加強宣教對提高房顫患者抗凝治療依從性的影響

王曉昕　于月輝　王瑛

【摘要】 目的 觀察加強健康宣教對提高心房顫動（房顫）患者抗凝治療依從性的影響， 提出有效的護理干預措施。方法 160例房顫并口服華法林抗凝治療患者， 隨機分為常規宣教組和宣教加強組， 各80例。常規宣教組采用傳統常規護理， 宣教加強組在此基礎上給予綜合護理干預。觀察兩組患者的國際標準t比值（INR）失訪情況及服藥依從性、停藥及再出血發生情況。結果 宣教加強組出院后1、3、6個月前往門診復查INR失訪率分別為0、1.25%、3.75%， 與常規宣教組2.50%、5.00%、7.50%比較明顯減少（P<0.05）。出院6個月后， 宣教加強組服藥依從性86.25%高于常規宣教組56.25%（P<0.05）。出院6個月后電話隨訪發現， 宣教加強組停藥發生率為2.50%， 再出血發生率為1.25%， 均低于常規宣教組的13.75%、7.50%（P<0.05）。結論 對于房顫患者， 加強健康宣教能夠提高患者抗凝依從性， 提高患者的認識， 學會自我保健， 在提高房顫患者INR達標率、降低栓塞風險上起到了重要的作用。

【關鍵詞】 健康宣教；心房顫動；依從性；抗凝治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.183

房顫是臨床上常見的心律失常之一， 幾乎占住院心律失常患者的1/3， 其隨著年齡增長有上升的趨勢[1， 2]。當前， 在中國的35歲以上成年人中， 房顫的發病率為0.74%， 根據推測， 我國有800萬房顫患者， 房顫可使卒中發生率至少增高4～5倍， 而且房顫所致腦卒中具有高致殘率、高病死率及高復發率的特點， 即使是接受節律控制的房顫患者， 仍然存在較高的卒中風險。房顫的危害， 不僅在于其發作時的臨床癥狀， 嚴重影響患者的生活質量， 還包括其可引起血栓栓塞并發癥以及顯著增加心力衰竭的發生率和死亡率。抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施， 我國房顫患者規范化抗凝的現狀并不令人滿意， 存在著知曉率低、接受治療的比例低和達標率低等問題， 所以中國房顫卒中預防的觀念亟待加強， 提高患者的認知及依從性非常重要。本文觀察加強健康宣教對提高房顫患者抗凝治療依從性的影響， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2015年1月本科室診斷為房顫患者160例。入院標準如下：①診斷為房顫患者（包括首次檢出、陣發性、持續性、長期持續性、永久性房顫五個亞類[3]）， 年齡<80歲。②口服華法林， CHADS2評分[4]≥2分。將患者隨機分為常規宣教組和宣教加強組， 各80例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規宣教組 住院期間， 根據患者的護理級別觀察患者病情變化， 進行抗凝治療宣教， 飲食及用藥指導， 按時發放口服藥物， 督藥到口， 告知其藥物使用過程中的注意事項， 明確監測凝血功能的重要性和必要性。

1. 2. 2 宣教加強組 ①用藥指導：a.用藥個體化調整， 詳細記錄每例患者的生活起居， 飲食習慣， 平時用藥及合并其他疾病種類， 因華法林的治療劑量的個體差異大， 因此INR監測對調整用藥劑量尤為重要。b.指導正確用藥：嚴格遵醫囑服藥， 不能漏服， 重復及延遲給藥[5]， 未經醫生許可不得擅自調整用藥劑量， 確保用藥安全并且按醫生要求按時復查INR， 調整用藥劑量。c.明確藥物目的及注意事項， 了解藥物配伍禁忌， 下列藥物與華法林合用可能增強抗凝效果， 如氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林、喹諾酮類、等等。某些中草藥也能增強華法林的抗凝作用， 如黃連、丹參、紅花等。也需注意下列藥物抑制華法林的抗凝效果， 如西洋參、利巴韋林、人參等。應用華法林期間如果遇有與上述藥物同時應用時， 注意給藥間隔>30 min。d.對于高齡房顫患者華法林抗凝治療一方面其具有較高的卒中風險， 另一方面抗凝治療有腦出血的風險明顯增高， 所以更應該密切觀察有無出血傾向， 尤其有無顱內出血征象， 如生命體征、意識、瞳孔、肢體感覺和運動等有無異常， 并增加INR監測的頻次。高齡患者由于記憶力減退等原因可能使其依從性降低， 老年人在服用華法林時應發放書面用藥指導， 使用字體較大的標簽， 標明用藥劑量、時間和次數， 顏色醒目， 便于患者每日定時按劑量服藥。對于認知分辨能力嚴重下降者， 應由家人保管藥物， 按時按量服藥。②飲食指導：指導患者保持穩定的膳食結構， 以免引起國際標準比值INR較大波動[6]， 限制維生素K食物攝入， 如菠菜、生菜、白菜、豬肝、西紅柿等。酗酒可以增強華法林的抗凝效果， 增加患者出血的發生率， 應說服有酗酒習慣的患者嚴格控制其酒量或者戒酒。③普及自我監測知識：教會患者及家屬觀察皮膚黏膜及大便情況， 如有無皮膚青紫、淤斑， 皮膚粘膜有無出血點或牙齦出血、鼻衄、痰中帶血、便血及血尿等出血征象， 如出現以上征象應及時就醫， 遵醫囑調整抗凝藥劑量；如患者出現手足麻木、無力、嗜睡、口角歪斜、流涎、口齒不清或者下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、下肢皮膚潰瘍都可能是栓塞的表現， 也應及早入院處理。④定期電話隨訪， 詢問并督促其日常飲食及是否按醫囑服藥等情況， 認真填寫隨訪表， 保留隨訪記錄， 進行系統隨訪管理。⑤定期舉辦抗凝治療患者教育活動， 幫助患者進行規范的管理、隨訪和監測， 更好地維持INR的水平。⑥準備“華法林日記”， 將每次檢查INR的數值大小記錄下來。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者的INR失訪情況及服藥依從性、停藥及再出血發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 宣教加強組出院后1、3、6個月前往門診復查INR失訪人數分別為0、1、3例， 失訪率分別為0、1.25%、3.75%， 與常規宣教組比較明顯減少（P<0.05）。見表1。6個月內宣教加強組前往門診復查INR的人數為77例， 根據患者的華法林筆記記錄， TTR平均可達51%。

2. 2 出院6個月后， 宣教加強組服藥依從性為86.25%， 高于常規宣教組的56.25%（P<0.05）。見表2。

2. 3 出院6個月后電話隨訪發現， 宣教加強組停藥發生率為2.50%， 再出血發生率為1.25%， 均低于常規宣教組的13.75%、7.50%（P<0.05）。見表3。

3 討論

房顫卒中是危害人類健康的常見病、多發病之一， 具有發病率高、復發率高、致死致殘率高和診治費用高的“四高”特點， 給健康帶來嚴重危害， 是全球公共衛生領域的重大挑戰和影響人均預期壽命的重要因素。血栓栓塞， 尤其是由此造成的卒中是房顫的嚴重并發癥， 抗凝治療預防血栓栓塞至關重要， 華法林抗凝治療的理想目標是既要有效降低栓塞發生率又要避免嚴重出血并發癥， 華法林的有效性和安全性與其抗凝強度密切相關， 長期堅持抗凝治療使INR達標以確保患者維持安全有效的抗凝狀態， 避免血栓和出血事件的發生， 可有效預防腦卒中的發生[7]。

近年來， 雖然新型口服抗凝藥的問世和推廣， 但在我國華法林仍是房顫卒中抗凝的主力軍， 但華法林在使用中有許多不足， 比如治療窗較窄， 容易受食物和藥物影響， 所以要經常監測INR來調整華法林的劑量， 以保證華法林的有效性和安全性。目前國外和國內大多數指南將INR 2～3作為華法林抗凝治療有效治療范圍， TTR為INR在治療范圍內的時間即口服華法林期間達到目標INR的百分比， 來分析評價口服華法林的達標情況和療效差異。計算個體TTR最常用的方法是達標隨訪百分比， 即在總隨訪次數中， 達到目標INR的次數所占百分比。只有TTR>58%， 服用華法林預防栓塞的療效才能顯現出來， 顯示TTR與大出血發生率和血栓栓塞事件發生率負相關， 即TTR越高， 大出血發生率和血栓栓塞率發生率越低， 所以在服用華法林期間， 不僅要關注INR， 還要關注INR的達標情況TTR。

本研究結果顯示宣教加強組定期監測INR比例高于常規宣教組， 且出院后患者停藥及再出血事件發生率低于常規宣教組， 提示加強健康宣教對提高房顫患者抗凝治療依從性是有利的。有效的健康教育可提高房顫患者對華法林抗凝治療相關知識的掌握， 提高患者治療依從性， 不僅要關注INR， 還要關注INR的達標情況TTR， 才能從華法林的治療中真正獲益， 使華法林在臨床上達到安全、有效的應用。護理人員在以后的臨床護理工作中， 應加強健康宣教力度， 提高患者對抗凝治療的認識， 提高患者治療依從性， 降低出血或栓塞等不良事件的發生率， 改善患者的生活質量[8]。

本研究具有一定局限性， 如入選人數少， 樣本量少等， 為了更準確、更全面地分析當下研究內容， 在今后的科研工作中， 有必要進一步擴大研究范圍， 繼續收集相關病例， 囑患者認真完成“華法林日記”并長期堅持， 關注TTR， 以利于進一步研究。

參考文獻

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[4] 胡大一. 循證心血管醫學. 北京：人民日報出版社， 2004：28-311.

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[6] 史晴， 吳楠， 顧晴. 房顫患者華法林鈉抗凝依從性的研究現狀. 護理管理雜志， 2012， 12（8）：567-569.

[7] 劉偉， 周艷麗， 陳靜. 延續性護理干預對心房顫動病人華法林抗凝治療依從性的影響. 全科護理， 2015， 9（26）：2608-2609.

[8] 李金媛， 梁鴻仙， 姚翠霞， 等. 延伸護理對房顫患者服用華法林治療依從性的影響. 國際醫藥衛生導報， 2014， 20（22）：3474-3476.

[收稿日期：2016-01-29]