選擇不同方式治療西藏高原胸腰椎結核療效比較

彭超，劉勇

(西藏自治區人民醫院骨科，西藏拉薩850000)

選擇不同方式治療西藏高原胸腰椎結核療效比較

彭超，劉勇

(西藏自治區人民醫院骨科，西藏拉薩850000)

目的探討采用不同的方式治療西藏高原胸腰椎結核的療效。方法分析2012年1月至2014年4月62例藏族胸腰椎結核患者，4例采用單純抗結核化療;8例單純病灶清除+椎板植骨融合術;16例胸椎結核采用經胸腔病灶清除+椎體次全切除或全切除+鈦網植骨融合+前路鋼板內固定術;5例T10～L1結核采用經胸腔、腹膜后病灶清除+椎體切除+鈦網植骨融合或髂骨植骨融合+前路鋼板內固定;24例經腹膜外前路病灶清除+椎體次全或切除+鈦網植骨融合+前路鋼板內固定術，其中9例行對側腰大肌膿腫清除;5例L5～S2結核采用經后路椎板切除+病灶清除+椎間植骨融合+后路釘棒內固定術，其中2例二次行經腹腔病灶清除術+椎體植骨融合術。結果本組病例進行隨訪15～36個月，隨訪1年時，患者無癥狀，體溫正常。CT:病灶融合，無明顯死骨、膿腫。單純化療者，治療費用最低，后凸畸形存在;單純病灶清除+椎板植骨病例，無需輸血，治療費用較低，后凸畸形存在;一期前路病灶清除、植骨融合、內固定病例，治療費用較高，術中需要輸血。除了11例腰椎和骶椎結核病例，因存在對側腰大肌膿腫，骶椎前方膿腫，而行二次手術，胸椎和大部分腰椎結核病例能一次完成手術，住院時間短，畸形矯正完全。結論一期前路病灶清除、植骨融合、內固定效果較好，但對于經濟條件差、無供血、患者不同意手術、器械不配套的情況下并不適合。醫師應根據患者的具體情況制定治療方式。

脊柱結核;治療;方法;西藏

2012年1月至2014年4月西藏自治區人民醫院骨科共收治胸腰椎結核患者62例，沒有頸椎結核患者，絕大部分患者來自邊遠的農牧區。根據西藏高原的特點，選擇不同的治療方式達到治療目的更切合西藏的實際。

1 資料與方法

1.1一般資料本組62例，藏族，胸椎結核24例，T10～L1結核5例，腰椎結核28例，腰骶段結核5例。男性29例，女性33例;年齡5～63歲，平均37歲。病程13～38.2個月，平均17.5個月。臨床表現為食欲減退，消瘦、午后低熱、盜汗、胸背或腰背疼痛、神經刺激、麻木、神經功能障礙等，病椎段脊柱后凸畸形。血沉25～85mm/h，影像學資料包括B超、X線、CT、MRI，典型的2個或多個椎體骨質破壞及后凸畸形，病灶侵犯2個椎體53例，3個椎體5例，4個椎體4例，伴脊髓病變的18例。Frankel分級，A級1例，C級5例，D級12例。按Cobb法側位X線片測量后凸角度8°～67°。術前評估糾正貧血、低蛋白血癥。

1.2治療方法

1.2.1化療對于骨質破壞不嚴重、無明顯膿腫形成的4例胸椎結核患者，在患者不同意手術的情況下給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素化療2～4周，對鏈霉素過敏者加吡嗪酰胺，出院后，采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇門診化療1年，每月查肝功、腎功，出現轉氨酶升高、胃腸道反應給予相應治療，每3個月復查1次X線片，觀察病灶情況。1年后改為每半年復查1次X線片，持續3年。

1.2.2手術目的與指證脊柱結核的手術目的是徹底清除病灶，充分神經減壓，矯正側凸和后凸畸形，重建脊柱的穩定性。手術指證是有較大的寒性膿腫、流注膿腫者;病灶內有較大的死骨和空洞者;竇道經久不愈者;神經功能障礙者;脊柱明顯不穩定者;脊柱嚴重或進行性后凸畸形者。

1.2.2.1單純病灶清除+椎板植骨融合術4例胸椎結核患者采用經胸膜外肋骨橫突切除、病灶清除術，患者取90°側臥，從結核病灶破壞較嚴重一側進入，如肋間血管無破裂可以不結扎。進入病灶后給予刮出死骨和壞死組織，清除膿腫，加壓沖洗病灶，放入鏈霉素2 g。2～3周后取髂骨行后路椎板植骨融合。術后復查、化療同非手術治療。4例腰椎結核患者采用經腹膜外倒“八”字切口進入，清除腰大肌膿腫，進入病灶后騷刮病灶，加壓沖洗，放入鏈霉素2 g。2～3周后取髂骨行后路椎板植骨融合。術后復查、化療同非手術治療。如術中對鏈霉素過敏，可放置異煙肼針劑0.3 g于明膠海綿上塞入病灶。術中無需輸血。生理鹽水沖洗，最后一次用碘伏稀釋液沖洗。術后化療同前。

1.2.2.2經胸腔病灶清除+椎體次全切除或全切除+鈦網植骨融合+前路鋼板內固定術對16例胸椎結核患者采用經胸腔進入，切除1根肋骨，結扎2～3條肋間血管，切除病變椎體，清除膿液，加壓沖洗，取髂骨鈦網植骨融合，前路鋼板內固定。病灶內放置鏈霉素同前，術后復查、化療同前。術中用血400mL(見圖1～3)。

圖1 MRI示胸椎結核膿腫、死骨壓迫脊髓、后凸畸形

圖2 CT示椎體破壞、膿腫

圖3 術后X線片畸形矯正、膿腫清除

1.2.2.3經胸腔、腹膜后病灶清除+椎體切除+鈦網植骨融合+前路鋼板內固定對5例T10～L1椎體至椎體結核，采用經胸腔、切開膈肌從腹膜后進入，結扎椎體側方血管，次全或切除椎體，清除病灶和膿腫，加壓沖洗，放置鏈霉素，取髂骨植骨或鈦網植骨融合，鋼板內固定。術后復查、化療同前。術中用血600～800mL(見圖4～5)。

圖4 CT示胸腰段椎體結核椎體破壞、后凸畸形

圖5 術后X線片畸形矯正、病灶清除徹底

1.2.2.4經腹膜外前路病灶清除+椎體次全或切除+鈦網植骨融合+前路鋼板內固定術24例腰椎結核患者采用經腹膜后前路病灶清除、椎體次全或切除，加壓沖洗，取髂骨鈦網植骨融合，鋼板內固定，病灶內放置鏈霉素，術后復查、化療同前。術中用血600～800 mL。其中9例，對側有腰大肌膿腫，無法一次完成手術，2周后行腰大肌膿腫清除(見圖6～7)。

圖6 CT示腰椎結核椎體破壞、后凸畸形

圖7 術后X線片示病灶切除，畸形矯正

1.2.2.5經后路椎板切除+病灶清除+椎間植骨融合+后路釘棒內固定術和經腹腔病灶清除術對5例L5～S2椎體結核，采用腰骶椎后中正切口，切除L5和S1部分椎板，牽開硬膜，保護神經根，清除病灶、切除壞死間盤、膿腫，加壓沖洗，如清除較為干凈放入髂骨塊和鏈霉素，后路釘棒內固定。其中2例因膿液較多、死骨清除不徹底，2周后經腹腔從椎體前方再次病灶清除、加壓沖洗、取髂骨植骨融合。術中用血800～1 000mL(見圖8～9)。

圖8 CT顯示腰骶椎結核椎體破壞

1.3隨訪及術后評價本組病例進行隨訪15～36個月，術后按1、2、3、6、12個月進行門診復查拍攝X線片，每月復查1次肝腎功和血沉，并給以相應治療。1年后，可每半年復查1次并拍片，持續3年。根據復查情況調整用藥，對于復發和抗結核治療不理想的患者加用吡嗪酰胺。治愈標準參照天津醫院骨科編撰的《臨床骨科學-結核》［1］和吳啟秋編撰的《骨與關節結核》［2］的病灶治愈標準。

2 結果

圖9 前后二期病灶清除術后X線片示畸形矯正

62例病例中，術中胸膜破裂至血氣胸2例，腹膜破裂1例，治愈。術中1例發生L5神經根損傷，1年后依然感覺減退，足母趾背伸力弱。1例神經功能障礙Frankel A級的患者，術后1年神經功能障礙無恢復。其余有神經功能障礙的患者術后逐漸恢復正常。2例術后4、5個月再次形成膿腫，行膿腫清除，結核化療治愈。本組全部病例進行隨訪15～36個月，隨訪1年時，患者無癥狀，體溫正常，CT:病灶融合，無明顯死骨、膿腫。與術后3年隨訪CT片無明顯區別。單純化療者和單純病灶清除+椎板植骨病例，治愈后，后凸畸形存在;一期前路病灶清除、植骨融合、內固定病例，除了11例腰椎和骶椎結核病例，因存在對側腰大肌膿腫和骶椎前方膿腫，而行兩次手術外。胸椎和大部分腰椎結核病例能一次完成手術，后凸和側凸矯正。

3 討論

治療面臨的現狀:西藏是全國相對落后的省份，而骨關節結核的患者絕大部分來自農牧區，生活條件差、經濟發展落后、傳染病的防治意識不強。本組大部分患者集中在40多歲，很多人并沒有接種卡介苗，原因是農牧民并沒有接種的意識，由于當地診斷條件的限制，沒能早期發現，到拉薩就診時都是1年以上，最長的在2～3年，再加上經濟條件差的限制，一般在患病很嚴重時才到大醫院就診。

對于破壞不嚴重、經濟條件差的患者采用單純化療是有效的。雖留有一定的后凸畸形，只要脊柱穩定，一般可以不用后期矯形。

對于經濟條件較差、無供血的患者，給予單純的病灶清除+椎板植骨融合也能治愈疾病，待患者經濟條件好轉時可以來我院行矯正畸形手術。如果后期出現神經功能障礙、脊柱后凸、側凸進行性加重，必須手術。此類患者手術基本不用輸血，手術費用相對較低，但住院時間相對較長，一般為2個月。

對于一期脊椎病灶清除、植骨融合、內固定手術方式，是目前比較推薦的手術方式，許多的術者取得了較好的治療效果［3-6］，該手術方式優點是清除病灶較為干凈，脊柱得到了較好的穩定、融合可靠、后凸、側凸畸形得到矯正。住院時間相對較短，一般為3周。但手術費用較高，術中需要輸血，是我們主要采用的一種方式，但絕不能把它當成唯一的方式。綜上所述我們認為，因地制宜，根據當地的實際情況和患者的病情選擇治療方式較妥。

［1］天津醫院骨科.臨床骨科學-結核［M］.北京：人民衛生出版社，1974：4.

［2］吳啟秋，林羽.骨與關節結核［M］.北京：人民衛生出版社，2006：10.

［3］李松凱，倪斌，藍旭，等.一期前路病灶清除鈦網植骨融合內固定治療下頸椎結核［J］.實用骨科雜志，2014，20(10)：865-872.

［4］田建洪，鮑銳，森周，等.一期前路病灶清除并內固定治療脊柱結核83例療效［J］.臨床骨科雜志，2011，14(6)：617-619.

［5］張宏其.單純后路病灶清除椎體間植骨融合內固定治療脊柱結核的適應證及療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2014，20(3)：196-199.

［6］楊永輝，蔡玉強，晁建虎，等.胸椎結核外科治療不同術式選擇探討［J］.實用骨科雜志，2014，20(9)：788-794.

R529.2

B

2015-07-13

彭超(1965-)，男，副主任醫師，西藏自治區人民醫院骨科，850000。

1008-5572(2016)01-0074-04