自制透明泌尿系統模型在輸尿管鏡操作教學中的應用

張嘉希，黃赤兵，胡文剛，肖 亞，王平賢，范明齊，馮嘉瑜

(第三軍醫大學新橋醫院泌尿外二科，重慶 400037)

·醫學教育·

自制透明泌尿系統模型在輸尿管鏡操作教學中的應用

張嘉希，黃赤兵△，胡文剛，肖 亞，王平賢，范明齊，馮嘉瑜

(第三軍醫大學新橋醫院泌尿外二科，重慶 400037)

隨著腔鏡技術的普及和發展，輸尿管鏡被廣泛地運用于腔內探查、碎石、止血、腫瘤燒灼等疾病的診治[1]，成為泌尿外科重要的診治技術之一[2]。但由于輸尿管鏡操作難度大，技巧要求高[3]，傳統的教學模式偏重于理論教學，缺乏實踐操作機會，制約了初學者對該項技術學習和掌握的進度[4]。為了縮短低年資醫生對輸尿管鏡操作的學習曲線，探討輸尿管鏡操作的臨床教學方法，本研究自行設計并制作出透明泌尿系統模型，運用于本科進修生的教學實踐，取得了良好效果，現在報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年10月來本科學習的47名進修醫生。將47名進修醫生隨機分成2組，觀察組25名，對照組22名。對照組按傳統教學模式，通過觀看輸尿管鏡多媒體教學視頻，并在參觀及參與臨床輸尿管鏡手術操作中學習基本理論與操作技能。而觀察組則壓縮接受上述傳統教學內容的時間，保證學習時間不變的情況下，利用自制透明泌尿系統模型進行訓練，每周2次，每次30 min。

1.2 方法

1.2.1 自制透明泌尿系統模型方法 自制透明泌尿系統模型基于人體解剖度量及結構設計，包含雙腎、雙側輸尿管、膀胱、前列腺、男性和女性尿道、支架及底座等。其中雙側模型腎臟上端寬而薄，下端窄而厚，長12.00 cm，寬7.00 cm，厚3.00 cm，皮質厚度0.80 cm，其內部腎乳頭、腎小盞7個，腎大盞3個，腎盂1個；雙側模型輸尿管呈管狀，長27.00 cm，壁厚0.25 cm，管徑0.70 cm，雙輸尿管在膀胱壁開口的距離4.50 cm。模型膀胱呈椎體形，長10.00 cm，寬9.00 cm，高5.50 cm，壁厚0.50 cm，容積300 mL；模型尿道按男性尿道和女性尿道分別設計，男性尿道為彎曲的管狀，管徑0.90 cm，壁厚0.50 cm，第一彎曲取140°，第二彎曲90°，尿道內口到第一彎曲底部的長度5.00 cm，第一彎曲底部到第二彎曲初始部長度7.00 cm，第二彎曲初始部到尿道外口長度8.00 cm；女性尿道呈管狀，管徑0.90 mm，管壁0.50 cm，稍向前下方走行[5]。整個模型的雙腎、雙側輸尿管及膀胱腔道壁外層采用透明聚甲基丙烯酸甲酯，為內層結構提供支架；內層及模型尿道的全層采用透明硅膠，具有較強的彈力和塑性變形能力，以最大程度地模擬人體泌尿系統的真實情況。自制透明泌尿系統模型，見圖1、2。

圖1 可拆分的自制透明泌尿系統模型

圖2 組裝后的自制透明泌尿系統模型

1.2.2 訓練內容 (1)輸尿管鏡檢查：模擬將輸尿管鏡置入膀胱，行膀胱鏡檢，尋找輸尿管口并進入到輸尿管內，隨著輸尿管走形，向上探查全程輸尿管至腎盂，體會進鏡及探查輸尿管的技巧。(2)輸尿管鏡置管：模擬將輸尿管鏡置入輸尿管后，在導絲的引導下留置輸尿管支架管。觀察拔除導絲過程中輸尿管支架管的形變及位移情況，體會留置輸尿管支架管于輸尿管內合適位置的技巧。(3)輸尿管鏡碎石：事先拆分自制透明泌尿系統模型，將直徑約1.00～2.00 cm的結石放入輸尿管(包括上段及中下段)內，模擬將輸尿管鏡置入輸尿管后，尋找結石并予氣壓彈道將結石擊碎。觀察碎石過程中結石的位移情況，體會避免損傷輸尿管壁的碎石技巧。

1.2.3 觀察指標 經過10周的學習后，采用問卷調查形式對教學效果進行評價，了解進修生在學習前后對輸尿管解剖、輸尿管疾病診斷、輸尿管鏡操作過程及設備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平以及學習興趣等方面的變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS21.0軟件進行統計分析，計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組進修生在經過10周的學習后，在對輸尿管解剖、輸尿管疾病診斷、輸尿管鏡操作過程及設備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平以及學習興趣等方面均有不同程度的提高。在對輸尿管解剖、輸尿管疾病診斷方面，兩組進修生的提高相當，而在輸尿管鏡操作過程及設備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平及學習興趣方面，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組進修生對教學效果的評價比較[n(%)]

a：P<0.05，與觀察組比較。

3 討 論

輸尿管鏡是膀胱鏡在診治上尿路疾病中的延伸，它的出現豐富了腔鏡手術在泌尿外科中的適應證，進一步確立了腔鏡手術在泌尿外科中的地位[6]。目前輸尿管鏡被廣泛地運用于腔內探查、碎石、內切開、止血、腫瘤燒灼等疾病的診治，成為泌尿外科較為基本的診療操作[7]。

輸尿管鏡操作的基本要求是輕柔、順暢[8]。但由于輸尿管鏡視野較小，在很多情況下無法持續沖洗，一旦持鏡不穩或操作不當，引起了泌尿系統黏膜的損傷，出現的出血就會干擾輸尿管口的尋找及進鏡的過程，甚至影響輸尿管鏡繼續操作，導致輸尿管鏡術終止[9]。所以對于初學者來說，如何盡快熟悉輸尿管鏡操作，防止輸尿管鏡手術并發癥、降低手術風險，是學習階段的重要任務[10]。

而目前在臨床上并沒有一套完善的輸尿管鏡操作教學方法[11]。傳統的醫學教育模式在對低年資醫生進行輸尿管鏡操作的教學上僅僅局限于操作理論與經驗的傳授[12]，但由于輸尿管操作技巧要求高，容易出現并發癥，所以在臨床工作中，初學者并沒有太多實踐的機會來得到提高[13]。

本研究結合目前的實際情況自行設計并制作出了透明泌尿系統模型用于臨床教學實踐。該模型不但可以模擬輸尿管鏡檢查術、經輸尿管鏡輸尿管支架管置入術以及輸尿管鏡碎石取石術等多項輸尿管鏡操作，供進修生反復練習，體會操作要領，更為重要的是，由于其采用全透明設計，使操作者在進行任意操作步驟時，均能觀察到其所引起的泌尿系統、病變或器械的變化(如在碎石過程中，結石的上移；在置入輸尿管支架管中，支架管在腎盂和膀胱中的盤曲等)，從而更好地理解操作所帶來的對泌尿系統及器械的影響，體會和掌握操作技巧，更好地做出應對措施。

反復通過自制三維全透明泌尿系統模型訓練，使進修生逐步熟悉了輸尿管鏡操作中的空間感、方向感，加強了在手術中眼及雙手的協調能力，所以本研究中，觀察組進修生在對輸尿管鏡操作過程及設備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平方面均較對照組有明顯的提高。而正是由于操作水平的提高、手術信心的累積，使得觀察組在對輸尿管鏡學習興趣方面也明顯優于對照組。

然而在本研究中，自制透明泌尿系統模型也有不盡如人意的方面。用于制作模型的外層透明聚甲基丙烯酸甲酯及內層透明硅膠，盡管具有較強的彈力和塑性變形能力，但材質上仍偏硬，尚不能完全模擬人體的泌尿系統，學員在模型上的操作和實際手術中的感受仍有一定差距。本研究將繼續嘗試其他材料，使本模型能更接近人體泌尿系統的真實情況。

盡管本研究自制的透明泌尿系統模型和實際泌尿系統相比還存在著一定的差別，目前所能夠模擬的疾病和操作還有限，但對臨床輸尿管鏡操作的教學方法進行了一次創新性地嘗試，收到了滿意的效果，對于完善臨床輸尿管鏡操作的教學方法具有一定的借鑒作用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.047

張嘉希(1982-)，醫師，碩士研究生，主要從事腎臟外科疾病的診治研究。△

，Tel:13808303508；E-mail:huangchibing@medmail.com.cn。

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1671-8348(2016)05-0709-03

2015-07-12

2015-10-22)