醫(yī)務(wù)人員患者安全行為量表的建立和測試*

唐 萍，肖明朝，任洪艷△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.泌尿外科，重慶 400016)

論著·臨床研究

醫(yī)務(wù)人員患者安全行為量表的建立和測試*

唐 萍1，肖明朝2，任洪艷2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.泌尿外科，重慶 400016)

目的 制訂醫(yī)務(wù)人員患者安全行為量表并進(jìn)行心理學(xué)測試。方法 在安全行為理論、患者安全目標(biāo)等基礎(chǔ)上建立條目庫，由專家小組進(jìn)行內(nèi)容效度評價后建立初量表；對369名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正式調(diào)查，再對量表進(jìn)行信效度檢驗，包括Pearson相關(guān)分析、Cronbach′s α、因子分析法等。結(jié)果 統(tǒng)計學(xué)測試顯示量表具有較好的信效度，具有良好的重測信度(0.84～0.92)、內(nèi)部一致性信度(Cronbach′s α 0.65～0.85)、結(jié)構(gòu)效度(因子載荷大于0.40)、可接受度(有效回收率77.52%)。結(jié)論 患者安全行為量表有科學(xué)性、適用性，可以用于安全行為測量。

患者安全；患者安全行為；患者安全文化；醫(yī)務(wù)人員

近年來，由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和患者自主意識的增強，患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注，成為醫(yī)院管理領(lǐng)域最重視的議題之一。工業(yè)領(lǐng)域的經(jīng)驗證實，安全行為理論(behavior based theory)，對于改善安全績效，減少不安全事件有明確的作用[1-2]。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，研究者對患者安全風(fēng)險因素的構(gòu)成分析也指出，不安全行為是重要風(fēng)險因素。患者安全，需要調(diào)動與安全相關(guān)的所有醫(yī)務(wù)人員的力量。Cook等[3]人認(rèn)為，改變醫(yī)生的不安全行為，必要的步驟包括評價安全行為現(xiàn)狀，并對不安全行為進(jìn)行診斷。然而，醫(yī)務(wù)人員的患者安全行為主要包括哪些方面？如何系統(tǒng)地對其評價進(jìn)而找出薄弱環(huán)節(jié)以進(jìn)行目標(biāo)改進(jìn)？國內(nèi)外仍缺乏相應(yīng)的測評工具[4]。為此，本研究建立一種全新的患者安全行為量表，并進(jìn)行了系列心理學(xué)測試，以期為完善個人層面的患者安全行為測評，促進(jìn)患者安全目標(biāo)達(dá)成提供有效工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2014年1月，采用方便抽樣的方法對重慶市某三甲醫(yī)院外科病房部分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。入組標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床工作、知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)部門工作時間小于3個月。問卷填寫方法為匿名自填。共計發(fā)放問卷476份，回收411份，回收率86.34%；有效問卷369份，有效回收率77.52%。

1.2 方法

1.2.1 量表的維度篩選 根據(jù)Neal的安全行為理論，將安全行為分為安全參與性行為和依從性行為；其中，安全參與性行為，指不會直接影響患者安全，但有助于發(fā)展支持患者安全的行為；而安全依從性行為，指對制度、流程的遵守，以維持患者安全[5]。隨后，解讀《2011年版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中，對達(dá)成患者安全而提出的個人行為要求；同時查閱文獻(xiàn)，參考美國國家質(zhì)量論壇(national quality forum，NQF)頒布的30條安全行為實踐中與個人行為關(guān)系密切的條目[6]，擬定兩大構(gòu)面，10個維度，(1)安全依從性行為：包括患者身份確認(rèn)、有效溝通、手術(shù)/侵入性操作安全、院感預(yù)防、用藥安全、危急值及急危重癥觀察處理、預(yù)防并發(fā)癥、鼓勵患者參與；(2)安全參與性行為：包括鼓勵患者參與行為，不良事件報告，安全知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

1.2.2 量表條目篩選 根據(jù)以上維度假設(shè)，建立條目池。隨后，選取6名患者安全及醫(yī)院/護(hù)理管理專家，舉行議題會對各條目的適宜性進(jìn)行篩選和評分，保留內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI) 大于0.80以上條目共計31個。

1.2.3 計分方法 問卷采用自評法，評價醫(yī)務(wù)人員過去3個月的患者安全行為，運用Likter 5級評分。條目應(yīng)答選項為行為發(fā)生的頻率：從從不、偶爾、有時、經(jīng)常或總是，分別賦值1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表示安全行為越好。各維度得分按平均分計算，得分為1～5分。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的一般情況 醫(yī)生126名(34.15%)，護(hù)士243名(65.85%)；高級職稱44名(11.92%)，中級職稱78名(21.14%)，初級職稱247名(66.94%)。各維度平均得分在3.40～4.50，醫(yī)務(wù)人員的查對和手術(shù)/侵入性操作行為得分最好，而不良事件報告行為最差，維度得分及排序情況，見表1。

2.2 信度 內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.85，重測信度為0.84～0.92，醫(yī)務(wù)人員的查對和手術(shù)/侵入性操作行為得分最好，而不良事件報告行為最差，見表1。

表1 患者安全行為量表得分及信度

2.3 效度 (1) 內(nèi)容效度：條目CVI為0.83～1.00，平均為0.95。(2)結(jié)構(gòu)效度：經(jīng)測試顯示，KMO為0.83，Bartlett球形檢驗顯示χ2=4 469.95，P=0.00，該因子模型適宜，適合做因子分析；再以特征值大于1為準(zhǔn)，正交旋轉(zhuǎn)迭代5次后采用主成分法在不限制因子個數(shù)的情況下提取出10個公因子，結(jié)果顯示公因子與預(yù)想維度吻合良好。因子負(fù)荷值為0.52～0.93，均大于0.40。10個公因子貢獻(xiàn)率為4.90%～9.49%，累計能解釋69.48%的方差。維度劃分、因子分析結(jié)果，①手術(shù)/侵入性操作，手衛(wèi)生0.84，遵循相關(guān)規(guī)范/制度0.82，無菌技術(shù)操作0.80，管道管理0.58；②預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防壓瘡和跌倒0.82，預(yù)防DTV 0.78，預(yù)防和治療營養(yǎng)不良0.76，預(yù)防心肌缺血0.52；③有效溝通，開具/執(zhí)行醫(yī)囑零差錯0.85，工作上有懷疑及時詢問0.84，提醒同事的危險行為0.79；④用藥安全，評估藥物效果0.83，評估藥物副作用0.80，評估用藥必要性0.79；⑤查對，使用至少兩種方式確認(rèn)患者身份0.93，親自執(zhí)行核查0.87，阻止非資質(zhì)人員單獨核查0.58，⑥標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，合理防護(hù)0.76，正確處理醫(yī)療用物及廢物0.76，職業(yè)暴露應(yīng)急恰當(dāng)0.74；⑦急危重癥管理，熟悉危急值處置/觀察0.72，準(zhǔn)確評估和預(yù)見重點患者0.70，保持危重癥管理零差錯0.64；⑧學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，參加三基培訓(xùn)0.86，主動學(xué)習(xí)學(xué)術(shù)進(jìn)展0.72，參與改良安全活動0.69；⑨不良事件報告和學(xué)習(xí)，從錯誤中學(xué)習(xí)0.82，報告自己不良事件0.82，報告同事不良事件0.80；⑩患者參與，與患者及家屬全面討論0.88，鼓勵患者表達(dá)疑問0.76。

2.4 可接受度 量表有效回收率77.52%；平均填寫所需時間為(7.24±2.55)min，顯示量表具有良好的可接受性。

3 討 論

安全行為的經(jīng)典多米諾骨牌效應(yīng)理論認(rèn)為，不安全事件的產(chǎn)生，是由一系列因素導(dǎo)致的連續(xù)性反應(yīng)所致，而其中最關(guān)鍵的一環(huán)，人的不安全行為，是導(dǎo)致不安全事件最主要的因素。Flotta等[7]指出，安全文化的目的，是激勵和促使員工遵守安全行為規(guī)范和程序，參與安全相關(guān)活動，逐漸形成安全行為能創(chuàng)造價值的信念，產(chǎn)生安全行為習(xí)慣，而最終實現(xiàn)患者安全。Hofmann等[8]研究中，將不適當(dāng)?shù)陌踩袨榉殖闪箢悾ぞ叩腻e誤使用、自我風(fēng)險管理上使用不適當(dāng)?shù)墓ぷ鞑呗浴⒃诠ぷ鲿r疏忽穿著個人的防護(hù)衣物、工具的錯誤存放、其他工具放置在不適合的工作位置、錯誤的工作策略會造成工作風(fēng)險，這些因素容易造成意外的發(fā)生。在醫(yī)療領(lǐng)域中，較少探討醫(yī)務(wù)人員患者安全行為的議題。Shih等[9]認(rèn)為，安全行為指員工在工作中免于患者受傷害或促進(jìn)患者安全的表現(xiàn)。本研究認(rèn)為，患者安全行為是指醫(yī)務(wù)人員積極遵守各種治療和操作規(guī)范，主動參與安全知識和技能學(xué)習(xí)，并鼓勵患者參與，以達(dá)成患者安全的具體行為。

近年來，也有學(xué)者關(guān)注患者安全行為的測試，但大量研究僅局限于單一行為，如手衛(wèi)生行為[10-11]，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為等[12]，較少利用工具對安全行為進(jìn)行整體性、系統(tǒng)性的評價，因此，難以對不同行為進(jìn)行優(yōu)勢和劣勢比較。Shih等[9]對患者安全行為與安全文化的關(guān)系進(jìn)行了研究中，所采用的安全行為量表為自行設(shè)計，同樣以Neal等[5]人的安全行為理論為基礎(chǔ)，條目11條，但沒有進(jìn)行維度區(qū)分；而戎晏甫[13]在后續(xù)的患者安全行為研究中，繼續(xù)采用了這一量表，仍未對安全行為的測試進(jìn)行突破；同時期，王佳敏[14]的研究繼續(xù)采用了Neal等[5]的安全行為理論，其設(shè)計的安全行為量表，首次進(jìn)行了參與性行為和依從性行為兩個維度劃分，但條目僅8條，缺乏更為系統(tǒng)的理論依據(jù)和全面的信效度測試，因此，本研究認(rèn)為，這些安全行為量表并未包含較為全面的醫(yī)務(wù)人員安全行為，難以用于對具體的安全行為的評估和更為細(xì)致的安全行為研究。

本研究最終量表包含安全依從性和參與性行為兩大構(gòu)面，10個維度，較為系統(tǒng)，且適應(yīng)了現(xiàn)階段我國對醫(yī)務(wù)人員的安全行為要求。統(tǒng)計測試結(jié)果顯示，該量表CVI指數(shù)為0.95，達(dá)到較高標(biāo)準(zhǔn)，有效應(yīng)答率達(dá)到77.52%。本次安全行為量表的維度和條目設(shè)置，緊密圍繞該十大患者安全目標(biāo)和新一輪三甲醫(yī)院評審中對患者安全的行為要求的解讀，側(cè)重體現(xiàn)了其對個人層面的安全行為要求，是安全目標(biāo)對個人行為的要求的具體量化。如患者身份的確認(rèn)，醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求“使用兩種以上的方式進(jìn)行患者身份核查”，與條目“使用至少兩種方式確認(rèn)患者身份”對應(yīng)；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，評審標(biāo)準(zhǔn)“凡接觸體液、血液、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)佩戴手套”與條目“合理防護(hù)”相對應(yīng)。另外，由于該十大安全目標(biāo)的頒布至今已7年有余，且暫時未進(jìn)行更新，而安全目標(biāo)是一個恒久但持續(xù)改進(jìn)的主題，為了能更準(zhǔn)確地測量醫(yī)務(wù)人員在安全醫(yī)療背景下的個人安全行為，本量表增加了并發(fā)癥預(yù)防行為維度，其條目包含了醫(yī)務(wù)人員對較常見的幾類并發(fā)癥的預(yù)警和防范行為，包括營養(yǎng)不良、深靜脈血栓和心肌缺血；合理用藥行為，與2014年美國患者安全目標(biāo)關(guān)于重視藥物之間的相互作用相呼應(yīng)。隨后，該量表也增加了近年患者安全目標(biāo)中未明確提及，但有涉及的條目，如將重癥患者管理條目，與危急值管理行為合并；增加侵入性治療安全行為，并與手術(shù)安全行為合并。最后，安全學(xué)習(xí)行為維度，來源于安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)是提高安全行為的必要手段這一基本論斷[15]，與Neal等[5]的安全行為包括參與性行為和依從性行為理論呼應(yīng)。因此，有理由認(rèn)為，本量表的條目較為合理，具有普遍性、可操作性強的特點。

該量表其余各測試指標(biāo)也提示其信效度較好。首先，PSBS測試樣本量為問卷條目的12倍，達(dá)到量表編制要求的樣本量為條目數(shù)量至少5倍的可信標(biāo)準(zhǔn)；就樣本的職業(yè)而言，醫(yī)生和護(hù)士均在調(diào)查之列。隨后，內(nèi)部一致性信度顯示，除危急重癥管理維度僅為0.65外，其余9個維度均高于廣泛認(rèn)可的大于0.70的較好標(biāo)準(zhǔn)。這可能與維度內(nèi)部條目之間的差異較大有關(guān)，即醫(yī)務(wù)人員對危急值的處理行為普遍較好，而對重癥的預(yù)警處理行為仍然存在較大的個體差異。最后，因子分析結(jié)果顯示，條目的公因子與設(shè)想的維度吻合度較高，且因子負(fù)荷值在0.52～0.93，均大于0.40的標(biāo)準(zhǔn)；10個因子累計能解釋69.48%的方差，大于50%的最低標(biāo)準(zhǔn)，表明其具有良好的結(jié)構(gòu)效度[16]。由于目前國內(nèi)的安全結(jié)局的報告，如不良事件報告率仍遠(yuǎn)低于實際[17]，同時目前國內(nèi)外尚無較系統(tǒng)的患者安全行為測量工具，因此，本次研究暫未對其校標(biāo)效度進(jìn)行測量。需要指出的是，本研究采用自填式，有研究表明，這種應(yīng)答方式對于研究結(jié)果可能造成評分系統(tǒng)性偏倚，盡管該量表結(jié)果顯示重測信度達(dá)標(biāo)，然而，是否需要改進(jìn)應(yīng)答方法，或進(jìn)一步測試其評定者間信度，還需要進(jìn)一步研究。

總之，患者安全研究近年來已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)驗論斷，而更依靠于大量的實證研究。許多學(xué)者認(rèn)為安全行為應(yīng)作為衡量績效的指標(biāo)，進(jìn)而增加員工的安全意識，使得安全行為明顯提高。本量表立足于行為學(xué)視角，評價醫(yī)務(wù)人員的安全參與性行為，包括學(xué)習(xí)參與行為、促進(jìn)患者參與行為、不良事件報告和學(xué)習(xí)行為；同時系統(tǒng)地評價安全依從性行為，包括查對行為、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性為、有效溝通行為、危急重癥處置行為等，旨在通過合理、科學(xué)和系統(tǒng)地評價安全行為，為進(jìn)一步進(jìn)行行為的優(yōu)勢劣勢分析，找準(zhǔn)行為改變目標(biāo)，促進(jìn)患者安全提供有力的證據(jù)；同時，也為醫(yī)院管理者進(jìn)行患者安全個人層面的績效評價,提供了工具。本研究的局限性在于，暫時沒有對各維度的權(quán)重進(jìn)行測量，所以目前建議對各維度得分分別計算，用以橫縱向比較不同的安全行為，而不能簡單地對于各維度總分相加，得到醫(yī)務(wù)人員的患者安全行為總分。

[1]Ismail F,Hashim AE,Wan Z,et al.Behaviour based approach for quality and safety environment improvement:malaysian experience in the oil and gas industry[J].Procedia Soc Behav Sci,2012,35(6):586-594.

[2]Chen D,Tian H.Behavior based safety for accidents prevention and positive study in China Construction Project[J].Procedia Eng,2012,43(5):528-534.

[3]Cook DJ,Montori VM,McMullin JP,et al.Improving patients′ safety locally:changing clinician behaviour[J].Lancet,2004,363(9416):1224-1230.

[4]張向陽,陳春,溫建明,等.醫(yī)療機構(gòu)患者安全風(fēng)險因素實證研究[J].中國醫(yī)院,2012,16(6):27-31.

[5]Neal A,Griffin MA.A study of the lagged relationships among safety climate,safety motivation,safety behavior,and accidents at the individual and group levels[J].J Appl Psychol,2006,91(4):946-953.

[6]Brooke BS,Dominici F,Pronovost PJ,et al.Variations in surgical outcomes associated with hospital compliance with safety practices[J].Surgery,2012,151(5):651-659.

[7]Flotta D,Rizza P,Bianco A,et al.Patient safety and medical errors:knowledge,attitudes and behavior among Italian hospital physicians[J].Int J Qual Health,2012,24(3):258-265.

[8]Hofmann DA,Morgeson FP,Gerras SJ.Climate as a moderator of the relationship between leader-member exchange and content specific citizenship:Safety climate as an exemplar[J].J Appl Psychol,2003,88(1):170-173.

[9]Shih CP,Chang LY,Chen JC,et al.The factors influencing safety behavior of medical staffs in emergency room of a medical center in taiwan[J].J Manag,2008,25(4):451-465.

[10]Freeman J,Sieczkowski C,Anderson T,et al.Improving hand hygiene in New Zealand hospitals to increase patient safety and reduce costs:results from the first hand hygiene national compliance audit for 2012[J].Nev Zeal Med J,2012,125(1357):178-181.

[11]White CM,Statile AM,Conway PH,et al.Utilizing improvement science methods to improve physician compliance with proper hand hygiene[J].Pediatrics,2012,129(4):1042-1050.

[12]Jayne C,Sue J.Inter-professional differences in compliance with standard precautions in operating theatres:A multi-site,mixed methods study[J].Int J Nurs Stud,2012,49(8):953-968.

[13]戎晏甫.患者安全文化與安全行為間關(guān)系之探討[D].臺北：慈濟大學(xué)公共衛(wèi)生研究所,2009.

[14]王佳敏.醫(yī)護(hù)人員對患者安全文化態(tài)度及行為之研究-以急診部門及麻醉部門為例[D].臺北：中臺科技大學(xué)醫(yī)護(hù)管理研究所,2008.

[15]Schwappach DL,Frank O,Buschmann U,et al.Effects of an educational patient safety campaign on patients′ safety behaviours and adverse events[J].J Eval Clin Pract,2013,19(2):285-291.

[16]羅伯特,德維利斯,李紅,等.量表編制:理論與應(yīng)用[M].2版.重慶:重慶大學(xué)出版社,2010:171.

[17]劉麗萍,趙慶華,肖明朝.重慶市護(hù)士經(jīng)歷護(hù)理不良事件的調(diào)查與分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(22):2244-2245.

Establishment and evaluation of patient safety behavior scale in medical staff*

TangPing1,XiaoMingzhao2,RenHongyan2△

(1.DepatrmentofCardiology;2.DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To establish the patient safety behavior scale in medical staff and to conduct the evaluation.Methods The items pool was established based on the theory of safety behavior，patient safety goal,etc.and the preliminary scale was established through the content validity evaluation by the specialists group,then,369 medical workers including nurses and doctors were performed the formal investigation by this scale;finally,the reliability and validity were tested,including Pearson correlation,Cronbach′s α,factor analysis,etc.Results The statistical measurement showed that this scale had better reliability and validity including test-retest reliability,possessed better test-retest reliability(0.84-0.92),inner consistent validity(Cronbach′s α 0.65-0.85),structure validity(factor loadings above 0.40) and acceptability(effective response rate 77.52%).Conclusion The patient safety behavior scale is scientific and applicable,and can be used in the patient safety behavior measurement.

patient safety;patient safety behavior;patient safety culture;medical staff

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.011

國家臨床重點專科建設(shè)項目經(jīng)費資助[財社(2010) 305號]；重慶市衛(wèi)生局資助項目(2010-2-052)。 作者簡介：唐萍(1974-)，主管護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事患者安全，心血管疾病研究。△

，Tel：13101382380；E-mail：754743870@qq.com。

R192;C931.2

A

1671-8348(2016)05-0614-03

2015-07-05

2015-10-17)