閉合復位經皮螺釘內固定治療Lisfranc損傷

何偉，趙波

(湖北省漢川市人民醫院，湖北漢川431600)

閉合復位經皮螺釘內固定治療Lisfranc損傷

何偉，趙波*

(湖北省漢川市人民醫院，湖北漢川431600)

目的分析應用閉合復位經皮螺釘內固定治療Lisfranc損傷的臨床療效。方法自2007年9月至2012年6月，共治療Lisfranc關節損傷37例，男28例，女9例;年齡17～59歲，平均35.6歲。Myerson分型，A型10例，B1型12例，B2型9例，C1型4例，C2型2例。手術采用閉合復位螺釘內固定。術后應用Maryland足評分標準和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評定。結果所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～48個月，平均25個月。根據Maryland足評分(MFS)，優13例，良19例，中4例，差1例，優良率為86.5%。疼痛VAS由術前(7.3±1.1)分降至隨訪時的(1.2±0.8)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論閉合復位經皮螺釘內固定是治療Lisfranc關節損傷的有效方法，中間柱復位并沿Lisfranc韌帶方向插入螺釘內固定是重建Lisfranc關節穩定性的關鍵。

Lisfranc損傷;閉合復位;螺釘內固定

Lisfranc關節是構成足弓的重要結構。Lisfranc關節損傷常造成慢性疼痛、跛行、平足畸形、無法負重等嚴重后果。Lisfranc損傷的治療方法一直存在爭議，傳統的手法復位石膏外固定，由于易導致復位丟失，療效不可靠，現已不再使用。近年來人們普遍認為解剖復位和堅強內固定是良好預后的必要條件［1-2］，因此多數學者主張早期手術治療，以降低其遠期并發癥［2］。2007年9月至2012年6月，湖北省漢川市人民醫院對37例Lisfranc 損傷患者采用閉合復位螺釘內固定手術治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共37例，均為單側，其中男28例，女9例;年齡17～59歲，平均35.6歲。致傷原因:車禍傷17例，重物砸傷4例，墜落傷12例，運動扭傷3例，擠壓傷1例。所有患者入院后均行足部正位、側位及斜位X線片檢查，其中4例隱匿性損傷無X線片陽性發現，但物理學檢查懷疑Lisfranc損傷，行CT斷層掃描后得以確診。按照Myerson分型［3］，A型10例，B1型12例，B2型9例，C1型4例，C2型2例。本組37例均為新鮮閉合損傷，傷后平均6 d進行手術，其中24例于傷后24 h內手術，13例腫脹嚴重，抬高患肢，予以局部冰敷、消腫等處理，待其消腫后行閉合復位螺釘內固定術。術后達解剖復位26例，近解剖復位11例。

1.2治療方法目前公認的復位標準［4］:在C型臂下透視正位、側位及斜位顯示均為正常解剖復位，復位后移位小于2 mm者為近解剖復位，可以接受，移位超過2 mm為非解剖復位，不能接受。手術采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，將足母趾和第2、3足趾向遠端縱向牽引，行閉合復位。復位時動作要輕柔，禁忌粗暴。若有第2跖跗關節損傷，須先復位第2跖跗關節。用骨折復位鉗夾住第2跖骨與內側楔骨間，C型臂下透視證實骨折解剖復位或近解剖復位后，自內側楔骨內側緣向第2跖骨斜形插入1.5 mm的克氏針臨時固定，方向與Lisfranc韌帶一致，防止固定前再移位。然后旋入相應長度的3.5mm空心螺釘。然后復位第1跖跗關節，復位成功后自第1跖骨基底向內側楔骨插入1.5mm的克氏針臨時固定，再旋入相應長度的3.5 mm空心螺釘固定。接著將第3跖骨基底固定于中間楔骨。最后復位外側柱，通常情況下第1、2、3跖跗關節復位后第4、5跖跗關節會通過橫韌帶的牽拉而復位，經皮用克氏針將第4、5跖骨固定在骰骨和外側楔骨上即可固定外側柱。

術后抬高患肢，用石膏托制動。術后2周開始不負重功能鍛煉，術后6周取下石膏托并拔除外側克氏針，改用支具固定，患足部分負重。術后16～24周取出螺釘，完全負重行走。

1.3療效評定根據Maryland足評分標準［5］和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對所有患足進行功能評定。Maryland足評分標準，優:無疼痛，行走正常，恢復原來工作，評分為90～100分;良:行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復原來工作，評分為75～89分;中:跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分，50～74分;差:術后感染、骨缺損、關節僵直、遺留殘疾，評分為小于50分。疼痛視覺模擬評分:0～10分。0分為無痛;3分以下為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛，尚能忍受;7～10分為重度疼痛，難以忍受。

1.4統計學處理應用SPSS16.0軟件進行統計學分析，術前與術后比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組37例均獲得隨訪，隨訪時間為6～48個月，平均25個月。按照Maryland足評分標準予以評估，優13例，良19例，中4例，差1例，優良率為86.5%。疼痛視覺模擬評分由術前(7.3±1.1)分降至隨訪時的(1.2±0.8)分。兩個評分結果統計分析得出P值分別為0.005和0.008，與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。大部分患者能恢復受傷前的正常負重及行走功能。5例發生輕微創傷性關節炎，其中1例需穿特制鞋墊來支持足弓緩解癥狀。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 Myerson B2型術前正斜位X線片

圖2 閉合復位經皮螺釘內固定術后正斜位X線片

3 討論

Lisfranc關節維持足橫弓和縱弓的穩定，在步行時起著重力從中足傳導至前足的作用，并在步態各期支撐體重。Lisfranc損傷常涉及跖跗關節、跖骨間關節、跗骨間關節、Lisfranc韌帶等多個復雜結構，治療不當極易造成足疼痛畸形、功能受限等嚴重并發癥，具有潛在的致殘性。近年來多數學者認為要重視解剖復位和牢靠固定，盡可能的恢復正常足弓和穩定無痛的關節。因此必須手術治療才能達到上述要求而獲得良好預后。當前爭論的焦點是手術復位的方式和內固定物的選擇。

切開復位內固定術雖然可以在直視下進行復位，但其操作復雜，手術時間長，關節暴露范圍大，對軟組織剝離廣泛，術后易發生切口感染壞死、損傷處延遲愈合甚至不愈合等并發癥。另外，切開復位剝離大量骨膜，關節的血運易受到破壞，若有粉碎骨塊則易失去固定而發生游離，從而影響愈合。切開復位創傷較大，可能使趾附關節間的微動關系發生破壞，加速關節退行性變。相比而言，閉合復位內固定不但能達到切開復位內固定復位良好和固定牢靠的效果，更有其明顯的優勢:手術操作簡便，切口小，減少關節面的暴露時間和面積，對軟組織損傷小，降低皮膚感染及壞死等并發癥。能保持骨膜的完整性及局部內環境的穩定性，有利于損傷愈合。通過本組病例我們也體會到，對于嚴重開放傷或粉碎骨折或合并骨筋膜室綜合征或軟組織嵌壓者，應選擇切開復位內固定術，但多數情況下閉合復位即能達到解剖復位或近解剖復位。在獲得牢靠固定的前提下，閉合復位能減少對關節面、韌帶及軟組織等不必要的損傷，加快患者恢復。

在內固定物的選擇上，克氏針固定雖有操作簡單、易取出、對關節面損傷小等優點，但相對螺釘有固定強度低，易發生松動、針道感染及退針斷針等并發癥。另外，韌帶修復到足夠強度一般需要16周的時間［4］，而克氏針固定6周后就會松動，過早拔除克氏針不利于韌帶修復。所以我們選擇穩定性更好的螺釘固定，其強度大、固定可靠，軸向加壓作用為Lisfranc韌帶的良好修復提供了可靠固定和足夠長的時間。本組病例也證實螺釘固定未出現松動和感染等現象，療效滿意。

結合本組患者治療的經驗，我們有以下體會:a)第2跖骨基底嵌插在內外側楔骨之間，是足橫弓和縱弓的交叉點，對維持足弓非常重要，因此首先復位第2跖跗關節是整個手術的重中之重。內側柱和中間柱之間的穩定依靠第2跖骨基底和內側楔骨間的Lisfranc韌帶來維持。因此復位時必須沿Lisfranc韌帶方向插入螺釘把第2跖骨基底和內側楔骨之間牢牢固定，才能保證Lisfranc關節的整體穩定，促進lisfranc韌帶良好修復。b)我們注意到，本組中5例發生創傷性關節炎的患者受傷時lisfranc韌帶及周圍軟組織損傷都比較嚴重，其中4例患者年齡都偏大，平均56.5歲。因此我們認為Lisfranc損傷的遠期療效還與年齡和Lisfranc韌帶等軟組織損傷的嚴重程度有關。孫超等［6］也報道Lisfranc損傷后，足功能恢復的情況不僅與關節損傷的程度有關，還與軟組織損傷的嚴重程度相關。今后尚需進一步收集更多病例來驗證。c)閉合復位雖然療效確切，但也有其局限性:不能清除關節內游離的骨碎片和嵌頓的軟組織，還有如開放性損傷、合并嚴重的軟組織損傷和粉碎性骨折，這些情況都不適合行閉合復位，而應毫不遲疑的選擇切開復位內固定或關節融合術。另外，術前并發骨筋膜室綜合征時應立即切開減壓。我們收治的lisfranc損傷中，有4例因合并了嚴重的關節內粉碎性骨折而沒有強行閉合復位，未列入本次研究。

［1］Watson TS，Shurnas PS，Denker J.Treatment of Lisfranc joint injury：current concepts［J］.J Am Acad Orthop Surg，2010，18(12)：718-728.

［2］Eleftheriou KI，Rosenfeld PF，Calder JD，et al.Lisfranc injuries：an update［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(6)：1434-1446.

［3］Stavlas P，Roberts CS，Xypnitos FN，et al.The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations：a systematic review of the literature［J］.Int Orthop，2010，34(8)：1083-1091.

［4］Sands AK，Grose A.Lisfranc injuries［J］.Injury，2004，35(Suppl 2)：71-76.

［5］Cronier P，Frin JM，Steiger V，et al.Internal fixation of complex fractures of the tarsal navicular with locking plates.A report of 10 cases［J］.Orthop＆Traum：Surg＆Research，2013，99(4)：241-249.

［6］孫超，王智，張建中.Lisfranc關節損傷后局部軟組織損傷對足部功能的影響［J］.中華創傷雜志，2010，26 (1)：61-63.

［17］孫祖達，周國萬，劉觀燚.切開復位內固定與關節融合術治療跖跗關節損傷療效觀察［J］.現代實用醫學，2015，27(2)：160-162.

［18］Li BL，ZhaoWB，Liu L，etal.Efficacy ofopen reduction and internal fixation with aminiplate and hollow screw in the treatment of Lisfranc injury［J］.Chin J Traumatol，2015，18(1)：18-20.

［19］陳先，孫柏山，王志強，等.跖跗關節脫位或骨折脫位(附60例分析)［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2000， 3(10)：995-996.

［20］曲家富，曹立海，王志偉，等.中前足嚴重損傷的治療(附137例報告)［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(2)：135-137.

［21］Seybold JD，Coetzee JC.Lisfranc Injuries：When to Observe，Fix，or Fuse［J］.Clin Sports Med，2015，34(4)：705-723.

［22］Panagakos P，Patel K，Gonzalez CN.Lisfranc arthrodesis［J］.Clin Podiatr Med Surg，2012，29(1)：51-66.

收稿日期：2015-08-10

作者簡介：曹博(1987-)，男，研究生在讀，華北理工大學附屬骨科醫院，063000。

R683.42

B

2015-07-13

何偉(1970-)，男，主治醫師，湖北省漢川市人民醫院，431600。

1008-5572(2016)01-0071-03

*本文通訊作者：趙波