持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)老年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)炎癥透析充分性和心血管事件的影響

孫　琪，　胡玉清，　洪月芬，　陳麗云，　梁　萌

(中國(guó)人民解放軍第174醫(yī)院腎病中心,　福建　廈門　361003)

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)老年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)炎癥透析充分性和心血管事件的影響

孫琪，胡玉清，洪月芬，陳麗云，梁萌

(中國(guó)人民解放軍第174醫(yī)院腎病中心,福建廈門361003)

【摘要】目的：研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)對(duì)老年腹膜透析患者的臨床作用及影響。方法：選取我院開展CQI期間堅(jiān)持腹膜透析的老年患者23例，對(duì)比觀察開展CQI前后患者的營(yíng)養(yǎng)、炎癥、透析充分性情況及心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：實(shí)施CQI后患者營(yíng)養(yǎng)及透析充分性指標(biāo)水平明顯提高，炎癥指標(biāo)水平明顯降低，腹膜炎、心血管事件發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)老年腹膜透析患者實(shí)施CQI，能夠有效改善其營(yíng)養(yǎng)、炎癥狀況，增強(qiáng)透析充分性，減少心血管事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；透析充分性；心血管事件

腹膜透析是多種腎臟疾病的重要治療方法，尤其對(duì)于終末期腎病患者具有較高的臨床作用及價(jià)值。實(shí)施腹膜透析的老年患者因其機(jī)體衰老、生活及病情等因素的影響，通常存在營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分等情況，不僅影響到患者的生活質(zhì)量，也會(huì)容易引起炎癥反應(yīng)、心血管事件等并發(fā)癥[1]。本文作者對(duì)比觀察我院實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后老年腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)、炎癥、透析等各方面情況，以作研究參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:選取我院2009年7月至2015年11月開展CQI期間維持性腹膜透析的老年患者23例，13例男性、10例女性，其年齡在60～85歲，平均為71.38±7.95歲，原發(fā)病包括6例糖尿病腎病、13例慢性腎小球腎炎、2例高血壓腎病、1例慢性間質(zhì)性腎炎、1例多囊腎。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查均已確診慢性腎衰尿毒癥期，接受腹膜透析治療(CAPD)>3個(gè)月的患者，年齡>60歲，能夠配合醫(yī)護(hù)操作并耐受腹膜透析，病情較為穩(wěn)定，患者均了解相關(guān)內(nèi)容，自愿簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期出現(xiàn)腹膜透析腹膜炎或全身性炎癥患者，急性感染性疾病、血液性疾病或惡性腫瘤患者，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或意識(shí)不清患者，無(wú)法按要求堅(jiān)持進(jìn)行腹膜透析治療或隨訪復(fù)查患者等。

1.2CQI方法:成立CQI團(tuán)隊(duì):組成成員包括透析中心醫(yī)師、護(hù)士及患者、家屬，采用四步法(PDCA，設(shè)計(jì)、實(shí)施、檢驗(yàn)、應(yīng)用)通過CQI對(duì)腹膜透析各個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，并監(jiān)控各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，設(shè)計(jì)制定所需實(shí)施的流程，不斷的在實(shí)施中檢驗(yàn)、調(diào)整，并充分落實(shí)與執(zhí)行到臨床工作中。具體內(nèi)容包括：設(shè)計(jì)CQI流程:對(duì)前一年我院進(jìn)行腹膜透析的老年患者透析質(zhì)量及流程控制各環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)、分析，研究透析流程及質(zhì)量控制工作中出現(xiàn)的漏洞與不足，并參照相關(guān)資料中優(yōu)質(zhì)管理的經(jīng)驗(yàn)，制定好CQI工作目標(biāo)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)、合理的可行性工作流程，并建立監(jiān)督、調(diào)整機(jī)制，組內(nèi)各成員明確好各自的職責(zé)及分工內(nèi)容。根據(jù)所制定的設(shè)計(jì)流程予以具體實(shí)施，根據(jù)各項(xiàng)臨床相關(guān)指標(biāo)狀況為患者制定具有針對(duì)性的個(gè)體化醫(yī)護(hù)方案，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)其宣教力度，尤其注意飲食結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、水鹽控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、預(yù)防感染以及規(guī)范性參與腹膜透析方案及操作，每月對(duì)患者門診時(shí)予以針對(duì)性宣教，并進(jìn)行2次的電話回訪健康教育；設(shè)立腹膜透析門診，對(duì)患者的貧血、鈣磷代謝、營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果予以針對(duì)性的一對(duì)一飲食指導(dǎo)，保障蛋白質(zhì)、能量、鹽量等合理攝入，鼓勵(lì)、督促患者在家中積極執(zhí)行制定好的被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等居家項(xiàng)目。檢驗(yàn)與考核:責(zé)任護(hù)士根據(jù)制定的宣傳教育內(nèi)容及相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，每1～3個(gè)月對(duì)患者及其責(zé)任家屬開展考核與檢驗(yàn)，每3個(gè)月實(shí)施腹膜透析操作等相關(guān)內(nèi)容考核，如考核結(jié)果未達(dá)合格則再次進(jìn)行培訓(xùn)或加強(qiáng)宣教；并對(duì)患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及病情狀況調(diào)整下一步治療方案及醫(yī)囑。通過檢驗(yàn)機(jī)制保障患者及其家屬能夠充分的理解并主動(dòng)完成好家庭護(hù)理監(jiān)控與自我管理。每月進(jìn)行CQI組內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)狀況匯報(bào)，查明控制不合格情況及并發(fā)癥、炎癥、心血管事件等出現(xiàn)的原因，并進(jìn)一步改進(jìn)修訂治療方案。應(yīng)用:對(duì)研究前后患者營(yíng)養(yǎng)、炎癥、透析充分性及心血管事件等各方面臨床指標(biāo)及情況進(jìn)行對(duì)比觀察，總結(jié)整個(gè)流程設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床情況進(jìn)行改進(jìn)、完善，并持續(xù)應(yīng)用于臨床工作中。

1.3觀察指標(biāo):對(duì)比觀察實(shí)施CQI前后患者在營(yíng)養(yǎng)、炎癥、透析充分性及心血管事件等方面臨床情況，并對(duì)治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括標(biāo)準(zhǔn)化總氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)鞍?nPNA)、體質(zhì)指數(shù)、瘦體重、上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、握力；炎癥反應(yīng)指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腹膜炎發(fā)生率。透析充分性指標(biāo)包括殘腎/腹膜以及總體的每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)、肌酐清除率(TCcr)。

2結(jié)果

2.1實(shí)施CQI前后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平對(duì)比:實(shí)施CQI后患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平提高，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　實(shí)施CQI前后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平對(duì)比±s)

表2　實(shí)施CQI前后患者透析充分性指標(biāo)水平對(duì)比±s)

2.2實(shí)施CQI前后患者透析充分性指標(biāo)水平對(duì)比:實(shí)施CQI后患者腹膜Kt/V、Ccr水平明顯升高，總Kt/V、Ccr水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；殘腎Kt/V、Ccr水平無(wú)改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3實(shí)施CQI前后患者炎癥指標(biāo)水平及心血管事件情況對(duì)比:實(shí)施CQI后患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯降低，腹膜炎發(fā)生率及心血管事件發(fā)生率均降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　兩組患者炎癥及心血管事件情況對(duì)比

3討論

隨著近年來我國(guó)人口老齡化問題的逐漸嚴(yán)重及高齡人群糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病發(fā)病的增加，終末期腎病發(fā)生率開始快速增加，腹膜透析這種腎臟替代治療方法在臨床的應(yīng)用也隨之增多[2]。腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為半透膜，來清除體內(nèi)的毒素、水分等，以維持體內(nèi)水鹽代謝及酸堿平衡，是目前尿毒癥患者的常規(guī)治療方法之一，但這種治療方式需要長(zhǎng)期持續(xù)，患者需要承受疾病、治療以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等諸多壓力。

腹膜透析常會(huì)伴有多種并發(fā)癥出現(xiàn)，而其中心血管事件常會(huì)造成較嚴(yán)重后果，是腹膜透析患者致死的首要因素，甚至在各種致死原因中可達(dá)到50%以上[3]。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、透析不充分等均會(huì)增加心血管事件的發(fā)生可能，尤其對(duì)于機(jī)體狀況較差的高齡患者，不僅這些危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度通常更高，而且也會(huì)伴隨更多的危險(xiǎn)因素。因此與年輕患者相比較而言高齡患者生存率更低，如何提高老年患者透析質(zhì)量，降低心血管事件，是臨床上進(jìn)一步研究的重點(diǎn)話題。本研究對(duì)維持性腹膜透析老年患者的營(yíng)養(yǎng)、炎癥、透析充分性等指標(biāo)以及心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行了具體觀察，以求通過對(duì)CQI的臨床效果觀察，進(jìn)一步分析其對(duì)心血管事件改善效果。 CQI進(jìn)入臨床以來，以其科學(xué)、合理、有效的管理模式逐漸受到認(rèn)可與重視，并快速的在慢性疾病臨床防治中得到廣泛應(yīng)用。部分國(guó)內(nèi)腹膜透析中心在臨床上開展CQI，已經(jīng)在糾正貧血、控制腹膜炎、改善鈣磷代謝紊亂等方面獲得理想的成績(jī)[4]。這種質(zhì)量管理、改進(jìn)體系通過對(duì)以往臨床經(jīng)驗(yàn)及患者情況的總結(jié)分析，設(shè)計(jì)制定出更為合理、科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)措施，進(jìn)一步改善透析流程，并加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制；而后在各環(huán)節(jié)中將制定好方案監(jiān)督強(qiáng)化落實(shí)，并對(duì)落實(shí)后效果進(jìn)行檢驗(yàn)，以便不斷的持續(xù)性改進(jìn)，形成良好的應(yīng)用效果。有報(bào)道顯示，CQI能夠有效改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并減少腹膜炎發(fā)生率[5]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施CQI后患者營(yíng)養(yǎng)及透析充分性指標(biāo)水平明顯提高，炎癥指標(biāo)水平明顯降低，腹膜炎、心血管事件發(fā)生率減少，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，對(duì)老年腹膜透析患者實(shí)施CQI，能夠有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)透析充分性，盡可能避免心血管事件發(fā)生，具有理想的臨床應(yīng)用效果，對(duì)改善老年腹膜透析患者臨床狀況有著重要的意義。

【參考文獻(xiàn)】

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【基金項(xiàng)目】中國(guó)人民解放軍醫(yī)療成果項(xiàng)目，(編號(hào)：2009229)

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)06-0920-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.014

The Effect of Continuous Quality Improvement for Elderly Nutrition Peritoneal Dialysis Patients Dialysis Adequacy Inflammation and Cardiovascular Events

SUNQi,HUYuqing,HONGYuefen,etal

(KidneyCenterofNo. 174HospitalPeople'sLiberationArmy,FujianXiamen361003，China)

【Abstract】Objective: To observe the clinical effect and influence of continuous quality improvement(CQI)for peritoneal dialysis in elderly patients. Methods: 23 cases of elderly patients with peritoneal dialysis during the selection of our hospital to carry out the CQI were selected. And the nutrition of patients, inflammation, dialysis adequacy and cardiovascular events before and after the CQI were observed. Results: Nutrition and dialysis adequacy index level in patients after the implementation of CQI increased significantly, inflammation index level significantly decreased, peritonitis, significantly reduce the incidence of cardiovascular events, P < 0.05. The difference was statistically significant. Conclusion: For elderly patients with peritoneal dialysis, CQI can effectively improve the nutrition and inflammation, strengthen the dialysis adequacy, reduce cardiovascular events.

【Key words】Peritoneal dialysis;Continuous quality improvement;Dialysis adequacy;Cardiovascular events