6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋后對老年脊柱手術患者血液動力學及凝血功能的影響

李婭蓉

(四川省攀枝花市第二人民醫院麻醉科，　四川　攀枝花　617000)

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6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋后對老年脊柱手術患者血液動力學及凝血功能的影響

李婭蓉

(四川省攀枝花市第二人民醫院麻醉科，四川攀枝花617000)

【摘要】目的：探討6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋(AHH)對老年脊柱患者血液動力學及凝血功能的影響。方法：選取50例擬行腰椎內固定手術的老年腰椎間盤突出癥患者采用簡單隨機化分組法隨機分為AHH組與對照組各25例，AHH組在麻醉誘導15min后給予6%羥乙基淀粉(萬汶)行AHH，對照組常規輸注乳酸林格氏液，測定麻醉前后不同時點患者血流動力學及凝血功能指標變化。結果：AHH組術中失血量為(403.78±80.49)mL、尿量為(932.31±75.39)mL，異體輸血量(206.38±103.29)mL，輸血患者5例(20.00%)，對照組術中失血量為(912.36±123.53)mL、尿量為(536.35±86.42)mL，異體輸血量(563.33±121.58)mL，輸血患者11例(55.00%)，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組稀釋后30min時HR較麻醉前、術畢時、術后第1d時升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，MAP稀釋后30min時HR較麻醉前、術畢時、術后第1d時下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，麻醉前、稀釋后30min、術畢時、術后第1d時HR及MAP對照組較AHH組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組PLT、FIB稀釋后30min、術畢時、術后第1d較麻醉前下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，PT升高(P<0.05)，APTT AHH組術畢時與麻醉前比較升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，對照組稀釋后30min、術畢時、術后第1d比稀釋前升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，稀釋后30min時PLT、PT、APTT AHH組較對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，術畢時PT AHH組較對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：AHH用于老年脊柱手術患者能有助于維持患者血流動力學穩定，減少術中出血量及輸血量，對患者凝血功能影響較小。

【關鍵詞】羥乙基淀粉；急性高容量血液稀釋；脊柱手術；老年；血流動力學；凝血

本文對我院收治的老年腰椎間盤突出癥手術患者采用6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋，旨在探討其對患者血液動力學及凝血功能的影響，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料:選取2013年6月至2014年12月期間我院外科擬行腰椎內固定手術的腰椎間盤突出癥老年患者50例，其中男性24例，女性26例，年齡65～84歲，平均(68.42±4.27)歲，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，均排除嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器疾病、估計術中失血量≤15%、存在電解質紊亂及凝血功能異常者、腎功能異常者，要求Hb>80g/L。按照簡單隨機化分組法(數字表格法)隨機將50例患者分為急性高容量血液稀釋組(AHH組)與對照組各25例，AHH組中男14例、女11例，年齡(68.17±4.54)歲，ASA分級I級4例、Ⅱ級21例，體重(64.20±6.78)kg，PLT(231.63±42.85)×109L-1，手術時間(98.49±32.46)min；對照組中男10例、女15例，年齡(68.43±4.11)歲，ASA分級I級5例、Ⅱ級20例，體重(64.47±6.70)kg，PLT(224.88±46.42)×109L-1，手術時間(102.54±30.15)min；兩組患者在年齡、性別、體重指數、術前Hb含量、術前凝血四項(數據見表2)、PLT、手術時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法:兩組患者均采用氣管插管下全麻，在術前30min常規肌注鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，在入室后常規進行血氧飽和度、無創血壓及心電圖監測，面罩吸氧，開放靜脈通道后給予0.03mg/kg劑量的咪唑安定、2μg/kg劑量瑞芬太尼、2mg/kg劑量丙泊酚、0.1mg/kg順式阿曲庫銨進行麻醉誘導，成功后行氣管插管接呼吸機機械控制呼吸，維持PETCO2在35～40mmHg，麻醉維持用微量泵輸注0.05～2μg·kg-1·min-1劑量瑞芬太尼及60～120mg·kg-1·min-1劑量丙泊酚。AHH組在行誘導麻醉后15min后觀察麻醉誘導平穩后行AHH，以15mL/kg劑量輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉(商品名萬汶，費森尤斯有限公司生產)，每分鐘輸入25～35mL，在30min之內輸注完畢。對照組常規輸注乳酸林格氏液。AHH組如術中出現基礎血壓升高30mmHg情況時可低濃度吸入乙氟醚控制血壓，兩組如血壓如降低幅度超過基礎血壓20%可酌情給予麻黃素，術中尿量及創面蒸發量的補充以乳酸林格氏液補充，以吸引器內吸入的血量及術中紗布稱重估計術中出血，術中出血量<20%血容量時給予補充等量的萬汶，出血量>20%血容量時或HCT<25%、或Hb<80時輸注筒形異體血，術畢后AHH組可靜脈滴注速尿5～10mg以減輕容量負荷。

1.3觀察指標:觀察患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)麻醉前后不同時間點變化，AHH組麻醉前、稀釋后30min、術畢時及術后第1d時動脈血血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)及纖維蛋白原濃度(FIB)變化，對照組也在與AHH組相同的時間點進行采血檢測以上指標。

2結果

2.1兩組患者失血量及血容量補充情況:AHH組術中失血量為(403.78±80.49)mL、尿量為(932.31±75.39)mL，異體輸血量(206.38±103.29)mL，輸血患者5例(20.00%)，對照組術中失血量為(912.36±123.53)mL、尿量為(536.35±86.42)mL，異體輸血量(563.33±121.58)mL，輸血患者11例(55.00%)，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組圍術期血流動力學指標變化比較:兩組稀釋后30min時HR較麻醉前、術畢時、術后第1d時升高，MAP稀釋后30min時HR較麻醉前、術畢時、術后第1d時下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，麻醉前、稀釋后30min、術畢時、術后第1d時HR及MAP對照組較AHH組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組圍術期血流動力學指標變化比較±s)

注：*表示與對照組比較，P<0.05；△表示與組內其他時間點比較，P<0.05

2.3兩組圍術期凝血功能指標變化比較:兩組PLT、FIB稀釋后30min、術畢時、術后第1d較麻醉前下降，PT升高，APTT AHH組術畢時與麻醉前比較升高，對照組稀釋后30min、術畢時、術后第1d比稀釋前升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，稀釋后30min時PLT、PT、APTT AHH組較對照組變化，術畢時PT AHH組較對照組變化，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組圍術期凝血功能指標變化比較±s)

注：*表示與對照組比較，P<0.05；△表示與組內麻醉前比較，P<0.05

3討論

圍術期輸血是糾正手術失血的主要措施，近年來輸血并發癥及其相關性疾病逐漸被人們所認識，國內輸血指標是Hb<80g/L，但是即使存在Hb<80g/L如患者心功能較好其組織供養能力也能維持正常，因此是否一定需要輸血受到臨床爭議。急性高容量血液稀釋是在手術開始之前在輸注一定量的代血漿或晶體將血液進行稀釋，擴充血容量以起到節約用血的目的，用于各類手術中對血流動力學及凝血功能均無明顯影響，因此備受臨床醫生推薦[1，2]，但是采取急性高容量血液稀釋后往往會增加體循環血容量引起超負荷，增加心臟負擔，可能會引起肺水腫及心力衰竭的風險，因此在老年患者中使用是否安全臨床醫生存在顧慮，隨著研究的深入，多數學者認為對老年手術患者應用急性高容量血液稀釋是安全的，對患者血流動力學及血液流變學影響較小[3]。脊柱手術一般手術時間較長，患者常需要進行俯臥位，術中液體及失血量較多，因此麻醉風險性及并發癥也明顯增加。

本文對老年腰椎內固定術患者行急性高容量血液稀釋觀察了患者血液動力學變化，結果顯示行急性高容量血流稀釋的AHH組患者在稀釋后30min、術畢時、術后第1d時的MAP、HR、CVP和未行AHH的對照組均有輕微變化，但是變化在正常范圍內，而AHH組變化更小顯示急性高容量血液稀釋較林格氏液對老年脊柱手術患者血流動力學影響更小，有利于維持血流動力學穩定，其原因可能是急性高容量血液稀釋能改善麻醉誘導藥物引起的擴血管導致的血容量不足，利于維持血液循環穩定，快速的輸入膠體液能反饋性的影響肺動脈壓力感受器興奮引起血壓下降；本文研究結果中AHH組術中失血量及輸血量、輸血率明顯少于對照組，而尿量多與對照組，也說明AHH利于減少患者出血量，尿量增加是血容量增加多的生理調節所致。APTT及PT是臨床上用于反映外源性及內源性凝血功能是否存在異常的凝血指標，如存在凝血因子VⅢ改變則會表現為APTT變化，而如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X存在異常則表現為PT異常變化。本文研究結果顯示AHH組與對照組PT較麻醉前有所升高，APTT AHH組術畢時與麻醉前比較升高，對照組稀釋后30min、術畢時、術后第1d比稀釋前升高，兩組PLT、FIB稀釋后30min、術畢時、術后第1d較麻醉前下降，但是以上指標變化均在正常參考值范圍內，指標的變化可能與血液稀釋有關，而且AHH組APTT的變化可能還與羥乙基淀粉引起凝血因子VⅢ的降低等有關，FIB變化主要與血液稀釋后本身機體又會發生促凝血作用引起纖溶活性增強所致；稀釋后30min時PLT、PT、APTT AHH組較對照組變化更為明顯，術畢時PT AHH組較對照組變化更為明顯，也顯示急性高容量血液稀釋對患者凝血功能的影響更小，研究結果與臨床報道結果一致[4]。本組研究對象中手術均順利，術中未發生心功能衰竭情況，術后患者無凝血功能障礙發生，顯示急性高容量血液稀釋用于老年患者也是較為安全的。

【參考文獻】

[1]邱平洋,馬傳根,陳宗,等.急性高容量血液稀釋對中老年腰硬麻醉患者血流動力學及凝血功能的影響[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(31):3444～3446.

[2]徐名開,劉勇軍,李瑞龍,等.急性高容量血液稀釋聯合七氟醚吸入用于脊柱手術患者的血液保護效果觀察[J].海南醫學,2014,25(3):349～351.

[3]邵俊,鄭瑞強,盧年芳,等.高容量血液濾過對膿毒癥患者血流動力學監測準確性的影響[J].中華危重病急救醫學,2014,26(4):272～274.

[4]李社方.不同液體高容血液稀釋對門脈高壓患者斷流術后凝血功能的影響[J].海南醫學院學報,2015,21(002):224～226.

【基金項目】四川省醫學科學技術研究基金項目，(編號：20123098903)

【文章編號】1006-6233(2016)06-0901-04

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.008

The Influence of 6% Hydroxyethyl Starch after Acute Hypervclemic Hemodilution on the Hemodynamics and Blood Coagulation for Elderly Patients with Spine Surgery

LIYarong

(TheSecondPeople'sHospitalofPanzhihua,SichuanPanzhihua617000,China)

【Abstract】Objective: To investigate the effect of 6% hydroxyethyl starch after acute hemodilution (AHH) on the hemodynamics and blood coagulation for elderly patients with spine surgery. Methods: 50 cases with lumbar fixation surgery in elderly patients were randomly divided into AHH group and control group, 25 cases in each group. The AHH group was given with 6% hydroxyethyl starch (Voluven) AHH 15min after induction of anesthesia. The control group was taken with conventional Ringer's lactate. The changes of hemodynamic and coagulation parameters before and after anesthesia at different time points were determined. Results: The volume of blood loss in the AHH group was (403.78 ± 80.49) mL, urine output was (932.31 ± 75.39) mL, allogeneic blood transfusion was (206.38 ± 103.29) mL, blood transfusion was in five cases (20.00%). The volume of blood loss in the control group was (912.36 ± 123.53) mL, urine output was (536.35 ± 86.42) mL, allogeneic blood transfusion was (563.33 ± 121.58) mL, blood transfusion was in 11 patients (55.00%), the differences were with statistical significance (P <0.05). The HR 30min after diluted in the two groups compared with before anesthesia, completing surgery, postoperative 1 day was increased (P <0.05). The HR 30 min after MAP diluted compared with before anesthesia, completing surgery, 1 day after surgery was declined (P <0.05). The HR and MAP before anesthesia, diluted 30min, completing surgery, postoperative 1 day in the AHH group compared with the control group, the changes were significant (P <0.05). The PLT, FIB in the two groups 30min after diluted, completing surgery, 1 day after surgery than before anesthesia was decreased (P <0.05), PT increased (P <0.05). The APTT in the AHH group when completing surgery compare with before anesthesia was increased (P <0.05). The control group 30min after dilution, completing surgery, postoperative 1d than before dilution was increased (P <0.05). The changes of PLT, PT, APTT 30min after diluted in the AHH group compared with the control group were more obvious (P <0.05). The changes of PT in the AHH group when completing surgery than the control group were more significant (P <0.05). Conclusion: The application of AHH spinal surgery in elderly patients can help to maintain stable hemodynamics, reduce blood loss and blood transfusion, the effect on blood coagulation function is less.

【Key words】Hydroxyethyl starch;Acute hypervolemic hemodilution;Spine surgery;Elderly;Hemodynamics;Coagulation