早期久坐帕金森病患者骨密度和維生素D狀態的病例對照研究

潘麗雅，翁保慧，鄧 珊

(廣西醫科大學第四附屬醫院神經內科，廣西柳州 545005)

論著·臨床研究

早期久坐帕金森病患者骨密度和維生素D狀態的病例對照研究

潘麗雅，翁保慧，鄧 珊

(廣西醫科大學第四附屬醫院神經內科，廣西柳州 545005)

目的 評價帕金森病(PD)早期久坐人群骨密度和維生素D狀況及相關的臨床變量。方法 對133例PD患者(Hoehn-Yahr1-2.5級，平均年齡63.7歲，其中男性占63%)使用雙能X線吸收法進行骨密度測量，計算T值和Z值。使用單因素線性回歸分析探討影響骨密度的變量，使用線性回歸探討25-OH-維生素D 狀態與PD患者臨床特征的相關性。結果 PD患者中骨質疏松癥(10.53%)和骨丟失(42.10%) 較為常見。髖骨的平均Z值為0.23，腰椎的平均Z值為0.72。女性、低體質量、低25-OH-維生素D與髖骨和腰椎的骨密度顯著相關。PD患者較之對照組含有較低25-OH-維生素D 血清水平。結論 早期久坐PD患者容易出現骨密度異常，且普遍出現維生素D缺乏；有必要對其進行骨質密度和維生素D相關篩查。

帕金森病；骨密度；骨質疏松癥；維生素D缺乏

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見的與年齡相關的慢性進展性功能性疾病。隨著人口老齡化，該病發病率有逐年增高的趨勢。高齡慢性病患者由于身體尤其是心肺機能下降，行動遲緩、動作減少，大多數人習慣性久坐，這部分人群往往易合并各類全身疾病。近年研究顯示PD患者往往常伴隨骨密度降低和骨質疏松，加之PD患者由于步態及平衡失調，其發生骨折的風險較高[1]。骨質疏松癥還是引起脆性骨折的重要風險因素，往往造成老年人較高的致殘率和病死率。

現有的有關骨密度和維生素D研究是集中于PD晚期的患者(Hoehn-Yahr評分3級以上)，且樣本量往往較小，報道的危險因素亦不完全一致[2-3]。國內仍較缺乏有關PD相關的骨密度和維生素D狀況調查。本研究試圖評價PD早期久坐人群骨密度和維生素D狀況的同時，進一步分析與此相關的臨床變量，篩選適合早期干預的病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年8月至2013年10月的PD患者133例，其中男84例，女49例；年齡45～77歲，平均63.70歲。納入標準如下：(1)采用國際上統一的英國PD診斷標準確診為原發PD的患者[4]；(2)年齡40～70歲；(3)病程小于5年；(4)久坐的生活方式。定義為：每周高強度的身體活動小于3次，每次少于60 min；或每周中等強度的身體活動小于3次，每次少于150 min；(5)Hoehn-Yahr評分小于或等于2.5級。排除標準：(1)未明確診斷(對補充多巴胺治療療效不佳)；(2)簡易精神狀態檢查分值小于24分；(3)不能完成問卷調查；(4)患有嚴重的并發癥而影響日常活動。選擇同期健康體檢者218名為對照組，其中男109名，女109名；年齡43～80歲，平均62.20歲。研究過程中涉及的倫理問題經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 雙能X線吸收計量法 使用MEDIX90通過雙能X線吸收計量法進行骨密度測量。一名技師對雙能X線吸收計量法進行質量保證及校準。測量近端股骨(包括股骨頸、大轉子和、粗隆區)，第1～4腰椎的骨密度。患者骨密度和參考人群的骨密度均值之間差異以標準差表示。計算T值和Z值，T值是患者骨密度與年輕健康人群的平均骨密度的標準差，Z值是患者骨密度和相似性別、年齡、體質量和身高相匹配的人群的骨密度均值的標準差。使用世界衛生組織分類范圍將被試者分為正常(T>-1)，骨質減少(-2.5

1.2.2 體力活動 基于國際通用的體力活動調查問卷-LASA身體活動調查問卷(LA-PAQ)評估，體力活動水平每7天自行回顧評估1次[5]。要求列出每日的活動量(頻率和持續時間)，從而計算體力活動的總時長(h/周)。

1.2.3 等距握力 使用一個可調節的手控式測力計測量非慣用手的等距握力。被試者以坐位，內收肩膀并在中間轉動。測力計無支撐，被自由控握。肘部彎曲90°，但不能觸碰身體。小臂位于中間位置，手腕背屈0～30°，手骨偏斜0～15°。被試者被告知使用最大力量來握測力計。兩次測試中的較大值被記錄，以kg為單位。

1.2.4 檢測受試者 25-OH-維生素D水平及體質量指數(BMI) 采用羅氏E170電化學發光自動免疫分析儀化學發光法測定，并與對照組進行比較。維生素D缺乏定義為25-OH-維生素D <50 nmol/L。

1.2.5 其他變量 疾病嚴重度(Hoehn and Yahr分級量表)[6]，統一PD評分量表(UPDRS評定量表)的肌肉運動部分[7]，病程(診斷日期)，計時起立-行走試驗(TUG)和步伐速度(計算受試者正常行走速度走4 m的時間)[6]。記錄正在服用的藥物和既往服用過的藥物、抽煙和飲酒習慣。要求患者完成關于飲食和日曬的問卷。計算每例患者的每周膳食鈣和維生素D的攝取平均值。此外，還需測量鈣和維生素D的血清樣本。由于低水平的睪丸激素顯示對男性骨密度有不利影響，進一步分析睪丸激素水平與骨密度的關系。所有的患者研究過程都服用左旋多巴。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0進行統計分析，分類變量采用χ2檢驗，持續變量采用t檢驗。組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，非正態分布、方差不齊的計量資料數據用中位數(四分位間距)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用率/百分比/構成比表示，組間采用χ2檢驗分析。單因素線性回歸分析，研究上述幾項因素和骨密度之間的關聯。潛在的危險因素包括年齡、性別、身高和體質量。在控制校正年齡、性別、體質量、身高、吸煙和飲酒量后，使用線性回歸分析調查25-OH-維生素D與患者和對照組的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組對象臨床特征比較 兩組對象的年齡、性別、體質量、身高比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組PD患者57.14%的維生素D缺乏[平均維生素D為(47.30±20.20 nmol/L)]，而對照組中維生素D缺乏比例為44.04%[平均維生素D為(55.70±22.80 nmol/L)]。觀察組PD患者的25-OH-維生素D血清水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組對象臨床特征比較

-：此項無數據。

2.2 PD患者骨密度 PD患者中骨質疏松和骨丟失的患病率總計為52.63%(70/133)，其中骨丟失42.10%(56/133)，骨質疏松10.53%(14/133)。髖骨的平均Z值為0.23，其中右側髖關節Z-評分為0.24，左側髖關節Z-評分為0.21；腰椎的平均Z值為0.73。

2.3 骨密度的影響因素 單因素回歸分析表明女性、低體質量和低25-OH-維生素D與髖骨和腰椎的骨密度顯著相關，身體活動和等距握力也與髖骨的骨密度相關，其他因素與骨密度之間無明顯相關。多元回歸分析顯示髖骨和腰椎的骨密度受女性、低體質量和低25-OH-維生素D影響，見表2。

表2 PD患者骨密度相關變量多因素回歸分析

*：年齡校正；#：年齡和性別校正；△：年齡、性別、身高、體質量校正；-：此項無數據。

2.4 睪丸激素水平 回歸分析顯示睪丸激素水平與髖骨和腰椎的骨密度無明顯相關(髖骨：B=0.000，P=0.820;腰椎:B=0.001，P=0.781)。

3 討 論

本研究顯示，觀察組早期久坐PD患者中有52.63%骨密度異常，其中42.10%患者出現骨丟失，10.53%患者出現骨質疏松，且普遍出現維生素D缺乏。男性、低體質量、低維生素D密度與這部分人群骨質密度降低有關。本研究在設計時參照國際較通用的檢測指標和工具，具有良好的可比性及一定的新穎性。本研究提示，即使在PD病程早期，尤其是久坐的患者，也有必要進行骨質疏松和維生素D缺乏篩查。

老齡久坐的慢性病人群合并的骨質疏松近年開始受到關注，成為研究熱點。此前開展的初步研究在設計上往往存在一定局限性。國外Lorefalt等[8]納入了26例PD的初步研究顯示，PD患者中髖部及股骨頸骨密度檢測較正常對照組顯著降低，但該研究受限于樣本較小。隨后Fink等[9]的研究亦證明了相似的結論，但亦存在納入樣本較少(19例PD)的同樣問題，且缺乏女性病例資料。本研究結果與國外的一些研究結果一致[2,9]，但本研究觀察到的骨質疏松發病率相比這些研究較低，可能與納入人群的Hoehn-Yahr級別較低有關。與本研究的早期PD相比，國外PD中晚期患者的骨密度降低更明顯。PD中晚期患者骨質疏松的發病率更高，可能與行動不便加重，日常活動進一步減少，進而伴隨日曬以及體質量持續下降有關，這些都可能引起維生素D水平進一步下降。

維生素D在骨代謝中至關重要，PD患者出現維生素D下降可能受膳食補充減少、活動和日照減少影響。Evatt等[10]將PD與正常人對照組和阿爾茨海默病人群進行對比發現，PD組的維生素D呈顯著下降，說明維生素D缺乏與PD的潛在相關性。Knekt等[11]在芬蘭對3 173例健康人群隨訪29年的隊列研究顯示，50例發展為PD的患者在未發病前，即表現出較對照組維生素D更明顯下降。以上均支持維生素D缺乏可能涉及PD的某些發病環節，例如，維生素D可能參與了多巴胺等神經傳遞素生成的基因表達過程。最容易遭受帕金森氏病影響的大腦部位黑質擁有高水平維生素D受體，而活化的維生素D缺乏，則會增加多巴胺誘導維生素D受體信號表達[12]。

此前有關PD骨質疏松的危險因素探討結論不一，可能的影響因素包括：不合理的膳食攝入、久坐增多、較低的體質指數、肌力減退、維生素D缺乏及藥物作用。但多數還處于初步研究，存在一定的局限性。如Fink等[9]的研究顯示活動減少與骨質疏松無明顯相關，僅進行了單因素分析。因而本文對危險因素進行了多元回歸分析，進一步校正了可能的影響因素。本研究發現女性、體質量減輕和低25-OH-維生素D水平為骨密度低的危險因素，與國外研究一致[2,3,10]。值得注意的是，高同型半胱氨酸通常認為可刺激破骨細胞的擴散和成骨細胞的凋亡，從而導致骨密度降低。長期左旋多巴治療可引起同型半胱氨酸升高。但本研究高同型半胱氨酸升高未顯示與PD的骨密度降低相關。

綜上所述，推測骨密度在PD早期時可能就常受影響。本研究提倡在PD病程早期，即應考慮對患者的維生素D水平進行常規篩查。年紀較大的PD患者應注意評估其患骨質疏松的風險。如合并骨質疏松，可以考慮進行二膦酸鹽治療，并補充鈣和維生素D，并增加體力活動。此外，防止體質量減輕并恢復適當的體質量。步態平衡訓練(以特別的治療方式減輕步態的僵硬)可有助于減少摔倒和髖骨骨折的風險。臨床醫生亦應對骨密度降低高危人群提高警惕，做好防治宣教。

本研究尚存在一定局限，鑒于單中心調查的限制，仍需更多的研究進行檢驗。其次，缺乏對照組的骨密度資料。然而，實際上平均Z值為0即可作為一個同年齡人群的Z值作為對比，一定程度上彌補了這部分資料缺乏的影響。最后，本研究探討的是病程早期久坐的PD患者，本研究結果不能適用到所有的PD患者中。

[1]Wood B,Walker R.Osteoporosis in Parkinson′s disease[J].Mov Disord,2005,20(12):1636-1640.

[2]Abou-Raya S,Helmii M,Abou-Raya A.Bone and mineral metabolism in older adults with Parkinson′s disease[J].Age Ageing,2009,38(6):675-680.

[3]Song IU,Kim JS,Lee SB,et al.The relationship between low bone mineral density and Parkinson′s disease in a Korean population[J].J Clin Neurosci,2009,16(6):807-809.

[4]Gelb DJ,Oliver E,Gilman S.Diagnostic criteria for Parkinson disease[J].Arch Neurol,1999,56(1):33-39.

[5]Stel VS,Smit JH,Pluijm SM,et al.Comparison of the LASA Physical Activity Questionnaire with a 7-day diary and pedometer[J].J Clin Epidemiol,2004,57(3):252-258.

[6]Goetz CG,Poewe W,Rascol O,et al.Movement Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale:status and recommendations[J].Mov Disord,2004,19(9):1020-1028.

[7]Goetz CG,Tilley BC,Shaftman SR,et al.Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson′s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS):scale presentation and clinimetric testing results[J].Mov Disord,2008,23(15):2129-2170.

[8]Lorefalt B,Toss G,Granerus AK.Bone mass in elderly patients with Parkinson′s disease[J].Acta Neurol Scand,2007,116(4):248-254.

[9]Fink HA,Kuskowski MA,Taylor BC,et al.Association of Parkinson′s disease with accelerated bone loss,fractures and mortality in older men:the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) study[J].Osteoporos Int,2008,19(9):1277-1282.

[10]Evatt ML,Delong MR,Khazai N,et al.Prevalence of vitamin d insufficiency in patients with Parkinson disease and Alzheimer disease[J].Arch Neurol,2008,65(10):1348-1352.

[11]Knekt P,Kilkkinen A,Rissanen H,et al.Serum vitamin D and the risk of Parkinson disease[J].Arch Neurol,2010,67(7):808-811.

[12]Matkovits T,Christakos S.Ligand occupancy is not required for vitamin D receptor and retinoid receptor-mediated transcriptional activation[J].Mol Endocrinol,1995,9(2):232-242.

Bone density and vitamin D status in early stage sedentary patients with Parkinson′s disease:a case-control study

PanLiya,WengBaohui,DengShan

(DepartmentofNeurology,FourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou,Guangxi545005,China)

Objective To evaluate the bone mineral density(BMD),vitamin D status and related clinical variables in the patients with Parkinson′s disease(PD) among early sedentary populations.Methods 133 PD patients (Hoehn and Yahr stage 1-2.5,mean age 63.7 years old,males accounting for 63 %) were determined BMD by using dual energy X-ray absorptiometry(DEXA).T and Z values were calculated.The univariate linear regression analysis was performed to investigate the variables affecting BMD.The correlation between the 25-OH-vitamin D status with the clinical characteristics of PD patients was investigated by using the linear regression analysis.Results Osteoporosis (10.53%) and osteopenia (42.10%) were common in PD patients.MeanZvalue for the hip was 0.23,and which for the lumbar spine was 0.72.Female,low body weight and low 25-OH-vitamin D were significantly correlated with BMD of the hip and lumbar spine.PD patients had lower 25(OH)D serum levels than the control group.Conclusion The early stage secondary patients with PD are easy to appear an abnormal BMD.Furthermore,generally appear vitamin D deficiency.It is necessary to conduct the BMD and vitamin D related screening.

Parkinson′s disease;bone mineral density;osteoporosis;vitamin D deficiency

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.021

潘麗雅(1973-)，副主任醫師，碩士研究生，主要從事神經內科腦血管病、變性疾病研究。

R742.5

A

1671-8348(2016)05-0642-03

2015-06-17

2015-10-09)