PICCO監護儀觀察ARDS肺血管內皮通透性的臨床研究

劉靜

【摘要】 目的 通過PICCO監護儀觀察急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺血管內皮通透性（PPI）的變化情況， 并探討影響PPI的影響因素。方法 16例ARDS患者， 通過PICCO監護儀觀察ARDS患者PPI的變化情況。結果 觀察期間患者平均患病時間為（5.5±1.4）d， 呼氣末正壓通氣（PEEP）為（9.0±5.1）cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， 氧合指數（PaO2/FiO2）為（137.1±23.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， PPI分別與血管外肺水（EVLW）和心輸出量（CO）呈正相關（r=0.51、0.12， P<0.01）；PPI與PaO2/FiO2呈負相關（r=-0.71， P<0.05）， 而EVLW和CO無相關性（r=-0.117， P>0.05）。結論 PPI是臨床上評價肺損傷的重要參考指標， 其在臨床上受多種因素的影響， 并與ARDS具體病情情況有關。

【關鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征；血管外肺水；通透性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.058

PPI提高是臨床ARDS中重要的一種生理病理變化， PPI的增加會引起EVLW的升高， 而EVLW的升高所導致通氣血流比例嚴重失調， 是臨床上ARDS患者出現低氧血癥和致死率較高的重要原因。臨床研究報道， 肺水腫的病變程度與ARDS患者的預后密切相關， 可有效降低和預防肺水腫[1]。為了進一步了解患者早期病情及其治療方式， 本文選取2013年12月～2014年12月在本院住院治療的ARDS患者進行研究， 并通過PICCO監護儀觀察ARDS患者PPI的變化情況。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年12月～2014年12月在本院住院治療的16例ARDS患者進行研究， 所有患者臨床診斷均與1992年歐美ARDS聯合會議制定的有關“急性呼吸窘迫綜合征”的診斷標準相符合， 且患者發病前均未有心臟瓣膜疾病， 病程時長<1周， 患者致病原因為重癥胰腺炎、肺部感染和多發性創傷。16例患者中女6例， 男10例， 年齡最小45歲， 最大75歲， 平均年齡（55.3±9.1）歲。

1. 2 監測指標 患者在進入重癥加強護理病房（ICU）后， 醫務人員仔細記錄患者24 h數據， 其內容包括：①心臟舒張末總容積量（GEDV）、EVLW、全心射血分數（GEF）、胸腔內總血容量（ITBV）；將中心靜脈導管連接溫度探頭， 隨后與PICCO監測儀導管進行連接， 從中心靜脈導管中注入15 ml生理鹽水（4～10℃）， 并使用單指示劑熱稀釋法原理進行測定， 同時根據相關公式[PPI=100×EVLW/PBV（肺血管容量）=100×EVLW（ITBV-GEDV）]對PPI進行計算；②肺氣體交換：從患者股動脈導管中抽取動脈血， 并對動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2）以及pH值進行測定， 并計算PaO2/FiO2值；③血流動力學：采用美國Spacelab公司生產的1500型監測儀對患者心電圖進行持續監測， 并記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、CO和平均動脈壓（MAP）等。

1. 3 機械通氣治療 所有患者采用德國Drager公司生產的Evita4 dura呼吸機進行機械通氣治療， 所有患者均經氣管插管， 通過壓力控制通氣， 氧濃度為0.4～1.0， PEEP為5～15 cm H2O， 并根據患者血氣和氧合結果進行調節。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。相關性檢驗采用線性相關分析法。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 16例患者一般情況分析 觀察期間， 患者平均患病時間為（5.5±1.4）d， PEEP為（9.0±5.1）cm H2O， PaO2/FiO2為（137.1±

23.9）mm Hg。

2. 2 PPI和各相關指標的相關性分析 PPI分別與EVLW和CO呈正相關（r=0.51、0.12， P<0.01）；PPI與PaO2/FiO2呈負相關（r=-0.71， P<0.05）， 而EVLW和CO無相關性（r=-0.117， P>0.05）。

3 討論

目前臨床學者們認為肺血管內皮細胞是ARDS發病機制中一種重要的細胞， 內皮屏障損傷是ARDS患者肺泡液體升高的主要始動因素。當內皮細胞因缺氧、缺血、高溫、創傷和炎癥刺激等作用后被激活， 釋放多種炎癥介質， 導致炎癥現象被放大[2]。內皮細胞上主要具有腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素-1（IL-1）和脂多糖（LPS）等受體， 并與對應配體相結合， 誘導內皮細胞被活化， 引起致炎介質轉錄基因表達的增加， 使更多的IL-6、TNF和IL-8等炎癥因子被合成， 導致炎癥級聯放大， 最終引起ARDS患者肺血管內皮細胞屏障損傷后的通透性以及肺水腫程度顯著增加。

目前臨床上尚缺乏準確測定PPI的可靠手段， 因此尋找一種可靠的方法評估PPI的影響因素就顯得十分重要。臨床學者們公認采用PICCO儀器對患者ITBV、GEDV和EVLW進行測定， 該檢測方法較為簡單， 其測定原理如下：肺組織和心臟可看成由一系列序貫且獨立的管腔組成， 而股動脈導管監測到的熱稀釋曲線被認為是由各個容腔稀釋曲線組成， 其中最大容積腔則對應稀釋曲線中的最長衰變曲線；對熱稀釋曲線予以數學轉化后可得出ITTV和ITBV， 隨后根據相關公式計算患者EVLW和GEDV。Sakka等[3]研究發現， 209例ARDS患者采用PICCO測定ITBV和EVLW， 并與由雙指示劑稀釋法測定的EVLW和ITBV進行比較， 其相關系數值為0.98和0.96， 這表明該方法安全可靠， 可作為傳統雙指示劑稀釋法的替代方法。采用EVLW/PBV值反映PPI可有效消除由于肺血管容量變化而導致的漏出量變化， 該比值可直觀和即時反映PPI值。本文研究結果顯示， PPI分別與EVLW和CO呈現正相關。

PaO2/FiO2是臨床上反映ARDS患者肺部損傷情況的經典指標。本文研究結果顯示， 在ARDS患者發病期間， 隨著PaO2和FiO2比值的減少， PPI值表現出顯著升高， 這表明隨著ARDS患者病情的進一步加重， 內皮屏障被顯著破壞， 而且功能學上顯示通透性升高；而PPI值的改變有利于對ARDS患者肺損傷和肺水腫的病情程度進行判斷。本文研究結果顯示， PPI與PaO2/FiO2呈負相關， 這說明在肺血管內皮通透性影響因素中， PaO2和FiO2比值較其他影響因素更為重要， 該結果與相關研究結果相類似， 這說明急性肺損傷（ALI）

患者病情程度與肺水腫程度密切相關。

綜上所述， PPI是臨床上評價肺損傷的重要參考指標， 其在臨床上受多種因素的影響， 并與ARDS具體病情情況有關。

參考文獻

[1] 王小蓮， 徐玉紅. PICCO 技術在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用與護理. 健康研究， 2015（3）：354-355.

[2] 黃子波， 張文勇， 辛款強， 等. PiCCO在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷和治療中的應用. 中國醫藥指南， 2014， 12（13）：89-90.

[3] Sakka SG， Klein M， Reinhart K， et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest， 2002， 122（6）：2080-2086.

[收稿日期：2016-01-07]