某地區(qū)肺癌住院患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差異比較研究*

李亞運(yùn)，錢東福△，周守君，毛正中，胡德偉，呂 軍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京 210029；2.健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3.江蘇省腫瘤醫(yī)院，南京 210009；4.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，成都 610041；5.美國加州大學(xué)伯克利分校公共衛(wèi)生學(xué)院，美國伯克利 94720)

·調(diào)查報(bào)告·

某地區(qū)肺癌住院患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差異比較研究*

李亞運(yùn)1,2，錢東福1,2△，周守君3，毛正中4，胡德偉5，呂 軍2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京 210029；2.健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3.江蘇省腫瘤醫(yī)院，南京 210009；4.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，成都 610041；5.美國加州大學(xué)伯克利分校公共衛(wèi)生學(xué)院，美國伯克利 94720)

目的 探討城鄉(xiāng)肺癌患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的差異。方法 采用自制問卷對某市三級醫(yī)院肺癌住院患者進(jìn)行抽樣調(diào)查。以樣本醫(yī)院的住院患者的城鄉(xiāng)別為分組，考察門診、自購藥和住院費(fèi)用及其中的城鄉(xiāng)差異。結(jié)果 城鄉(xiāng)患者人均門診和住院醫(yī)療費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在自付費(fèi)用上農(nóng)村患者均高于城市，且自付比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新農(nóng)合的保障水平并不能使農(nóng)村患者免于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，且農(nóng)村患者就醫(yī)成本高昂。結(jié)論 降低就醫(yī)成本的關(guān)鍵在于引導(dǎo)患者合理利用衛(wèi)生服務(wù)，需要提高新農(nóng)合保障水平，制訂適宜大病診治的特殊補(bǔ)償方案。

肺腫瘤；直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；城市；農(nóng)村

近些年來，惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅國民健康的頭號殺手，其中肺癌的發(fā)病率和病死率又位居惡性腫瘤首位。2009年，全國肺癌發(fā)病率為53.57/10萬，占所有惡性腫瘤中的18.74%；病死率為45.57/10萬，平均約每4位惡性腫瘤死亡病例就有1位是肺癌患者[1]。WHO預(yù)測，到2025年，中國每年將新增100萬肺癌死亡病例。在此背景下，肺癌患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)特別值得關(guān)注。王梅等[2]研究顯示，1996～2005年，肺癌患者的住院費(fèi)用年均增長速度為16.15%，顯著高于同期的國民生產(chǎn)總值、衛(wèi)生總費(fèi)用和醫(yī)療總費(fèi)用的增長速率。目前關(guān)于肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用的研究，多數(shù)探討了肺癌住院費(fèi)用的構(gòu)成或者費(fèi)用的影響因素[3-4]，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道肺癌患者一段時(shí)間內(nèi)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其中的城鄉(xiāng)差異。因此，本研究圍繞肺癌患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分析有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)利用、費(fèi)用及城鄉(xiāng)差異，為降低患者疾病負(fù)擔(dān)提供相應(yīng)實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用自制問卷對某市三級醫(yī)院肺癌住院患者進(jìn)行抽樣調(diào)查。運(yùn)用簡單隨機(jī)抽樣，抽取一個(gè)三級醫(yī)院，以樣本醫(yī)院2014年8～11月的肺癌住院患者為調(diào)查對象，在獲得知情同意后進(jìn)行問卷訪談?wù){(diào)查。問卷主要內(nèi)容包括：患者基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、過去12個(gè)月工作情況等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)確診至今超過3個(gè)月并已經(jīng)接受過治療；(2)年齡不超過80歲；(3)無較嚴(yán)重的伴隨疾病；(4)病情穩(wěn)定，思路清晰，能夠獨(dú)立回答問題。最終，共調(diào)查231例，其中有效問卷218份，問卷有效率94.37%。城市與農(nóng)村患者分別160例和58例。

1.2 方法 疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括兩個(gè)部分。一部分為在衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源，主要是在醫(yī)院就診費(fèi)用和在藥店購買藥品費(fèi)用等。另外一部分是在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源，主要是患者額外的營養(yǎng)費(fèi)、就醫(yī)的交通費(fèi)用及在利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，患者及陪護(hù)人員所支付的其他費(fèi)用[5]。按照此定義，本研究將直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)劃分為直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用。前者指門診、自購藥和住院的醫(yī)療費(fèi)用，該筆費(fèi)用發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。后者主要是就醫(yī)過程中產(chǎn)生的交通費(fèi)用及食宿等其他費(fèi)用，該筆費(fèi)用主要發(fā)生在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可把直接非醫(yī)療費(fèi)用作為患者的就醫(yī)成本[6]。本次調(diào)查對于自購藥的定義為在診療方案之外，患者自行購買的藥物。其費(fèi)用的支付不通過醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)。按相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，自購藥的購買可以劃分為兩類，一類是患者購買的靶向藥物、減輕嘔吐等不適癥狀的藥物，以及增強(qiáng)身體免疫和抵抗能力的藥物，該類藥物的特點(diǎn)是可以對治療起到一定的輔助作用，患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力自行選擇購買。另一類是部分患者相信民間偏方或者一些機(jī)構(gòu)的夸大宣傳而購買的“靈丹妙藥”[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究調(diào)查數(shù)據(jù)運(yùn)用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行雙錄入。運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，如住院時(shí)間和費(fèi)用等，取自然對數(shù)后再進(jìn)行雙側(cè)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺癌患者基本情況 218例肺癌患者的基本情況見表1。城、鄉(xiāng)患者在性別和年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。城市患者的平均年齡(61.29±10.78)歲，農(nóng)村患者平均(59.26±10.39)歲。城、鄉(xiāng)患者在月收入、就業(yè)情況以及醫(yī)療保障方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。疾病確診前，農(nóng)村患者平均月收入1 168.02元，家庭平均月收入為4 994.83元。城市患者的平均月收入達(dá)到3 197.87元，是農(nóng)村患者2.74倍。城市家庭月收入為7 591.18元，是農(nóng)村家庭的1.52倍。就業(yè)方面，城市患者以在業(yè)和離退休為主，農(nóng)村患者多數(shù)為失業(yè)和無業(yè)。醫(yī)療保障方面，城市患者以職工醫(yī)療保險(xiǎn)為主，農(nóng)村患者主要是新型合作醫(yī)療。

表1 城、鄉(xiāng)肺癌患者基本情況比較[n(%)]

2.2 門診服務(wù)利用及費(fèi)用 本次調(diào)查的218例患者中，過去6個(gè)月內(nèi)共利用門診服務(wù)279次。其中，76例城市患者共計(jì)利用過門診服務(wù)214次，人均2.82次；26例農(nóng)村患者共計(jì)利用過門診服務(wù)65次，人均2.50次，低于城市患者。從門診機(jī)構(gòu)的層級來看，患者多數(shù)選擇腫瘤專科醫(yī)院和三甲醫(yī)院的門診服務(wù)，城、鄉(xiāng)患者在大醫(yī)院就診的比例分別達(dá)到74.86%、79.31%，與農(nóng)村患者比較，城市患者更多地利用了二級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的門診服務(wù)。患者過去6個(gè)月內(nèi)人均門診醫(yī)療費(fèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但農(nóng)村患者在人均自付醫(yī)療費(fèi)用比城市患者多支出1 476.84元。其自付比例的均值為80.53%，城市為64.46%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.63，P=0.01)。農(nóng)村患者的非直接醫(yī)療費(fèi)用較高，人均門診交通費(fèi)是城市患者的2.91倍，食宿等其他費(fèi)用是城市患者的4.42倍。就次均費(fèi)用而言，城、鄉(xiāng)患者的次均門診醫(yī)療費(fèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但農(nóng)村患者次均門診自付費(fèi)用高于城市患者(P<0.05)，且次均交通費(fèi)和次均食宿等其他費(fèi)用分別是城市患者的3.53和5.01倍。通過醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償作用，患者在就醫(yī)過程中需要實(shí)際支付的費(fèi)用為非直接醫(yī)療費(fèi)用加上直接醫(yī)療費(fèi)用中的自付部分。經(jīng)計(jì)算，城市患者人均實(shí)際支付費(fèi)用為3 813.61元，其中醫(yī)療費(fèi)中的自付部分費(fèi)用占91.66%。將實(shí)際支付額與收入比較，該筆費(fèi)用為患者個(gè)人月收入的119.25%。農(nóng)村患者人均門診實(shí)際支付6 144.96元，該筆費(fèi)用為農(nóng)村患者個(gè)人月收入的5.26倍，即幾乎相當(dāng)于正常工作時(shí)5個(gè)月的總收入。同時(shí)，該支出達(dá)到家庭月收入的1.23倍。城、鄉(xiāng)肺癌患者門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況見表2。

表2 城、鄉(xiāng)肺癌患者門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) (元)

2.3 自購藥費(fèi)用 在過去6個(gè)月內(nèi)中，218例患者中共有41例患者自行購買過藥物。其中，城市患者30例，占全部自購藥物人數(shù)的73.17%，占城市患者的比例為18.75%。30例城市患者共自購藥120次，人均4.00次，最少花費(fèi)100.00元，最多花費(fèi)96 000.00元，人均花費(fèi)9 253.33元，是城市患者人均月收入的2.89倍。11例農(nóng)村患者有過自購藥行為，占農(nóng)村患者的18.97%。11例患者共自購藥39次，人均3.55次，最少花費(fèi)650.00元，最多花費(fèi)9 000.00元，人均花費(fèi)4 204.55元，是農(nóng)村患者平均月收入的3.60倍，人均花費(fèi)約為城市患者的45.44%。

2.4 住院服務(wù)利用及費(fèi)用 過去1年內(nèi)，160例城市患者共住院685次，人均4.28次；58例農(nóng)村患者共住院245次，人均4.22次。次均住院時(shí)間，城市患者8.57 d，農(nóng)村患者7.66 d，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.12，P=0.27)。從住院機(jī)構(gòu)的層級來看，專科醫(yī)院是城、鄉(xiāng)患者的主要選擇，其次是三級甲等綜合醫(yī)院。大醫(yī)院在城、鄉(xiāng)患者住院選擇中的占比分別為98.02%、98.60%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院費(fèi)用是肺癌患者一項(xiàng)龐大的開支。人均住院醫(yī)療費(fèi)上，城市患者比農(nóng)村患者高出20 633.11元，但人均自付費(fèi)用比農(nóng)村患者少支出13 929.40元。自付比例城市患者均值為33.23%，農(nóng)村患者則為54.33%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.39，P=0.00)。在非直接醫(yī)療費(fèi)用上，農(nóng)村患者住院時(shí)人均交通費(fèi)用是城市患者的2.27倍。在食宿等其他費(fèi)用方面，城市患者花費(fèi)高于農(nóng)村。次均住院醫(yī)療費(fèi)城、鄉(xiāng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在次均醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，農(nóng)村患者需比城市患者多支付3 594.83元。同時(shí)，次均住院交通成本上，農(nóng)村患者也高于城市患者。次均住院其他費(fèi)用方面，城市患者則比農(nóng)村患者多支出了323.38元。此外，由于陪同人數(shù)從1.24增長到1.33，農(nóng)村患者的住院非直接醫(yī)療費(fèi)用比門診時(shí)高出404元。通過醫(yī)保補(bǔ)償后，城市患者年人均住院實(shí)際支付額為44 404.32元，占城市家庭年平均收入的48.75%。農(nóng)村患者年住院實(shí)際支付額為57 446.44元，占農(nóng)村家庭年平均收入的95.84%。城、鄉(xiāng)肺癌患者住院直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，見表3。

表3 城、鄉(xiāng)肺癌患者住院直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) (元)

3 討 論

3.1 城、鄉(xiāng)肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用情況 本研究城市患者的平均年齡為(61.29±10.78)歲，農(nóng)村患者平均(59.26±10.39)歲。收入來源主要為退休金和養(yǎng)老金，與其他的研究較為相符[8-9]。本研究中人均門診醫(yī)療費(fèi)用為6 659.22元，與彭紅等[10]的研究類似。人均住院醫(yī)療費(fèi)用為114 510.88元，次均醫(yī)療住院費(fèi)用為29 214.48元，與顧曉芳等[11]的研究類似。通過城、鄉(xiāng)患者的比較研究，可以發(fā)現(xiàn)：(1)門診方面，醫(yī)療費(fèi)用上城、鄉(xiāng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是農(nóng)村患者直接非醫(yī)療費(fèi)用，即就醫(yī)成本偏高。考慮到城、鄉(xiāng)收入水平，城市患者個(gè)人基本能夠承擔(dān)門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對于無固定收入的農(nóng)村患者而言，則需要家庭網(wǎng)絡(luò)的支持。(2)城市患者人均自購藥費(fèi)用約是農(nóng)村2.20倍，說明城市患者有更多的能力尋求其他醫(yī)療手段。(3)住院方面，人均住院醫(yī)療費(fèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但農(nóng)村患者醫(yī)療費(fèi)的自付部分高于城市。經(jīng)計(jì)算，城市患者的住院費(fèi)用中人均自付比例為33.23%，而農(nóng)村則高達(dá)54.33%，如果考慮患者家庭收入水平，農(nóng)村患者年住院實(shí)際支付額約占家庭年收入的95.84%。另外，值得注意的是住院服務(wù)中的直接非醫(yī)療費(fèi)用部分，城市患者主要花費(fèi)在改善治療環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)的后勤服務(wù)等方面，而農(nóng)村患者則以交通和食宿費(fèi)用為主。

3.2 引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，降低就醫(yī)成本 從本調(diào)查結(jié)果來看，患者利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)明顯不足。肺癌的治療雖然復(fù)雜，但定期的門診復(fù)查并不需要前往大型專科醫(yī)院，盲目涌向大醫(yī)院只會(huì)加重就醫(yī)成本負(fù)擔(dān)，這對于農(nóng)村患者顯得尤為明顯。對于就醫(yī)流向趨高的現(xiàn)象，患者也有其苦衷。在調(diào)查中，有一部分患者反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病初期存在誤診現(xiàn)象，這必然降低了患者日后利用基層醫(yī)院的門診服務(wù)熱情，而寧可舍近求遠(yuǎn)涌向大醫(yī)院。而面對“談癌色變”的患者群體及其家屬，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往缺乏有效的宣傳，患者并不了解其門診定期檢查可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。因此，改觀大醫(yī)院的“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，降低患者就醫(yī)成本的主要途徑應(yīng)為加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè)，增強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間服務(wù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)加大宣傳教育工作，引導(dǎo)患者合理、有序地利用衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力，降低患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 肺癌的嚴(yán)重性不僅在于其治療效果往往不容樂觀，更嚴(yán)重的是容易發(fā)生因病致貧現(xiàn)象，特別是對于收入較低的農(nóng)村患者而言。醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)理應(yīng)在使患者免于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮重要作用，但是目前缺乏對于腫瘤等重大疾病的特殊補(bǔ)償方案。據(jù)了解，目前對于城市患者，醫(yī)療保障水平較高，且住院費(fèi)用超過一定限額可進(jìn)行二次報(bào)銷，并申請大病救助基金。但是對于農(nóng)村患者而言，新農(nóng)合保障水平較低，加之異地就醫(yī)等因素，實(shí)際補(bǔ)償比與名義補(bǔ)償比存在較大差距。2013年，新農(nóng)合提出將保險(xiǎn)重點(diǎn)向大病轉(zhuǎn)移，并納入了肺癌、胃癌等20種重大疾病。但本次調(diào)查中，農(nóng)村患者普遍反映，實(shí)際操作過程時(shí)，其屬地新農(nóng)合基金需要對醫(yī)院的用藥和治療等進(jìn)行嚴(yán)格的審核，往往使得農(nóng)村居民對于補(bǔ)償費(fèi)用“可望而不可即”，繁瑣的報(bào)銷手續(xù)和流程也使得患者及其家屬心力交瘁。此外，目前肺癌的診治一般需要在省級大型醫(yī)院進(jìn)行，新農(nóng)合對于患者在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例進(jìn)行了嚴(yán)格設(shè)置，這進(jìn)一步降低了新農(nóng)合的補(bǔ)償作用。考慮肺癌治療的現(xiàn)時(shí)需要，可嘗試在重大疾病治療中適當(dāng)提高在高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的報(bào)銷水平。

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Study on rural-urban differences of direct economic burdens of lung cancer inpatients in a area*

LiYayun1,2,QianDongfu1,2△,ZhouShoujun3,MaoZhengzhong4,HuDewei5,LvJun2

(1.SchoolofHealthPolicyandManagementofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China;2.InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Shanghai200032,China;3.JiangsuProvincialTumorHospital,Nanjing,Jiangsu210009,China;4.WestChinaSchoolofPublicHealthofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China;5.SchoolofPublicHealth,UniversityofCalifornia,Berkeley,CA94720,U.S.A)

Objective To investigate the differences of the direct economic burden in the rural-urban inpatients with lung cancer.Methods A sampling survey was carried out among the lung cancer inpatients in tertiary hospitals by using self-designed questionnaires.The inpatients in the sample hospital were divided into two groups according to the census registration of rural and urban area.The differences in the direct economic cost in outpatient services,self-medication purchases and inpatient services between the groups were analyzed.Results There was no statistical difference in the outpatients′ and inpatients′ medical cost between the two groups.However,the rural patients paid more than the urban patients after getting compensation from the medical insurance.There was statistically significant difference in the proportion of self-pay between the rural and urban patients(P<0.05).The New Rural Co-operative Medical System (NRCMS) did not keep the disease economic risk away from the rural patients.Morover they had a high cost in outpatient visit.Conclusion The key for reducing the cost of outpatient visit is to improve the prevention and treatment of lung cancer,we need to strengthen the special examination,guide the rational use of health services,as well as to improve the NRCMS security level by making a suitable compensation scheme for the lung neoplasms.

lung neoplasms;direct economic burden;urban;rural

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.027

美國NIH資助項(xiàng)目(RO1 TW009295)；國家自然科學(xué)基金面上資助項(xiàng)目(71173118)。 作者簡介：李亞運(yùn)(1990-)，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生服務(wù)與政策評估研究。△

，Tel：15996273378；E-mail：dongfu016@126.com。

R195.4

A

1671-8348(2016)05-0661-03

2015-07-08

2015-10-16)