關節鏡治療合并關節內病變腘窩囊腫22例報道

孫正明，田昕，易智，凌鳴，劉時璋，常彥海，雷鵬真

(陜西省人民醫院骨二科，陜西西安710068)

關節鏡治療合并關節內病變腘窩囊腫22例報道

孫正明，田昕，易智，凌鳴*，劉時璋，常彥海，雷鵬真

(陜西省人民醫院骨二科，陜西西安710068)

目的研究關節鏡下治療合并關節內病變腘窩囊腫的方法及其療效。方法2010年1月至2014年3月，采用關節鏡對22例合并關節內病變的腘窩囊腫患者進行治療，其中女性14例，男性8例;年齡39～75歲，平均50.3歲。左膝15例，右膝7例。先處理關節內病變，然后找到內側間室與關節腔之間的通道口，將其處理成新鮮創面并稍擴大引流出囊液。根據Rauschning和Lindgren分級方法和lysholm膝關節評分判定療效。結果22例腘窩囊腫患者均伴有關節內疾患，其中骨關節炎11例，內側半月板撕裂6例，外側半月板撕裂3例，關節軟骨損傷2例。術后3～5 d出院。隨訪時間12～18個月，平均15個月，所有病例囊腫均未復發。Rauschning和Lindgren分級結果:術前Ⅰ級2例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例;術后0級17例，Ⅰ級3例，Ⅱ級2例;與術前相比術后療效差異有統計學意義(P＜0.001)。lysholm膝關節評分結果:術前為(64.3±11.5)分，術后為(83.9±12.5)分，與術前相比術后療效差異有統計學意義(P=0.001)。結論關節鏡下治療合并關節內病變的腘窩囊腫具有微創、恢復快、復發率低的優點。

關節鏡;膝關節;腘窩囊腫

腘窩囊腫又叫Baker囊腫，是骨科常見疾病，往往伴有半月板損傷、關節退變、骨關節炎等關節內病變。傳統上多采用經后方腘窩開放手術治療，但創傷大，易形成瘢痕，恢復慢;此外不能處理關節腔疾患，術后較易復發。隨著膝關節鏡技術的廣泛應用，關節鏡已被使用治療腘窩囊腫［1-3］。2010年1月至2014年3月，我們對22例腘窩囊腫伴膝關節內癥狀患者采用膝關節鏡下治療，獲得良好的療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組22例，男8例，女14例;年齡39～75歲，平均50.3歲。左膝15例，右膝7例。發現囊腫1～19個月，平均7個月。膝部疼痛11例(包括合并膝部腫脹5例，膝部彈響8例)，打軟腿5例，交鎖征6例。22例患者都行膝關節X線、MRI和腘窩部超聲確定為囊腫性質的包塊且關節內存在病變。根據Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法［4］，術前分級為Ⅰ級2例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。

納入標準:a)腘窩囊腫合并有關節內病變(如半月板損傷、軟骨損傷、滑膜炎);b)之前腘窩囊腫沒有行手術治療;c)無關節韌帶嚴重損傷及下肢力線顯著異常者;d)Kellgren-Lawrence分級0～Ⅲ級(0級2例，Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例);e)術前2周無抗炎鎮痛藥物治療者;f)無嚴重的心肺等內科疾病影響手術者。

1.2方法仰臥位，采取連續硬膜外阻滯麻醉，大腿根部氣囊止血帶止血，常規前內及前外關節鏡入路，檢查膝關節內組織結構明確病變部位和類型。切除明顯增生及影響術野的滑膜;修整成形損傷的軟骨;部分切除撕裂的半月板;打磨影響關節活動的骨贅。關節鏡下病變:11例骨關節炎，6例內側半月板后角撕裂，3例外側半月板撕裂，2例關節軟骨損傷。

我們利用如下幾種方法尋找囊腫與關節腔的通道口:a)關節鏡從前外側入路進入后內側脛股間室，屈曲膝關節，仔細觀察膝關節后內側是否有淡黃色液體自道口流出;若無淡黃色液體流出，用探鉤在膝關節后內側探刮尋找道口。b)有5例內側半月板后角損傷的患者，在切除損傷半月板后，發現淡黃色囊液自道口流出。找到通道口后，用刨刀將道口處理成新鮮創面并稍擴大以利于囊液流出，反復屈伸擠壓膝關節直至無囊液流出為止。大量生理鹽水沖洗膝關節，彈性繃帶加壓包扎，術后第1天開始股四頭肌鍛煉，術后3～5 d出院。

1.3療效及統計學方法根據Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法和lysholm膝關節評分(優:95～100分;好:85～94分;中:65～84分;差:小于65分)來對患者術前、術后進行評估。Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級方法，0級:無疼痛和腫脹，活動不受限;Ⅰ級:輕度腫脹和/或在劇烈活動后在腘窩處有緊束感，輕微活動受限;Ⅱ級:正常活動后腫脹和疼痛，活動受限小于20°;Ⅲ級:休息時也可出現腫脹和疼痛，活動受限大于20°。采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析。手術前后分級比較采用秩和檢驗，膝關節評分比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

本組患者住院時間4～10 d，平均5 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷。22例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。未見囊腫復發(B超或MRI檢查)，患者膝關節臨床癥狀均明顯緩解。術后根據Rauschning等［4］評價標準:0級17例，Ⅰ級3例，Ⅱ級2例;手術前后差異有統計學意義(見表2)。根據lysholm評分進行手術前后膝關節功能的評價，術前(64.3±11.5)分，術后(83.9±12.5)分，手術前后差異有統計學意義(P=0.001)。

典型病例一為66歲女性患者，右膝疼痛2年，加重伴腘窩發現包塊1年，經手術后疼痛顯著緩解，術后隨訪12個月囊腫未見復發(見圖1～2)。典型病例二為50歲男性患者，左膝疼痛伴腘窩發現包塊9個月，經手術后疼痛顯著緩解，術后隨訪13個月囊腫未見復發(見圖3～4)。

圖1 術前MRI示腘窩囊腫明顯

圖2 術后8個月MRI示半月板信號異常但腘窩囊腫消失

圖3 術前MRI示腘窩囊腫明顯

圖4 術后13個月MRI示關節腔內存在積液但腘窩囊腫消失

3 討論

本組病例的結果顯示，對于伴有關節內病變的腘窩囊腫，通過有效地處理關節內病變，同時引流囊液并對通道口進行新鮮創面化處理，取得了良好的治療效果。Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級和lysholm膝關節評分，與術前相比術后療效差異有統計學意義。

腘窩囊腫的形成往往與關節內病變相關，骨關節炎、類風濕性關節炎、半月板撕裂、游離體、前交叉韌帶撕裂、關節內創傷及關節內感染等均可能是導致腘窩囊腫發生的原因。此外，研究發現許多腘窩囊腫與關節腔相通［5-6］，通道口有束帶或一層皺襞形成活瓣樣結構;關節內滑液只能單向進入滑囊，但不能進入關節腔，導致了囊腫的形成。Ko等［6］認為，擴大膝關節腔后間室連接孔約5 mm可將單向流動逆轉為雙向流動，先治療關節內病變，消除異常關節積液生成的原發因素，再擴大關節腔與后方滑囊間的通道，取得較好的療效。華英匯等［7］采取Ko等提出的方法對35例腘窩囊腫患者進行治療，也收到了良好的療效。本組術前根據MRI和B超選擇的患者全部伴有關節內疾患。

首先，處理關節內病變我們和Ko等人的觀點一致，只有徹底處理關節內病變才能消除滑液異常增多，阻斷腘窩囊腫復發最重要的病理學基礎。本組22例患者全部合并關節內病變，術中首先徹底處理關節內病變，然后處理囊腫，術后隨訪中也沒發現其囊腫復發，證實了處理關節內病變是腘窩囊腫治療的關鍵。

但是，擴大膝關節腔后間室連接孔5 mm×5 mm即可將單向流動變為雙向流動這種治療理論我們有不同的觀點，我們認為只要把通道口處理成新鮮創面，稍擴大使囊液容易引流出即可，不宜將通道口處理過大。因為囊液被引流出去，術后膝關節會被加壓包扎數日，被刨刀處理的通道口由于新鮮創面會瘢痕愈合而封閉;此外，殘留的囊腔也可能會充滿血液而機化閉合。只要囊腔閉合，即使關節內再次存在病變，囊腫復發的概率也很低。如典型病例二術后13個月的MRI示，關節腔內雖然存在明顯積液，但未見腘窩囊腫復發。我們認為Ko等人處理通道口的方法最終可能有三種結局: a)5mm×5mm連接孔使膝關節腔和囊腫之間由單向囊液流動變為雙向流動;b)通道口由于新鮮創面會瘢痕愈合而封閉;c)其新鮮創面可能因不能完全愈合而形成很小的通道口，導致再次進入其中的滑液不易流出，囊腫復發。本組病例我們僅在通道口造成新鮮創面使滑液容易引出即可，術后隨訪療效滿意且未見囊腫復發。

此外，對于Kellgren-LawrenceⅣ級的患者關節內病變嚴重，即使手術切除腘窩囊腫仍無法改變關節內嚴重廣泛的軟骨病變，不能顯著改善患者的關節功能。因此，我們選擇X線片分級為Kellgren-Lawrence0～Ⅲ級的患者進行研究。

綜上所述，我們的結果及經驗表明，對合并關節內病變的腘窩囊腫治療，首先處理其關節內病變是治療的關鍵;其次引流出滑液并將通道口造成盡可能小的新鮮創面也是良好療效的重要保證。我們對關節腔和囊腫之間通道口的處理方法和理論依據，需要進一步擴大樣本量及術后更長時間的隨訪來驗證。

［1］Wang S，Chen PQ，Zhu ZK，et al.Treatment of poplitealcyst by arthroscopy in 20 cases［J］.Zhongguo GuShang，2012，25(6)：447-450.

［2］Cho JH.Clinical results of direct arthroscopic excision of popliteal cyst using a posteromedial portal［J］.Knee SurgRelat Res，2012，24(4)：235-240.

［3］王江濤，劉玉杰，王俊良，等.局部麻醉全關節鏡下腘窩囊腫摘除聯合膝關節清理術的療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2014，28(8)：933-937.

［4］RauschningW，Lindgren PG.Popliteal cysts(Baker's cysts)in adults.I.Clinical and roentgenological results of operative excision［J］.ActaOrthop Scand，1979，50 (5)：583-591.［5］Sansone V，de Ponti A，Paluello GM，et al.Popliteal cysts and associated disorders of the knee.Critical review with MR imaging［J］.Int Orthop，1995，19(5)：275-279.

［6］Ko S，Ahn J.Popliteal cystoscopic excisional debridement and removal of capsular fold of valvular mechanism of large recurrent popliteal cyst［J］.Arthroscopy，2004，20(1)：37-44.

［7］華英匯，陳世益，翟偉韜，等.關節鏡下治療窩囊腫35例報道［J］.中國運動醫學雜志，2006，25(3)：297-313.

R687

B

孫正明(1975-)，男，副主任醫師，陜西省人民醫院骨二科，710068。

2015-07-10

1008-5572(2016)01-0067-03

*本文通訊作者：凌鳴