小劑量米索前列醇口服對瘢痕子宮人工流產手術的影響

楊文芳

(航天中心醫院社區中心，北京 100039)

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小劑量米索前列醇口服對瘢痕子宮人工流產手術的影響

楊文芳

(航天中心醫院社區中心，北京 100039)

隨著全國各醫院剖宮產率的居高不下，剖宮產術后宮內早期妊娠率也逐漸升高。雖然我國剖宮產手術技術和可選擇的方式有很大發展和進步，但是瘢痕子宮人流手術的風險依然存在，終止此類早期妊娠手術難度大，易導致出血量多、子宮穿孔、漏吸、吸宮不全等并發癥，因此對婦產科醫生計劃生育手術技術要求更高[1]。米索前列醇具有Ⅱ型前列腺素的藥理活性，對早孕有良好的宮頸軟化、增強子宮張力作用，對妊娠子宮有收縮作用，對胃腸道平滑肌有刺激作用。手術前口服米索前列醇或陰道放置卡孕栓已應用于臨床10余年，現將我院2012年1月—2015年4月瘢痕子宮人工流產127例進行觀察分組，探討小劑量米索前列醇口服在瘢痕子宮人工流產術前的使用效果及不良反應，為此類高危人流手術總結經驗。

一般資料

2012年1月—2015年4月在我科自愿要求終止早期妊娠婦女，選取瘢痕子宮127例，年齡18～32歲，其中子宮肌瘤剔除術后3例，剖宮產術后124例。瘢痕子宮時間1～3年(均無陰道引產及分娩史)。術前詳細詢問患者年齡、文化程度、職業、孕產史、流產史、疾病史、過敏史、手術史等基本情況，進行體格檢查，常規行血常規、凝血功能、傳染病系列化驗、陰道分泌物常規、心電圖、盆腔B超檢查。確診為宮內早孕，排除瘢痕妊娠，根據胚囊大小估計妊娠時間為6～8周。所有患者無全身不良情況，排除手術禁忌證、急性期疾病及應用米索前列醇的禁忌證。術前簽署知情同意書。

分組

根據婦科檢查情況，選擇患者術前1 h給予口服米索前列醇200 μg 的43例為觀察A組；口服米索前列醇600 μg 的45例為對照B組；余39例術前不用任何藥物為對照C組。

藥品

北京紫竹藥業生產的米索前列醇片(200 μg/片)。米索前列醇[2]用于早期妊娠人工流產手術前已多年，具有Ⅱ型前列腺素的藥理活性，能特異作用于子宮頸，其作用機制是刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，在短時間內使宮頸軟化，宮頸明顯擴張并能增加子宮平滑肌張力，使宮腔壓力升高引起子宮收縮，是目前已知最強的子宮收縮藥物。對胃腸道平滑肌有刺激作用，大劑量時抑制胃酸分泌，口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全，其血漿活性代謝產物米索前列醇達峰值時間為15 min，口服200 μg平均峰值濃度為0.309 μg/L,消除半衰期為36～40 min，主要通過尿液排出，部分早孕婦女有惡心、嘔吐、眩暈、乏力、面部潮紅和下腹痛、腹瀉等不適，過敏者甚少。

手術方法

排空膀胱，取膀胱截石位，常規外陰陰道消毒，再次復查子宮位置、大小、傾曲度及附件情況，窺陰器暴露宮頸，再次消毒宮頸及宮頸管后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。2%利多卡因注射液宮頸旁阻滯麻醉。根據北京市計劃生育技術服務工作規范，進行手術。術后檢查是否已吸干凈。手術結束前將吸出物過濾，檢查吸出胚胎及絨毛組織是否完全，并分別測量出血及組織物的容量。術后填寫負壓吸宮手術記錄。術后觀察2 h，給予抗炎止血對癥治療。

手術結果

觀察效果及評價：①人工流產成功例數。②宮頸軟化擴張情況，即吸宮術前宮頸可無阻力通過6號擴宮器為顯效。③用藥后胃腸反應情況。 ④人工流產綜合征發生例數。⑤術中腹痛情況。根據WHO疼痛分級法判定：0級為無痛；Ⅰ級為輕度下腹疼痛，患者安靜無痛苦表情；Ⅱ級為中度下腹疼痛，表情痛苦，出汗，有時呻吟；Ⅲ級為重度疼痛，腹痛難忍，出汗，惡心，有時喊叫。⑥術中出血量。⑦術后隨訪 7 d記錄陰道出血情況，復查B超確定有無妊娠殘留物。

三組患者手術情況比較見表1。

表1　觀察A組、對照B組和對照C組患者手術情況比較(例)

通過上述手術過程對比觀察，觀察A組口服米索前列醇200 μg后行手術,宮頸軟化、擴張度均有明顯改善，手術難度減低，術中出血不多，手術疼痛減輕，明顯提高手術安全性和減少并發癥的發生。對照B組口服米索前列醇600 μg后手術，宮頸軟化效果佳，手術難度減低，術中出血不多，手術疼痛減輕，明顯提高手術安全性和減少并發癥的發生。對照C組術前未用藥，由于瘢痕子宮人工流產手術系高危手術，易出現手術并發癥。

在上述用藥觀察過程中，將口服米索前列醇200 μg與600 μg用藥不良反應進行比較，見表2。

表2　觀察A組和對照B組患者人工流產用藥不良反應比較[例(%)]

由表2可見，小劑量口服米索前列醇已能達到宮頸擴張效果，比600 μg用藥不良反應率明顯減少(P<0.05)，有統計學意義。

討論

人工流產手術系避孕失敗的一種補救措施，目前采用最廣泛的是負壓吸引術。傳統的負壓吸引術是術者在盲視下憑臨床經驗及手感進行宮腔內操作，極易導致子宮穿孔、術中出血、宮內妊娠物殘留等并發癥。剖宮產術后子宮切口處瘢痕纖維化，彈性較差，質地較脆弱，易發生子宮穿孔。且因子宮平滑肌已被切斷，影響子宮收縮，術中易出血。剖宮產者因缺乏正常分娩過程，宮頸未得到充分擴張，在吸宮術中多需擴張宮頸，而子宮切口均位于子宮下段，手術易損傷子宮下段瘢痕。瘢痕子宮因手術粘連，導致子宮位置改變，如過度傾、屈，宮頸延長、宮體活動受限，子宮瘢痕處組織纖維化、彈性較差，造成人工流產手術困難[3]。

臨床上常用幾種術前用藥方法[4]，如卡孕栓陰道上藥吸收快，但上藥麻煩，價格高，患者接受度差；米索前列醇陰道上藥1 h后藥物溶解只有1/3～1/2，雖胃腸反應輕微，但增加醫務人員工作量?？诜姿髑傲写?00 μg用藥方便，吸收快，與口服600 μg比較，宮頸軟化擴張作用相似，藥物副作用如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚潮紅、手麻等癥狀明顯減少。上述幾種用藥方式比較，選擇小劑量米索前列醇術前口服使高危人工流產手術難度降低，手術時間縮短，手術并發癥明顯減少，手術疼痛減輕。且價格低廉，安全有效，用藥方便，患者易接受，是一種值得臨床推廣的術前措施。

現將近幾年瘢痕子宮人流手術臨床經驗總結如下：術前全面檢查，排除禁忌證。認真閱讀B超圖像，觀察患者子宮大小、形狀及孕囊大小、著床位置，尤其注意排除瘢痕妊娠；術前應詳細告知患者手術方法、注意事項、存在風險及防范措施；術前口服米索前列醇200 μg。手術在B超監護下能清晰顯示子宮輪廓、宮腔線、孕囊著床位置及大小，使器械能準確到達手術部位，明顯縮短了手術時間，減少出血量，降低了并發癥的發生率，從而大大提高手術的安全性和成功率。告知患者術后7～10 d復查，及時發現漏吸及吸宮不全等問題。

綜上所述，做好基層婦女保健計劃生育宣傳工作，盡量減少瘢痕子宮兩年內再次妊娠。醫務人員術前做好患者思想工作，視具體情況術前用藥，術中操作仔細輕柔，靈活運用手術技巧，提高手術成功率，有效減輕患者的身心痛苦及經濟負擔，從而為廣大婦女提供更優質的醫療服務。

參考文獻

[1]張鳳蓮. 疤痕子宮中期妊娠引產的兩種聯合用藥方法療效觀察[J].吉林醫學，2010,12(19)：183-184.

[2]楊高巧，王乾興，王明陽，等. 剖宮產術后半年內早孕終止方法的比較[J] .中國計劃生育學雜志，2011,19(9):550-552.

[3]曹澤毅.中華婦產科學(下冊)[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004：2838-2854.

[4]耿雪紅，崔艷麗.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮終止妊娠150例臨床觀察[J] .醫學理論與實踐，2011,24(1):74.

(收稿日期2016-01-14)