維持性血液透析并發腦卒中的相關因素分析

張黎明，夏蘭，徐鵬程，吳小三，黃永璐，高宗良

(安徽醫科大學第二附屬醫院神經內科，合肥 230601)

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·論著·

維持性血液透析并發腦卒中的相關因素分析

張黎明，夏蘭，徐鵬程，吳小三，黃永璐，高宗良

(安徽醫科大學第二附屬醫院神經內科，合肥 230601)

[摘要]目的 探討維持性血液透析(MHD)并發腦卒中的相關因素。方法回顧性分析50例MHD并發腦卒中患者(卒中組)的臨床資料，58例同期單純血液透析患者(非卒中組)作為對照組。結果卒中組較非卒中組血壓高，血壓波動大，總膽固醇高，平均透析時間短；其中腦梗死患者血糖高，三酰甘油較低；腦出血患者血紅蛋白及血小板較低(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示收縮壓(P<0.01，OR=1.055)為血液透析發生腦卒中的危險因素，血小板(P=0.002，OR=0.985)、血紅蛋白(P=0.011，OR=0.951)為血液透析發生腦出血的保護性因素。結論MHD患者發生腦卒中與高血壓、貧血、低血小板血癥有關。

[關鍵詞]血液透析濾過；卒中；高血壓；貧血；血小板減少；危險因素

隨著血液透析技術的普及，維持性血液透析(MHD)患者存活率有所提高，但患者整體生存質量及死亡率仍不理想，一些研究表示心腦血管并發癥為MHD患者死亡的主要危險因素[1-3]。腎臟與腦及心臟同為小血管分布的器官，從解剖及生理機制上有著相似之處[4]，它們擁有共同的傳統血管風險因素，比如高齡、糖尿病及高血壓等[5]。目前已有大量研究證實心血管疾病(CVD)為導致MHD患者死亡的重要原因，但MHD患者發生腦血管疾病的研究相對較少，有研究顯示慢性腎臟病(CKD)患者并發腦血管發生率及死亡率明顯高于正常人群[6-8]。本文回顧性分析了我院5年內維持性血液透析中并發腦卒中患者的臨床資料，探討其相關因素，為血透患者預防腦卒中提供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2015年9月在我院住院診治的慢性腎臟病維持性血液透析合并腦卒中患者50例(卒中組)，其中男34例，女16例，年齡40～80歲，平均(63.0±13.6)歲；單純MHD無腦卒中的患者58例(非卒中組)，其中男35例，女23例，年齡42～81歲，平均(62.7±13.5)歲。根據腦卒中類型卒中組分為梗死組和出血組，梗死組(22例)中男14例，女8例，年齡50～78歲，平均(62.9±8.7)歲，出血組(28例)中男20例，女8例，

表1　透析合并腦卒中與單純血液透析患者的一般資料比較±s)

注：與非卒中比較，aP<0.05，bP<0.01

表2　透析合并腦卒中與單純血液透析患者實驗室相關指標比較±s)

注：與非卒中組比較，aP<0.05

年齡40～80歲，平均(58.1±14.8)歲。根據2012年全球腎臟病預后組織(KDIGO)頒布的CKD指南，CKD定義為腎臟結構或功能異常，持續時間>3個月,且這種結構或功能的異常對健康有影響[9]。腦出血的診斷符合全國第四屆腦血管會議修訂的診斷標準，腦梗死符合中華醫學會神經病學分會編寫的《中國急性腦缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標準。另同時排除合并有嚴重感染、嚴重心臟血管疾病、血液系統疾病、腫瘤、妊娠或分娩以及行腎移植的患者。

1.2透析方式兩組患者既往血透方式均為低分子肝素抗凝，透析液為碳酸氫鹽透析液，每周透析2～3次，每次透析時間均大于4 h，透析液體流量及血液流速分別設定為500 mL/min、150～200 mL/min，均使用德國產Fresenius聚砜膜F6透析器。

1.3臨床資料采集收集患者的一般情況，包括年齡、性別、基礎疾病(高血壓、糖尿病)史，透析頻次及血透齡，小便量，統計各組患者入院后24 h內(行血液透析前)的實驗室檢查結果，包括血常規：白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)；血電解質：血鉀(K)、血磷(P)、血鈣(Ca)；血生化:三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血糖(Glu)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。記錄患者入院血壓及住院期間的最高收縮壓，血壓波動情況(血壓波動以“最高收縮壓-最低收縮壓”表示)。高血壓診斷標準依據《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》，糖尿病診斷標準依據《中國2型糖尿病防治指南2013年版》。

2結果

2.1卒中組與非卒中組一般資料的比較與非卒中組相比，卒中組透析時間較短，血壓較高，血壓波動大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。而在性別、年齡、血透頻率、基礎疾病(高血壓、糖尿病)等方面，兩組間均差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2卒中組與非卒中組實驗室相關指標的比較血液透析并發卒中患者膽固醇高于非卒中患者。進一步分析卒中類型，與非卒中組相比，腦梗死組空腹血糖較高，三酰甘油較低，腦出血組血紅蛋白、血小板均較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3MHD發生腦卒中的多因素相關分析以血液透析患者有無并發腦卒中為因變量，卒中組與非卒中組有差異的因素(血透齡、收縮壓、舒張壓、最高收縮壓及血壓波動、膽固醇)為自變量行Logistic回歸分析使用Forward:conditional方法，結果提示最高收縮壓為MHD發生腦卒中的危險因素(OR=1.055，95%CI：1.032～1.079)。

以血透患者有無腦梗死為因變量，以非卒中組與梗死組有差異的因素(血透齡、收縮壓、舒張壓、最高收縮壓及血壓波動、三酰甘油、血糖)為自變量行Logistic回歸分析使用Forward:conditional方法，結果提示最高收縮壓為MHD發生腦梗死的危險因素(OR=1.051，95%CI：1.024～1.080)。

以血透患者有無腦出血為因變量，以非卒中組與出血組有差異的因素(血透齡、收縮壓、舒張壓、最高收縮壓及血壓波動、血小板、血紅蛋白)為自變量行Logistic回歸分析使用Forward:conditional方法，結果提示收縮壓為MHD發生腦出血的危險因素(OR=1.083，95%CI：1.043～1.124)，血小板(OR=0.985，95%CI：0.976～0.995)、血紅蛋白(OR=0.951，95%CI：0.915～0.989)為保護性因素。

3 討論

腦卒中為神經內科常見的腦血管疾病，目前居我國居民死亡率首位[10]。由于腎源短缺，腎移植開展受限，血液透析為CKD患者目前最為安全、有效的腎臟替代治療手段，有研究表明腦血管意外已成為維持性血液透析患者常見并發癥及死亡的重要原因，MHD患者缺血性卒中的風險是正常人的4.3～10.1倍，出血性卒中的風險是正常人的4.1～6.7倍[11]。一些研究顯示血液透析患者腦卒中的發生與血壓高，血壓波動大，脂質代謝紊亂及血細胞變化等因素有關[6,11-12]，與本文的研究結果一致。

本研究發現高血壓尤其是收縮壓為MHD患者發生腦卒中的危險因素，MHD合并腦卒中患者較未合并腦卒中者血壓波動大。MHD患者普遍存在高血壓且血壓控制不理想，這與多種因素相關，其中高血容量是導致高血壓的主要原因，一方面腎功能衰竭時導致排鈉能力下降引起水鈉潴留，從而引起血容量增多，導致血壓升高[13],另一方面血液透析不充分導致毒素蓄積，引起交感神經活性增加，從而引起血壓增高[14]。高血壓引起動脈粥樣硬化，且在血液透析時血壓波動大，硬化的血管極易發生破裂導致出血，血流動力學變化易導致斑塊脫落增加腦栓塞的風險。本研究發現MHD患者血透早期發生腦卒中的風險較高，這可能與早期機體不能適應透析治療間斷地清除溶質的方式使血容量、溶質濃度波動較大，這種非正常的生理狀態致使血壓波動大，從而增加腦卒中風險。所以積極控制血壓，充分透析對于血液透析患者預防腦卒中極其必要。

有研究提示血透患者中脂質代謝紊亂高達80%[15]。這可能與患者體內Lp(a)水平高有關，這種脂質譜異常主要源于高密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油代謝失調和脂蛋白的氧化修飾異常[16]，血脂的異常勢必引起血液透析患者體內巨噬細胞活化、血小板聚集以及粥樣斑塊不穩定[17-18]，而本研究發現MHD合并腦卒中患者較非卒中TC高，TG低，但回歸分析提示TC、TG并不是引起腦卒中的相關因素，結果可能與樣本量較少有關。

本研究結果表明Hb、PLT為MHD并發腦出血的保護性因素，MHD并發腦出血的患者Hb、PLT較無腦卒中組低。尿毒癥患者定期血液透析引起體內血小板的活化，血液中較年輕和活性較高的血小板被激活,誘導其余的血小板對聚集劑產生“脫敏”，血小板反應性較低,導致血小板聚集功能降低[19]，從而出血傾向增加。炎癥、殘腎功能、鐵儲備等使紅細胞結構和功能發生變化，導致紅細胞異型性增加、壽命縮短，另血液透析患者紅細胞生成素分泌減少引起腎性貧血[20]，增加了透析后腦出血的風險。

綜上所述，MHD患者血透早期可能更容易發生腦卒中，高血壓及血壓波動大的患者發生腦卒中的風險更高，且貧血、低血小板血癥的MHD患者易出現腦出血。

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基金項目：國家自然科學基金(81000534)

作者簡介：張黎明，碩士在讀，Email:zlm927@qq.com 通信作者：高宗良，主任醫師，副教授，Email:gaozl2013@163.com

中圖分類號:R459.5

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.014

Corresponding author:Gao Zongliang,Email: gaozl2013@163.com

(收稿日期：2015-11-18)

Study on the stroke-related factors in patients undergoing maintenance hemodialysis

ZhangLiming,XiaLan,XuPengcheng,WuXiaosan,HuangYonglu,GaoZongliang

(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the risk factors of patients with maintenance hemodialysis(MHD) complicating stroke. MethodsThe clinical data of 50 maintenance hemodialysis patients with stroke(stroke group) and 58 maintenance (non-stroke group) were analyzed retrospectively.ResultsThe blood pressure, fluctuation of blood pressure,total cholesterol and glucose in the stroke group were higher than those of the non-stroke group, the dialysis time, triglycerides, hemoglobin and platelets was lower than those of the non-stroke group.(P<0.05). Logistic regression analysis showed that SBP(P<0.001,OR=1.055) was the risk factors of complicating stroke in patients with MHD, platelets(P=0.002,OR=0.985) and hemoglobin(P=0.011,OR=0.951) were protective factors of complicating stroke in patients with MHD. ConclusionPatients with maintenance MHD complicating stroke is associated with hypertension,anemia low blood platelet.

[Key words]Hemodiafiltration;Stroke;Blood pressure,high;Anemia;Thrombopenia;Risk factors