切開復位內固定術與關節融合術治療跖跗關節損傷的Meta分析

曹博，曲家富，王洪濤

(華北理工大學附屬骨科醫院，唐山市第二醫院足踝外科，河北唐山063000)

切開復位內固定術與關節融合術治療跖跗關節損傷的Meta分析

曹博，曲家富*，王洪濤

(華北理工大學附屬骨科醫院，唐山市第二醫院足踝外科，河北唐山063000)

目的通過搜索關于對比切開復位內固定術與關節融合術治療跖跗關節損傷治療效果的文獻，對兩種治療方法進行Meta分析，比較兩種治療方法的臨床療效差異，以期達到為臨床治療服務的效果。方法通過計算機檢索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI (1994—2015)、萬方數據庫(1982—2015)等數據庫，同時手工檢索相關文獻的參考文獻，收集關于比較切開復位內固定術與關節融合術治療跖跗關節損傷的完全隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)及臨床對照試驗(controlled clinical trials，CCT)的文獻，通過納入排除標準篩選，對納入的文獻進行數據提取，通過RevMan 5.0軟件進行數據分析，從而得出分析結果。結果共納入11個對照研究，其中4個為隨機對照試驗。Meta分析結果顯示:在術后并發癥發生率及需二次手術矯形方面，兩種方法不存在統計學差異。但是在術后優良率方面切開復位內固定術要優于關節融合術，在內固定物是否取出方面關節融合術優于切開復位內固定術。結論在術后優良率方面，切開復位內固定術要優于關節融合術，二次手術及術后并發癥方面無明顯差異，內固定物是否取出方面關節融合術要優于切開復位內固定術，所以綜合考慮患者術后功能方面影響，切開復位內固定術在術后優良率方面優勢明顯，關節融合術在內固定取出方面具有優勢，在實際操作中并不復雜，應首先考慮切開復位內固定術，關節融合術可作為二期的補救措施。

跖跗關節損傷;切開復位內固定術;關節融合術;Meta分析

跖跗關節損傷在我國不是很常見［1］，每年發病情況僅為1/55 000［2］，約占全身骨折的0.2%［3］，首次就診時的漏診誤診率可高達1/3［4］。近年來隨著我國交通業及工業的高速發展，跖跗關節損傷的患者逐漸增多，跖跗關節損傷后容易出現跖跗關節不穩定、足弓塌陷、創傷性關節炎等并發癥，造成患者術后出現足部畸形甚至造成行動完全受限［4-5］。目前臨床上對于跖跗關節的治療以切開復位內固定最為多

1 資料與方法

見，近幾年一些專家提出關節融合術(arthrodesis)的治療效果與切開復位內固定術(open reduction internal fixation，ORIF)基本相同甚至效果更好，兩種手術方式存在很大爭議［6］，本文通過搜索1966.1—2015.5公開發表的關于比較兩種手術方式治療跖跗關節損傷的文獻，通過數據提取并用RevMan 5.0軟件分析結果，為臨床診療提供依據。

1.1 文獻檢索通過檢索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)、萬方數據庫(1982—2015)，英文檢索詞為lisfranc joint injury、tarsometatarsal fracture dislocation、tarsometatarsal、open reduction and internal fixation;arthrodesis、Meta analysis。中文以跖跗關節損傷、Lisfranc損傷、切開復位內固定術、關節融合術為檢索詞進行檢索，檢索語言無限制。由作者親自閱讀檢索到的每篇文獻，通過排除納入標準，閱讀文章摘要，選擇需要的文獻，再仔細篩選排除，最終確定需要的文獻。

1.2文獻納入與排除標準納入標準:a)隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，半隨機對照試驗(Quasi-RCTs)，臨床對照試驗(controlled clinical trials，CCT);b)國內外公開發表的比較切開復位內固定術與關節融合術治療成人跖跗關節損傷的文獻，年齡大于18歲;c)跖跗關節損傷包括陳舊損傷與新鮮損傷;d)隨訪時間大于10個月。

排除標準:a)摘要、評論、綜述、手術技巧等類型文章;b)開放性跖跗關節損傷;c)合并有顱腦及胸腹腔等其他重要臟器損傷的跖跗關節損傷;d)受傷前足部患畸形、關節炎的患者;e)認知功能障礙的患者。

1.3結局指標并發癥發生率、術后優良率、二次手術發生率、內固定物取出。

1.4文獻質量評價、數據提取及統計學處理統計學分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0統計軟件進行數據分析，輸入數據時實行雙人核對以確保準確無誤。計數資料采用相對危險度(relative risk，RR表示，計量資料采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)表示，兩者均給出95%可信區間(confidence interval，CI)。各研究的異質性檢驗采用I2檢驗及卡方檢驗來綜合判斷，以P＜0.05為檢驗水準，再決定采用固定模型或者隨機模型，無異質性時采用固定效應模型，異質性大時采用隨機效應模型。對于質量低、權重特別大的進行敏感性分析。

對納入的RCT文獻采用Jadad量進行質量評價，對納入的CCT文獻采用MINORS評分表進行質量評價。由2名評價人根據納入與排除標準篩選文獻并提取文獻資料，如存在爭議征求第三方意見，提取資料包括一般情況、發表時間、試驗類型、每個試驗的病例數及每個病例的數據。

表1 納入Meta分析的11項研究的基本情況

2 結果

2.1納入文獻描述及質量評價通過關鍵詞及檢索策略進行檢索，最終得到相關文獻355篇，經閱讀文章題目及摘要，排除重復發表344篇，最終有11篇文獻［7-17］符合要求。其中中文7篇，英文4篇，4篇為隨機對照研究，7篇為臨床對照研究。共納入患者390例，其中切開復位內固定組204例，關節融合組186例。

2.2 Meta分析結果

2.2.1術后并發癥發生率根據檢索結果，11篇文章均涉及術后并發癥發生率的情況，其中內固定組204例，關節融合組186例，共計390例，漏斗圖發表無偏倚。異質性分析，I2＜50%，可采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩種術式在術后并發癥方面差異沒有統計學意義(P＞0.05)，RR=1.02，95%CI為(0.67，1.56)，見圖1。

2.2.2術后優良率根據統計結果，共有4篇文獻涉及術后優良率的描述，其中內固定組78例，關節融合組74例，共計患者152例，漏斗圖顯示發表無偏倚，異質性分析結果顯示I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩種術式在術后優良率方面差異存在統計學意義(P＜0.05)，RR=1.50，95%CI為(1.21，1.85)，說明內固定組的術后優良率要大于關節融合組，見圖2。

圖1 ORIF與Arthrodesis術后并發癥發生率的比較

圖2 ORIF與Arthrodesis術后優良率的比較

2.2.3內固定物取出根據統計結果，共有4篇文獻涉及內固定物是否取出的描述，其中內固定組74例，關節融合組71例，共計患者145例，漏斗圖顯示無發表偏倚。異質性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩種術式在內固定物取出方面存在統計學差異(P＜0.05)，RR=8.57，95%CI為(4.28，17.16)，結果說明關節融合組在內固定物取出方面存在優勢，見圖3。

圖3 ORIF與Arthrodesis內固定物取出的比較

2.2.4二次手術率(因術后并發癥導致)根據檢索結果，11篇文章均涉及術后二次手術發生率的情況，其中內固定組204例，關節融合組186例，共計390例，漏斗圖發表無偏倚。異質性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩種術式在術后并發癥方面差異沒有統計學意義(P＞0.05)，RR=1.74，95%CI為(0.81，3.75)，見圖4。

3 討論

目前對于跖跗關節損傷的治療手段中以手術為主，主要包括切開復位內固定術與關節融合術［18］。治療的目標是獲得解剖復位，以利于構成骨骼以及韌帶的恢復，有文獻報道稱殘余2mm的移位將減少關節接觸約27%，造成關節不穩［19］，所以無論是采用哪種手術方式最主要的是要實現解剖復位或者盡量解剖復位。切開復位內固定術在臨床上應用較多，關節融合術作為一種手術方式在近年來應用較多，尤其是對于陳舊跖跗關節骨折脫位的患者。曲家富等［20］認為跖跗關節損傷應一期行切開復位內固定術，盡量實現解剖復位，關節融合術僅可作為不能解剖復位或者后期出現并發癥時的一種補救措施。但有學者認為，雖然關節融合術可能引起更多的并發癥，但隨著檢查技術和經驗的提升以及關節融合術術式的完善(如足弓重建原位融合術等)，可以減少這些并發癥的發生［1，21］，更有部分學者建議手術時只需部分融合內側及中間柱，保留外側柱的活動度，有利于中足功能的恢復，而不建議行三柱完全關節融合［22］。

圖4 ORIF與Arthrodesis二次手術發生率的比較

通過數據對比可以看出，在術后并發癥及二次手術發生率方面兩種術式不存在統計學差異，而在術后優良率方面，切開復位內固定術比關節融合術有優勢，分析原因，術后優良率的評價是由多個方面來反應的，不只是通過術后并發癥，還包括術后關節活動、行走距離等多方面統計，在術后活動度方面，切開復位內固定要優于關節融合術，所以在優良率的統計方面也要優于關節融合術。在內固定物取出方面，關節融合術要優于切開復位內固定術，也反映出ORIF內固定物的安全性和穩定性較關節融合術差［4］。考慮到內固定物的安全性和穩定性及其取出所帶來的損傷和風險，我們認為關節融合術相對于ORIF具有其自身的優勢。

目前由于這類文章主要以回顧性的隊列研究為主，缺乏多中心的隨機對照試驗，本篇僅有4篇文章為隨機對照試驗，數量較少。而且本篇文章共納入患者390例，數量較少，且不是每篇文獻均涉及各個研究的數據，故納入病例更少。納入文獻質量不高，很多文獻并未描述盲法及隱藏方法，故統計學檢驗效能可能不足。因此有待更多設計嚴謹的大樣本高質量的臨床研究加以驗證，以增加證據的可靠性。

［1］Young PS，Clement VL，Lomax A，et al.Bilateral tarsometatarsal joint injuries：An unusualmechanism producing unusual variants［J］.Foot(Edinb)，2015，25(2)：120-123.

［2］Chiodo CP，Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint［J］.Orthop Clin North Am，2001，32(1)：11-20.

［3］Desmond EA，Chou LB.Current concepts review：Lisfranc injuries［J］.Foot Ankle Int，2006，27(8)：653-660.

［4］Van Rijn J，Dorleijn DM，Boetes B，et al.Missing the Lisfranc fracture：a case report and review of the literature［J］.JFoot Ankle Surg，2012，51(2)：270-274.

［5］Hu SJ，Chang SM，Li XH，et al.Outcome comparison of Lisfranc injuries treated through dorsal plate fixation versus screw fixation［J］.Acta Ortop Bras，2014，22 (6)：315-320.

［6］Welck MJ，Zinchenko R，Rudge B.Lisfranc injuries［J］.Injury，2015，46(4)：536-541.

［7］Henning JA，Jones CB，Sietsema DL，et al.Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for Lisfranc injuries：a prospective randomized study［J］.Foot＆ankle international，2009，30(10)：913-922.

［8］Rammelt S，Schneiders W，Schikore H，et al.Primary open reduction and fixation compared with delayed corrective arthrodesis in the treatment of tarsometatarsal (Lisfranc)fracture dislocation［J］.J Bone Joint Surg (Br)，2008，90(11)：1499-1506.

［9］李偉，權毅，劉金標，等.陳舊性Lisfranc關節損傷的診斷與治療［J］.四川醫學，2014，35(2)：176-178.

［10］徐向陽，劉津浩，朱淵，等.陳舊性跖跗關節骨折脫位［J］.中華創傷骨科雜志，2006，7(12)：1136-1138.

［11］趙敦旭.陳舊性跖跗關節脫位的足弓重建［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(7)：886-887.

［12］Coetzee JC，Ly TV.Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries：primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(2 suppl 1)：122-127.

［13］Mulier T，Reynders P，Dereymaeker G，etal.Severe Lisfrancs injuries：primary arthrodesis or ORIF?［J］.Foot＆ankle international，2002，23(10)：902-905.

［14］潘同謀，董恩幸，吳希林.Lisfranc損傷切開復位內固定術與關節融合術臨床療效比較［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11(9)：676-677.

［15］涂迎春，林平.切開復位內固定術和關節融合術治療lisfranc損傷的臨床療效分析［J］.浙江創傷外科，2014，19(1)：93-94.

［16］曲家富，曹立海，杜曉健，等.陳舊性跖跗關節骨折脫位的治療分析(附23例報告)［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(4)：257-259.

Mate Anlysis of ORIF and Arthodeis the Treatmenet of Lisfranc Joint Injury

Cao Bo，Qu Jiafu，Wang Hongtao

(Foot and Ankle Surgery of NO.2 Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China)

Objective To compare the therapeutic effect of primary arthrodesis and open reduction and internal fixation (ORIF)in the treatment of Lisfranc joint injuries.Methods In Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)and Wan Fang(1982-2015)，the randomized controlled index about curative effect between ORIF and arthrodesis in treatment of Lisfranc joint injury were compared.Then the data were extracted and a Meta-analysis was made using RevMan5.0.Results A total of11 studies，including 4 randomized controlled trials and 7 clinical controlled trials，were qualified formeta analysis.There is no significant differences in secondsurgery(P=0.16＞0.05)，RR=1.74，95%CIwas(0.81，3.75)and the incidence of complication(P＞0.05)，RR= 1.02，95%CIwas(0.67，1.56).Compared with ORIF，primary arthrodesis was better in removing the internal fixation(RR= 8.57，95%CIwas(4.28，17.16)，P＜0.0001＜0.05).In the comparison of the excellent rate，ORIFwas better than arthrodesis.Conclusion ORIFwas better than arthrodesis in the comparison of the excellent rate.So ORIF deserve to be the primary treatment.Because of lack of RCT studies and patient member，more clinical trials with a better random design and greater number of cases are needed to improve the efficacy of evidence for such a conclusion.

tarsometatarsal joint injury;open reduction and internal fixation;arthrodesis;Meta analysis

R684

B

1008-5572(2016)01-0021-05

河北省科技廳支撐項目(JB00 11276103D-15);*本文通訊作者：曲家富