宮腔粘連治療效果的臨床對照研究

康紅

(監利縣人民醫院婦產科， 湖北 監利 433300)

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宮腔粘連治療效果的臨床對照研究

康紅

(監利縣人民醫院婦產科， 湖北 監利 433300)

[摘要]目的：探討重度宮腔粘連術后4種不同的預防宮腔再粘連的方法，以提高宮腔粘連治療效果。方法：將2012年10月至2014年10月在醫院行宮腔鏡檢查確認為重度宮腔粘連的患者隨機分為4組，A組術后僅行人工周期治療，B組術后宮腔注入透明質酸鈉凝膠和人工周期，C組術后宮腔置入球囊支架1周和人工周期，D組術后宮腔置入球囊支架3d取出后放節育環，并行人工周期。記錄并比較術后20d后子宮內膜厚度(超聲檢查)，月經恢復情況，并于術后第1次月經復潮后月經干凈3～7d復查宮腔鏡，月經未恢復者術后第30天行宮腔鏡檢，記錄宮腔有無再粘連及粘連評分。結果：符合要求的患者總共有320例，每組80例，患者術前基本資料無顯著性差異。經4種不同方法治療后，D組子宮內膜厚度、宮腔粘連評分分別為(8.0±1.1)mm、(3.2±0.7)分，較治療前有明顯差異；月經好轉率、再粘連率分別為90%、13.8%，為治療效果最好組，B、C組次之，A組最差。結論：對于重度宮腔粘連的患者，給予人工周期聯合球囊子宮支架和宮內節育器治療效果最好，值得臨床推廣。

[關鍵詞]重度宮腔粘連；人工周期；球囊支架；宮內節育器

宮腔粘連(Intrauterine Adhesion, IUA)，又稱Asherman綜合征，是指子宮內膜基底層被任何因素(人工流產、自然流產、機械損傷、病菌感染等)損傷后，致使子宮宮腔前后壁部分或全部互相粘連，引起子宮宮腔變窄或消失。近年來，由于人工流產等宮腔操作的增加，宮腔粘連患病率有逐年上升的趨勢[1]，1.7%的繼發性閉經患者和40%的不孕患者均有不同程度的宮腔粘連。根據1988年美國生育協會的IUA預后分類[2]宮腔粘連評分法，宮腔粘連累及宮腔范圍：<1/3為1分、1/3～2/3為2分、>2/3為4分。粘連類型:菲薄粘連1分、菲薄和致密粘連2分、致密粘連4分。月經模式：正常0分、月經過少2分、閉經4分。預后評價:1～4分為Ⅰ級(輕度)、5～8分為Ⅱ級(中度)、9～12分為Ⅲ級(重度)。

隨著內鏡技術的發展，宮腔鏡以微創、直視的優勢，已成為治療宮腔粘連的金標準[3，4]。但宮腔粘連分離術后有再發的危險，文獻報道，輕、中度宮腔粘連患者有1/3以上可能復發，重度者復發率大于2/3[5]，因此預防宮腔粘連術后再粘連是治療宮腔粘連不可忽視的問題。國內外報道術后預防宮腔粘連的方法很多，但由于文獻報道的樣本量少，文獻質量參差不齊，且不同程度的宮腔粘連很少分開研究，影響因素難以控制。我們研究了2012年10月至2014年10月在我院行宮腔鏡檢查的重度宮腔粘連患者，根據術后不同的處理方式分為4組，比較不同方法預防術后宮腔粘連的效果。

1對象與方法

1.1對象

將2012年10月至2014年10月在我院行宮腔鏡檢查確認為重度宮腔粘連的320例患者隨機分為A、B、C、D 4組， A組術后僅行人工周期治療，B組術后宮腔注入透明質酸鈉凝膠和人工周期，C組術后宮腔置入球囊支架1周和人工周期，D組術后宮腔置入球囊支架3d取出后放節育環，并行人工周期。所有患者入院均詳細詢問病史，并詳細記錄，了解手術風險，簽署知情同意書后進行治療。各組患者年齡、妊娠次數、人流次數、宮腔手術史組間比較無統計學差異(見表1)。行宮腔鏡下宮腔粘連分離術前宮腔粘連評分提示4組均屬重度宮腔粘連，且組間比較差異無統計學意義。

表1　患者基本資料比較

1.2入選及排除標準

入選標準：①根據1988年美國生育協會宮腔粘連分度診斷為重度宮腔粘連，且為首次診斷為宮腔粘連；②術前6個月無雌孕激素應用史；③性激素6項均無明顯異常；④無生殖器畸形。排除標準：①有雌孕激素應用禁忌癥；②宮腔鏡檢查證實有其它子宮內膜疾病(如肌瘤、息肉)；③有急性盆腔炎；④依從性不好，不配合治療者。

1.3治療方法與隨訪

4組患者治療方法如下，A組：人工周期，手術當天開始給予補佳樂3mg，3次/日，連服21d，最后10d加服安宮黃體酮，10mg/d；B組：在宮腔粘連分離后、手術結束前向宮腔內注入透明質酸鈉凝膠5mL，同時行如上人工周期治療；C組：在宮腔粘連分離后向宮腔內放置球囊子宮支架，宮腔球囊注水3～5mL，1周后取出，手術當天開始行如上人工周期治療；D組：在宮腔粘連分離術后向宮腔放置球囊子宮支架，宮腔球囊注水3～5mL，同時開始如上人工周期治療，3d后取出球囊子宮支架放置宮形金屬節育環1枚。每組患者治療時及術后第20天行B超檢查子宮內膜厚度。月經恢復的患者下次月經干凈3～7d行宮腔鏡檢，月經未恢復的患者術后第30天行宮腔鏡檢。記錄患者的月經改善情況、宮腔粘連評分、中重度宮腔粘連人數。

1.4統計學分析

2結果

A組治療前后子宮內膜厚度分別為(3.8mm±0.9)、(5.2±0.8)mm，治療前后比較差異有統計學意義。B、C、D組子宮內膜厚度具體見表2，治療前后比較均有統計學意義。

A、B、C、D 4組月經好轉率分別為68.8%、81.3%、83.8%、90.0%，D組月經好轉率最高，A組最低。

表2　4組患者經治療后的恢復情況

治療后A、B、C、D 4組宮腔粘連評分分別為6.3±2.1、4.8±1.9、5.0±2.3、3.2±0.7，各組與組前比較差異均有統計學意義。組間比較B、C組無統計學意義，B、C組與A、D組比較差異分別有統計學意義。A、B、C、D 4組患者宮腔再粘連率分別為40.0%、23.8%、25.0%、13.8%，組間兩兩比較發現，B組和C組無統計學意義，B、C組與A組比較有統計學意義，A組與D組比較有統計學意義，B、C組與D組比較也有統計學意義。

3討論

早期流產手術或術后宮腔感染可造成子宮內膜受損，如損傷部位僅在子宮內膜的功能層，通過月經周期中雌孕激素的周期變化可以達到修復的目的。若損傷子宮內膜基底層，因上皮、間質細胞再生障礙，新生血管形成受損，內膜難以實現自我修復，缺乏內膜覆蓋的子宮腔壁可發生纖維化甚至瘢痕化及粘連，導致患者術后宮腔粘連、月經量減少、閉經、不孕。為預防宮腔粘連術后再粘連，多推薦術后應用大劑量的雌激素[6]。但是如損傷達到子宮內膜的基底層，單用雌激素效果不佳，且有研究證明雌激素促進內膜生長的作用是把雙刃劍，有動物實驗[7]研究發現過高的雌激素環境能升高子宮內膜腺上皮細胞TGF-β1的表現，誘導子宮內膜纖維化；而過低的雌激素環境則使殘存內膜失去激素支持，逐漸萎縮，導致成纖維細胞生長占優勢，最終導致子宮內膜纖維化的發生。左欣[8]等推薦重度宮腔粘連分離術后患者雌激素用量9mg/d，因此研究中我們采用雌激素劑量9mg/d。但大劑量的雌激素可加重肝臟的負荷及子宮內膜癌的風險，不建議長期使用。

目前預防宮腔粘連的方法很多，主要有人工周期、Interceed防粘連膜、透明質酸鈉凝膠、己丁糖、球囊子宮支架、宮內節育器等，作用原理可概括為：①雌激素刺激子宮內膜生長。研究中A組單用人工周期治療，治療后內膜厚度有顯著性改變，內膜厚度大于治療前，可見人工周期治療可促進子宮內膜的生長，初步認為9mg的雌激素治療劑量在我們的研究中是有利的。②宮腔內置入凝膠形成物理屏障，增加兩層子宮內膜間的距離，不需取出。這種預防宮腔粘連最主要的缺陷在于如果置入宮腔前是固體可吸收狀態會造成手術過程中鋪開困難，如為液體狀態易形成血栓。③球囊支架、宮內節育器本身就是物理屏障，可以更好隔絕兩層子宮內膜，但術后一定時間需取出。球囊子宮支架充水后雖能起到隔離子宮內膜的作用，但對子宮內膜的壓迫作用亦影響子宮內膜細胞的生長[9]，需注意充水量。而宮內節育器接觸面積有限，也易形成嵌頓，且一些含銅宮內節育器，會導致過度的炎癥反應進而影響正常的子宮內膜生長[10]，通常與其他方法聯合使用。應用上述原理，并結合我院臨床研究，從子宮內膜的厚度、月經好轉率、宮腔粘連評分三方面都可以看出D組治療效果最好，與劉明星[11]等的研究一致。但本研究術后隨訪時間短，沒有進一步隨訪妊娠率及妊娠結局，遠期療效不肯定，將在以后的研究中進一步補充。

綜上所述，人工周期治療能夠促進宮腔粘連分離術后的子宮內膜的恢復，且聯合球囊子宮支架和宮內節育器效果更好，建議重度宮腔粘連的患者選擇這種方法預防宮腔再粘連。但是宮腔粘連仍有一定的高復發率，難以根治，且不同程度的宮腔粘連治療方法可能存在差異。因此育齡婦女應盡量減少宮腔操作特別是人工流產次數，避免對子宮不必要的損傷，防止宮腔粘連的發生。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-01-08

[作者簡介]康紅(1961-)，女，副主任醫師，主要從事婦產科臨床工作，706416992@qq.com。

[中圖分類號]R711.32

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0033-03

[引著格式]康紅.宮腔粘連治療效果的臨床對照研究[J].長江大學學報(自科版),2016,13(24):33～35.