95例惡性膠質瘤患者術后生存情況及預后因素分析*

黃冠又，張 欣，明 悅，曹楚南，甘鴻川

(貴陽市第二人民醫院神經外科，貴陽 550081)

·經驗交流·

95例惡性膠質瘤患者術后生存情況及預后因素分析*

黃冠又，張 欣，明 悅，曹楚南，甘鴻川△

(貴陽市第二人民醫院神經外科，貴陽 550081)

目的 探討惡性膠質瘤患者術后生存情況及預后相關的臨床因素。方法 對2002年1月至2014年12月該院收治的95例惡性膠質瘤術后患者的臨床資料進行回顧性分析，并對影響患者預后的因素進行單因素及Cox回歸模型多因素分析。結果 95例惡性膠質瘤患者的中位生存時間為12.17個月，1、3、5年總生存率分別為49.47%、4.21%、1.05%。單因素分析顯示，腫瘤病理級別、術前KPS評分、腫瘤切除程度、二次手術、術后化療及聯合放/化療(TMZ方案)與患者預后相關(P<0.05)。多因素分析顯示，腫瘤病理級別、腫瘤切除程度、二次手術及術后化療是影響惡性膠質瘤患者預后的獨立因素(P<0.05)。結論 惡性膠質瘤患者術后長期生存結果較差；腫瘤全切除、腫瘤復發者行再次手術及術后化療可影響患者的生存預后。

腦腫瘤；神經膠質瘤；預后；生存；治療

腦膠質瘤是中樞神經系統中最常見的原發性腫瘤，其中WHO分級中高級別的Ⅲ、Ⅳ級屬于惡性膠質瘤，包括間變型星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤(GBM)。惡性膠質瘤的發病率約為5～8/10萬，約占腦膠質瘤的50%[1]。惡性膠質瘤多好發于大腦半球白質內，呈浸潤性生長，大多數腫瘤境界不清，常侵及多個腦葉，預后通常較差，復發率高。惡性膠質瘤治療中，手術治療是主要治療措施，同時輔以相關綜合治療能提高患者生存期。作者對本院2002年1月至2014年12月收治的95例惡性膠質瘤患者臨床資料進行綜合分析，探討影響惡性膠質瘤患者預后的因素和治療策略，并對各種治療方式進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2002年1月至2014年12月經手術切除后病理組織學確診的惡性膠質瘤患者隨訪資料完整的共95例，含間變型星形細胞瘤57例，GBM 38例，其中男60例，女35例，男女比為1.79∶1.00，年齡10～71歲，平均(47.45±14.58)歲，中位52歲。術前中位卡諾夫斯基健康狀況量表(KPS)評分為70分，其中，≥70分有75例，<70分有20例。生存期為確診日期至死亡或隨訪至2014年12月止。95例患者均在入院后簽署隨訪知情同意書，同意術后進行隨訪觀察。影像資料：95例患者術前均有MRI和(或)CT影像資料，其中腫瘤位于大腦半球左側39例，右側50例，跨中線位于雙側6例。腫瘤位于幕上腦葉共86例，位于丘腦及基底節區9例。臨床表現：臨床表現以頭痛為首發癥狀最為常見，共52例，癲癇發作22例，一側或雙側肢體麻木、無力11例，嘔吐11例，言語障礙11例，記憶力減退7例，視物障礙包括顱內壓增高引起的視力下降、視野缺失、視物模糊等共16例。

1.2 方法 95例患者均行開顱手術切除腫瘤，根據術者在手術記錄描述及術后MRI影像學表現為依據，將腫瘤切除程度分為全切除(切除腫瘤98%以上)、近全切除(切除腫瘤90%以上)及部分切除(切除腫瘤80%以上)。腫瘤全切除的有65例，近全切除26例，部分切除4例。27例患者因腫瘤復發再次手術治療。單純手術未行放療和化療的有25例，術后接受常規分割放療58例，多數患者放療方案基本一致。術后接受化療42例，接受化療患者16例采用替莫唑胺方案，26例采用其他化療方案。術后放化療均采用共30例。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，對可能影響惡性膠質瘤術后患者預后的因素進行單因素及多因素分析。生存分析采用Kaplan-Meier法計算累積生存率并進行單因素分析，生存率的差異比較用Log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型，檢驗水準為雙側α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 95例惡性膠質瘤患者的總生存情況 95例患者平均生存時間為(15.26±1.19)個月，中位生存時間為12.17個月。1、3、5年總生存率分別為49.47%(47/95)、4.21%(4/95)、1.05%(1/95)。27例因腫瘤復發行二次手術的患者1、3、5年生存率分別為77.78%(21/27)、11.11%(3/27)、3.70%(1/27)。95例患者總生存曲線，見圖1。

圖1 95例惡性膠質瘤患者總生存曲線

2.2 不同治療方法的生存情況比較 4種治療方法(單純手術、手術+放療、手術+化療、手術+放化療)經Log-Rank檢驗，其生存率差異有統計學意義(χ2=32.327，P=0.000)。各組不同治療方法生存曲線，見圖2。

圖2 四種不同治療方法的生存曲線

2.3 單因素分析 采用單因素分析結果顯示腫瘤病理級別、術前KPS評分、腫瘤切除程度、二次手術、術后化療及聯合放/化療[替莫唑胺(TMZ)方案]與患者預后相關(P<0.05)，其他因素(性別、年齡、術后KPS評分)則與預后無關，見表1。

表1 影響惡性膠質瘤患者預后的單因素分析

2.4 多因素回歸分析 將單因素分析差異有統計學意義(P<0.01)的6個因素(病理級別、術前KPS評分、切除程度、二次手術、術后化療及聯合放/化療)納入COX風險比例模型,采用向前逐步回歸法(Forward LR)行變量模型分析，結果顯示腫瘤病理級別、腫瘤切除程度、二次手術及術后化療與惡性膠質瘤術后生存率顯著相關,見表2。

表2 影響惡性膠質瘤患者預后的多因素分析

3 討 論

惡性膠質瘤以GBM比例最高，其次是間變型星形細胞瘤。近年來惡性膠質瘤的臨床治療取得一些進展，越來越多的學者重視手術與輔助性放、化療的綜合治療措施，但患者的生存預后仍較差，中位生存時間多不超過1年，僅3%～5%患者生存期超過3年[2]。一項意大利多中心研究對2002～2007年收治的1 059例GBM患者回顧分析顯示，GBM術后的1、2、5年生存率分別為62.30%、24.80%和3.90%，中位生存期是9.50個月[3]。國內研究顯示間變型星形細胞瘤和GBM的生存時間分別是21、12個月[4]。本研究全組患者1、3、5年總生存率分別為49.47%、4.21%、1.05%，總體上要低于上述研究結果。生存率的差異可能與術者的手術經驗及術后規范化綜合治療有所差異有關[5]。

影響惡性膠質瘤生存預后的相關因素可能與年齡、腫瘤級別、KPS評分、腫瘤切除程度及治療方式等有關[2-7]。年齡是影響術后生存的重要因素，本組病例中位年齡(52歲)明顯低于國外病例組(61歲)，而本組中位生存時間12.17個月則高于國外組9.50個月[2]，雖然生存分析顯示年齡不是影響預后的獨立因素(P=0.080)，但是年齡小、KPS評分較高的患者預后一般較好，這可能與年輕、身體狀態好的患者接受手術及放化療的耐受性較老年患者理想，同時可能與年輕患者腫瘤細胞的增殖指數較低有關[2-3]。腫瘤的病理級別是國內外較為認可的影響患者預后的重要因素，腫瘤病理級別越高，其惡性度則越高，患者預后就較差。

本組資料多因素分析顯示腫瘤切除程度是影響預后的危險因素，腫瘤全切除患者生存率均明顯高于近全切或部分切除的患者。Das等[2]研究顯示，腫瘤全切除能提高GBM術后1、2、4年生存率分別為73.10%、31.90%和5.80%，與本研究結果類似。手術切除對于GBM的綜合治療仍是最主要的治療手段，手術能減少腫瘤占位效應，為進一步靶向治療提供依據。對于復發的GBM患者，進行二次手術是否能延長生存時間仍有爭議，Filippini等[8]未發現二次手術的GBM患者生存期能有效提高，不管兩次手術的時間間隔是否在9個月或以上。但有研究認為，KPS評分大于或等于60分的患者進行二次手術仍能有效提高生存率[6]。本組腫瘤復發行二次手術的患者1、3、5年生存率分別是77.78%、11.11%和3.70%，顯著高于未手術者，統計分析顯示二次手術為獨立影響因素，作者認為可能本組患者KPS≥60分者居多，腫瘤復發后再次手術具有較好的手術耐受性，同時較好地接受術后其他綜合治療，故預后較好。

惡性膠質瘤的治療應最大程度切除腫瘤，手術是主要治療手段，但腫瘤容易復發，故術后控制復發是提高療效關鍵，放療是GBM治療的主要手段之一。術后放療有助于控制術后殘留的腫瘤細胞，延長患者生存期，術后放療已成為許多治療中心首選的輔助治療手段[9]。本組術后輔以放療的患者生存時間明顯較單純手術者延長(圖2)。常規分割放療是GBM的標準治療方案，但隨著放療劑量的增加，放射性腦損害也會增加。近年來采用三維適形放療有助于增加腫瘤靶區劑量，有效降低周圍正常組織的放射劑量。

本組研究表明術后化療為獨立影響因素，與患者預后密切相關，合理的化療方案是提高患者預后的重要保障。以TMZ為代表的新型烷化劑化療藥，已作為惡性膠質瘤常用的化療藥物。國外研究證實，經TMZ標準治療方案后GBM患者的中位生存期可達14.60個月，死亡風險降低37.00%，5年生存率提高至9.80%[10]。相比其他傳統化療方案，TMZ方案治療效果顯著，不良反應小[11]。

惡性膠質瘤治療仍應以手術切除為主，同時輔以放化療，患者術后生存期與多種因素有關，對不同患者應采取個體化治療方案，以期進一步改善患者生存預后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.028

貴陽市衛生系統高層次創新型青年衛生人才培養計劃項目(2014筑衛計科技合同009號)。 作者簡介：黃冠又(1982-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事顱底腫瘤臨床及基礎研究。△

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