出血率、產后發熱≥38.5℃發生率、新生兒窒息率、產后出血量及新生兒1 min Apgar評分。

1.4統計方法

所有觀察數據均采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計數資料采用率［n（%）］表示，組間比較采用x2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2　結果

2.1分娩情況

46例陰道試產組，成功分娩35例，陰道試產分娩成功率為76.1%，11例陰道試產失敗中轉急診剖宮產，中轉率為23.9%，試產失敗原因：先兆子宮破裂4例，原發性子宮收縮乏力3例，活躍期延長及停滯2例，胎兒宮內窘迫2例。

2.2兩組產程、出血量和Apgar評分比較

兩組產程、出血量和Apgar評分比較，見表1。

表1　兩組產程及分娩結局比較（±s）

表1　兩組產程及分娩結局比較（±s）

組別　　產程時間（h）　　產后出血量（mL）1 minApgar評分（分）陰道試產組（n=46）剖宮產組（n=45）t P 9.89±0.85 9.52±0.83 2.1004 0.0193 234.56±32.71 329.41±33.45 13.6761 0.0000 9.11±0.23 9.32±0.22 4.4492 0.0000

2.3分娩結局比較

兩組分娩結局比較，見表2。

表2　兩組分娩結局比較［n（%）］

3　討論

長期以來，臨床對剖宮產術后瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇上一直存在爭議，也成為產科醫師關注的重點研究課題之一［4］。既往因擔憂瘢痕子宮經陰道分娩時，可能發生子宮破裂，故此臨床醫師常將瘢痕子宮作為再次剖宮產的指征，由此常傾向于選擇再次剖宮產作為終止妊娠的方法，該研究結果也顯示，陰道試產組先兆子宮破裂率為8.70%，明顯高于剖宮產組，但剖宮產組在術后產后發熱和產后出血方面明顯高于陰道試產組。結果提示，陰道試產可有效避免再次剖宮產手術給產婦帶來的危險性及并發癥。故此，選擇合理的再次分娩方式，最大限度保障母嬰平安，提高產科質量，減少產后并發癥，則突顯的尤為重要［5］。

據相關研究報道［6］，經過嚴格篩選，瘢痕子宮孕產婦再行妊娠陰道試產成功率可高達80%以上。另有研究表示［7］，瘢痕子宮經陰道分娩子宮破裂發生率低于1%，且經陰道分娩可有效減少產后出血量及盆腔黏連、新生兒呼吸綜合征發生率。近年來，隨著助產、會陰側切指征放寬，可進一步保障瘢痕子宮妊娠產婦經陰道試產的成功。此文研究結果顯示，兩種不同分娩方式，于產后新生兒窒息率及1 min Apgar評分無明顯差異，但陰道試產組于產后產后發熱發生率、產后出血量均少于剖宮產組，證實了經陰道試產的可行性，與張小榮［8］報道較為接近。但是，在經陰道試產過程中，蔡蕊［9］研究認為子宮破裂的風險較正常分娩增加，在陰道試產期間，需嚴格把握試產指征，了解產婦和胎兒的情況并進行評估。楊順紅［10］研究認為加強產程管理，適當應用催產素、助產術合理縮短第二產程，能夠減少子宮破裂等險情的發生，即使在滿足陰道試產的適應癥，在陰道試產過程中，若出現先兆子宮破裂征象，需隨時做好中轉急診剖宮產術。

綜上所述，陰道試產可降低剖宮產術后瘢痕子宮患者的出血量和1 min Apgar評分，降低產后并發癥的發生，建議臨床推廣使用。

［1］李彩娟，劉娟.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式與分娩結局的相關性［J］.河北醫學，2013，19（11）：1644-1646.

［2］吳景平，尚雅瓊.186例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析［J］.中國婦幼保健，2014，29（8）：1177-1179.

［3］王進，朱玉香.瘢痕子宮再次妊娠剖宮產對母嬰影響及并發癥分析［J］.中國婦幼健康研究，2015，1（2）：304-306.

［4］陳家瓊.瘢痕子宮產婦進行陰道試分娩與進行剖宮產分娩的效果對比［J］.當代醫藥論叢，2015，7（11）：98-99.

［5］鐘小瓊，劉美霞.孕晚期子宮下段全層厚度檢測對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的影響［J］.中國當代醫藥，2015，12（14）：102-103.

［6］劉冉冉，姜濤.瘢痕子宮陰道分娩應用欣母沛預防產后出血的療效觀察［J］.中國醫學創新，2015，8（1）：145-147.

［7］唐明，陳楊.符合條件的陰道試產方式對剖宮產術后瘢痕子宮再次分娩的意義研究［J］.北方藥學，2014，15（7）：201-203.

［8］張小榮.剖宮產術后再次妊娠患者的分娩方式分析［J］.實用婦科內分泌電子雜志，2015，6（11）87-88.

［9］蔡蕊.剖宮產術后再次妊娠婦女子宮瘢痕狀態及分娩方式選擇［J］.齊魯護理雜志，2012，14（23）：65-66.

［10］楊順紅.目標探討瘢痕子宮妊娠分娩方式［J］.世界最新醫學信息文摘，2014，10（7）：97-99.

Analysis of the Mode of Delivery and the Outcome of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

XIA Xi-yun
Department of Obstetrics and Gynecology，Hebi Xunxian People's Hospital，Xunxian，Henan Province，458000 China

R714

A

2096-1782（2016）04-0049-03

夏熙云（1986.04-），女，河南浚縣人，本科，學士學位，主治醫師，研究方向：婦產科。

2016-02-10）