醫聯體模式在提高基層兒科診療服務技能中的作用

李欣+杜兆輝+方偉敏

摘 要 目的：介紹濰坊社區衛生服務中心通過醫聯體平臺進行中心全科醫生兒科帶教工作的情況。方法：從2013年起，中心聘請醫聯體內綜合醫院專家資源和中心內高年資兒科醫生作為師資，對住院醫師規范化培訓后的11名全科醫生開展兒科技能再培訓。全科醫生每周2個工作日進入兒科門診工作，采用“1+1”模式即兒科醫生與全科醫生結對坐診，時間為3個月。經過中心兒科門診培訓后，跟隨專家在中心開展每周半天的兒科門診教學，時間為3個月。培訓期滿，學員和帶教專科醫生分別進行全科醫生門診能力評估。結果：全科醫生進入兒科門診工作后，兒童診治數量從每月30人次上升到近200人次。全科醫生自評和專科醫生評估的接診技能都有了不同程度提升。結論：在醫聯體模式下開展全科醫生專科培訓是一種值得推廣和借鑒的模式。

關鍵詞 區域醫療聯合體 全科醫生 兒科診療技能

中圖分類號：R719.8 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）12-0019-03

The role of improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners in the center under the mode of medical consortium

LI Xin1， DU Zhaohui1， FANG Weimin2（1. Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Peoples Hospital of Pudong New

District， Shanghai 201299， China）

ABSTRACT Objective： To introduce the teaching work for improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners through the medical consortium platform in Weifang Community Health Service Center. Methods： Since 2013， experts from the general hospitals in medical consortium and senior pediatrician in the center have been invited as the teachers to retrain 11 general practitioners after standardized training for resident doctors for improving their pediatric technical skills. The general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work for 2 working days a week， and the “1+1” mode used was that a pediatrician and general practitioner worked in pair for 3 months. After training in the Outpatient Department of Pediatrics of the Center， they followed the experts to carry out the pediatrics teaching in the outpatient department for a half day for 3 months. GP clinic ability of the trainees and the teaching specialists were assessed when the training expired. Results： After the general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work， the number of diagnosis and treatment of children rose from 30 to nearly 200 visits every month. The diagnosis and treatment skills of GP self-assessment and specialist assessment had different degrees of promotion. Conclusion： Development of professional training for general practitioners under the medical consortium mode is worthy of being popularized and used for reference.

KEY WORDS regional medical consortium； general practitioner； pediatric diagnosis and treatment skill

區域醫療聯合體也稱作醫療聯合體（簡稱“醫聯體”），即以高等級醫療機構為主體，聯合區域內若干醫院或社區衛生服務機構，整合醫療資源，充分發揮三級醫院的綜合實力來帶動基層醫療機構的發展與完善，其宗旨和發展目標在于打造“基層首診、分級診療、雙向轉診”的就醫模式[1]，在醫聯體中由社區衛生服務中心提供包括醫療和社會關懷在內的日常初級衛生保健[2]。2012年，濰坊社區衛生服務中心與浦東二、三級綜合醫院建立了醫聯體模式，開展醫療合作，患者通過醫務科等職能部門建立的綠色通道網絡逐步向上級醫療機構轉診[3]。

近年來，區域醫聯體開展的醫療合作主要為成人內科疾病診療、預防和慢性病管理等，但很少在專科、尤其是兒科診療方面開展合作，原因主要是基層醫療機構的全科醫生不具備勝任兒科崗位的能力。濰坊社區衛生服務中心（簡稱中心）設置了兒科及兒童保健門診，配有兒科和兒童保健醫生各1名，兒科門診就診月均量為800人次，疾病高發期單日門診量近100人次，其醫療資源明顯無法滿足本區域內兒童診療所需。

根據國外經驗，無論在全科起步階段或成熟階段，全科醫學教育都離不開專科醫師的作用[4]。因此，自2013年以來，中心對住院醫師規范化培訓后的11名全科醫生（簡稱規培全科醫生）開展了兒科技能再培訓，聘請醫聯體內綜合醫院專家對規培全科醫生進行了兒科帶教。培訓分兒科專科醫生和兒科專家門診帶教2個階段，規培全科醫生分批進入中心兒科輪轉，每次培訓1～2名全科醫生，輪轉后進入兒科專家帶教模式。兒科技能培訓后，全科醫生在全科或兒科門診進行接診。

1 對象和方法

1.1 對象

接受帶教的學員為中心接受5+3的11名規培醫生，即先接受5年臨床醫學本科教育后，再接受3年全科醫生規范化培養的全科醫生。

1.2 方法

1.2.1 門診教學

規培全科醫生每周2個工作日進入兒科門診工作，按照時間分批次將中心內11名全科醫生送至兒科門診進行培訓，采用“1+1”模式即兒科醫生與全科醫生結對坐診的方式進行。第1個月由全科醫生協助兒科醫生診治患兒，1個月之后由全科醫生主診、兒科醫生協助診治，全科醫生遇到問題及時提問，專科醫生回復和進行協助診療，帶教時間為期3個月。

全科醫生經過中心兒科門診培訓后，按照時間分批次跟隨三級醫院從事臨床教學工作的兒科專家在中心開展每周半天的兒科門診教學，采用“1+1+1”即1名兒科專家、1名兒科醫生和1名全科醫生的合作工作模式。專家門診限診15人，以全科醫生為主處理兒科患者，兒科醫生和專家從旁協助。門診結束后坐診醫生共同討論病例，專家進行點評和講解本次門診所診治疾病的相關專業知識，帶教時間為期3個月。

1.2.2 以問題為核心的教學方式教學

中心除采取傳統門診帶教方式外，還采用以問題為核心的教學方式（PBL）。在這種“1+1+1”的教學平臺中，專家引導全科醫生提出符合臨床邏輯的問題，講解總結解決問題的知識與方法[5]。

1.2.3 標準化患者教學

從事兒科工作需要醫生具備良好的醫學溝通能力，中心引進標準化患者教學模式，由所有全科醫生共同探討兒科診療中常見的醫患溝通問題，避免因溝通不暢引起的醫患矛盾。

1.2.4 全科醫生兒科診療技能評估

中心與中山醫院全科醫療系開展全科教學模式時，為評估教學成效，制訂了全科醫生門診能力評估表。兒科輪轉時為評估醫生的兒科技能學習效果，輪轉前、后由全科醫生進行自評，同時由專科醫生對輪轉醫生分別進行評估。

2 結果

全科醫生經過兒科技能培訓后，開始在全科門診或/和兒科門診接診兒科患者，2014年中心全科醫生開始介入兒科門診工作，兒童診治數量從最初每月30人次上升到近200人次。由此可見，在醫聯體模式下開展兒科技能培訓帶教有利于提升全科醫生兒科診療技能、分級診療制度的建立和培養合格全科醫生。

2.1 全科醫生兒科診療技能得到提升

全科醫生介入兒科診療后，利于建立兒科、兒童保健及全科醫生兒童醫療服務團隊，擴大服務范圍并保證服務質量。培訓前、后的兒科門診接診能力評估表分數也有所提升，評估表采用9分制，1～3分為有待改進，4～6分為合格，7～9分為優秀（表1）。

評分結果表明，全科醫生自評和專科醫生評估的接診技能都有了不同程度提升，病史采集全面性、復診時間選擇、藥物選擇和劑量計算等方面提升最快；但在安撫家長情緒、獲得兒童配合度、咽部體檢等方面還有待提升。

2.2 利于分級診療制度建立

專家帶來了兒科診療方面的最新進展，更新了兒科和全科醫生知識體系，使具有同種健康問題及需求的患者在醫聯體內得到相同質量的醫療服務[6]，推動醫聯體內服務體系下兒科診療的同質化，常見病、多發病在社區進行診治，疑難雜癥及急癥在專科醫院診治有利于分級診療制度的建立。隨著分級診療制度的建設，全科醫生將成為兒科接診量最大的一線工作人員[7]，能更好地實現社區首診、雙向轉診和上下聯動的分級診療[8]。

2.3 利于培養合格全科醫生

專家進入社區帶教使專家與全科醫生有機會在同一平臺共同工作，專家能更深入地了解社區實際情況，在住院醫師規范化培訓中培養全科醫生更加有的放矢，以滿足社區醫療的發展和需求[9]。

3 討論

兒科診療技能培訓中，筆者也發現了不少有待改進的方面，包括醫師對待培訓的態度、帶教師資的匱乏和需建立長期培訓政策及標準等等。

3.1 部分全科醫生對兒科技能培訓持消極態度

兒童疾病變化快、診治兒科患者費時費力、經濟收入與工作付出不成比例等綜合原因，導致部分全科醫生對培訓持消極態度。

3.2 帶教師資不足

隨著兒科醫學的發展，其分科也越來越細，而對社區兒童出現的生長發育、心理問題、各系統常見病、多發病、預防接種和兒童保健等疾病，需要多專科專家深入社區，分時段進行帶教，無形中增加了專家帶教時間安排和銜接上的難度；傳統兒科醫生培養側重于小兒內科學，專科醫生則欠缺相關的全科理論，只著重于疾病本身，這些都不利于培養兒科全科醫生[10]。

3.3 開展兒科診療服務建議

開展專科技能培訓需要醫聯體各成員單位共同協商符合長期運作的政策和標準，三級醫院需對各專科專家的帶教工作進行時間上的統一協調，同時對在社區開展教學門診的專家在政策上有所傾斜。只有完善的政策和標準才能促進三級醫院專家下沉社區開展專科技能培訓；社區專科醫生應有機會到三級醫院全科醫學科室進行進修學習，帶教時才能具有更好的全科思維模式；社區衛生服務中心應制訂相應的薪資獎勵機制，保障全科醫生承擔專科工作時獲得合理報酬；近年來國家大力發展全科醫學，全科醫生在未來醫療體系中將承擔基本醫療重任，全科醫生臨床技能的不斷提高也是實現分級診療制度的有效保證，因此在醫聯體模式下開展全科醫生專科培訓是一種值得推廣和借鑒的模式。

參考文獻

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