CYP2C9和VKORC1基因多態性指導臨床華法林初始抗凝的研究

張彥昂

【摘要】 目的 評價細胞色素P450酶 2C9基因（CYP2C9）和維生素K環氧化物還原酶復合體亞單位1基因（VKORC1）多態性對鄭州地區進行華法林初始抗凝療效的影響。方法 200例初次服用華法林的患者， 隨機分成基因組和對照組， 各100例?；蚪M根據CYP2C9和VKORC1基因檢測結果推薦劑量范圍， 從低推薦劑量開始服藥， 對照組按照常規方式給藥。計算服用華法林后國際標準化比值（INR）達2～2.5時兩組所需的時間及INR首次達標時華法林日平均劑量等指標。結果 基因組INR首次達標時所需時間少于對照組（P<0.05）?；蚪MVKORC1-1639AG或GG患者INR達標時華法林日平均劑量比AA型多（P<0.05）。INR達標時華法林日平均劑量與基因檢測推薦范圍相近。結論 VKORC1和CYP2C9基因檢測指導可以縮短INR達標時間， 對華法林日均劑量的確定有一定作用， 對指導初始抗凝個體化應用華法林有一定的臨床意義。

【關鍵詞】 華法林；基因多態性；細胞色素P450酶 2C9基因；維生素K環氧化物還原酶復合體亞單位1基因；初始抗凝

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.119

華法林是目前臨床常用的口服抗凝藥， 廣泛用于深靜脈血栓、慢性房顫、肺栓塞及心臟瓣膜置換術后的治療。由于其安全治療量范圍窄、個體差異大及劑量過高引起的出血風險， 華法林的應用受到極大限制， 尤其是在華法林抗凝治療初期。國內外已有不少學者發表了以CYP2C9和VKORC1基因多態性為依據的華法林劑量預測數學模型， 但仍需在臨床實際應用中進一步確定臨床效果及安全性[1-5]。本研究通過CYP2C9和VKORC1基因的檢測結果， 計算出華法林個體的初始劑量， 改變傳統的藥物治療模式， 采取以藥物遺傳學為基礎實行華法林個體化治療?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年10月～2015年1月因各種疾病在本院住院需要并首次服用華法林抗凝的200例鄭州地區中國漢族患者。入選前均簽署知情同意書。排除標準：嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、嚴重心力衰竭、貧血、惡性腫瘤、血液疾病患者。200例初次服用華法林的患者， 隨機分成基因組和對照組， 各100例?；蚪M患者再依據VKORC1及CYP2C9基因變異類型分為*1型（88例）、*2/*3型（12例）、AA型（80例）、AG/GG型（20例）。符合群體基因遺傳平衡Hardy-Weinberg定律。不同基因型患者理化指標對比見表1。

1. 2 藥品與設備 華法林鈉片（上海信誼制藥公司， 規格：2.5 mg/片）。血細胞基因組DNA提取試劑盒、Baio基因型檢測芯片試劑盒、聚合酶鏈式反應（PCR）擴增儀、BE-2.0生物芯片識讀儀等均由上海百傲科技有限公司提供。

1. 3 血樣采集 用藥前3 d采集其外周血5 ml， 在-20℃條件下保存、備用。

1. 4 方法 基因組根據CYP2C9和VKORC1基因檢測結果推薦劑量范圍， 從低推薦劑量開始服藥， 對照組按照常規方式給藥。

1. 5 觀察指標及判定標準 記錄入選患者的年齡、體重、身高、每日服用華法林劑量， 監測凝血酶原時間（PT）、INR。計算服用華法林后INR達2.0～2.5時兩組所需的時間及INR首次達標時華法林日平均劑量等指標及該日均劑量是否與基因檢測推薦劑量范圍相符。

1. 6 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；INR達標時華法林日均劑量采用95%可信區間。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 INR首次達標時間 基因組INR首次達標所需時間為（8.89±2.11）d， 對照組為（11.93±2.16）d?；蚪M達標時間短于對照組（P<0.05）。

2. 2 不同CYP2C9+VKORC1基因型初始抗凝療效 基因組100例患者分組對比初始抗凝療效指標。基因組VKORC1-1639AG/GG患者INR達標時華法林日平均劑量多于AA型（P<0.05）。見表2。

2. 3 在72例VKORC1 AA+CYP2C9 *1基因組中， INR達標時華法林日均劑量95%可信區間為（3.27， 3.55）， 基因檢測推薦范圍為（3～4）mg， 在推薦范圍內。在16例VKORC1 AG/GG +CYP2C9*1基因組中， INR達標時華法林日均劑量95%可信區間為（4.27， 5.21）， 基因檢測推薦范圍為（5～7）mg， 與推薦范圍相近。

3 討論

華法林是香豆素類口服抗凝藥， 是治療深靜脈血栓、心房纖顫、心臟瓣膜置換及肺栓塞等的一線藥， 在全世界被廣泛應用[1]。近年來隨著分子生物學的快速發展， 發現藥動學和藥效學多個相關基因的多態性造成的個體差異， 影響了華法林的使用劑量。其中最重要的是CYP2C9基因*1、*2、*3等位基因型和VKORC1基因G-1639AA基因型。

在本研究中抗凝的初始階段， CYP2C9 *2/*3基因型變異者因INR達標時間短， 易引起抗凝過度的出血風險， 這一結論與Wadelius等[2]的研究基本一致。張延博等[3]研究報道， 華法林是由S-和R-型組成的消旋混合物， 抗凝作用更強的S-華法林對映體85%以上經由CYP2C9代謝轉化為無活性的6-和7-羥化產物。對于CYP2C9 *2/*3基因型變異者應減少華法林的初始劑量。Schwarz等[4]研究顯示：VKORC1-1639 AG/GG基因型患者比野生型AA患者INR達標時間明顯延長， 對于此類患者應增加華法林的初始劑量， 盡早使INR達標。

綜上所述， 華法林劑量的個體差異與CYP2C9和VKORC1基因的多態性關系密切。在應用華法林前， 應進行相應的基因檢測， 尤其是VKORC1、CYP2C9， 對臨床上安全、及時、有效地使用華法林起到重要的指導作用。

參考文獻

[1] O'Dell KM， Igawa D， Hsin J. New oral anticoagulants for atrial fibrillation：a review of clinical trials. Clin Ther， 2012， 34（4）：894-901.

[2] Wadelius M， Chen LY， Lindh JD， et al. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting. Blood， 2009， 113（4）：784-792.

[3] 張延博， 葛衛紅， 印曉星. 120例華法林鈉抗凝治療患者CYP2C9基因多態性的研究. 醫學研究生學報， 2013， 26（1）：45-48.

[4] Schwarz UI， Ritchie MD， Bradford Y， et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med， 2008， 358（10）：999-1008.

[5] Zhu Y， Shennan M， Reynolds KK， et al. Eslimation of warfarin maintenance dose based on VKORC1（-1639 G>A） and CYP2C9 genolypes. Clin Chem， 2007， 53（7）：1199-1205.

[收稿日期：2015-12-22]