超聲心動圖對先心病肺動脈高壓(PAH)患者右心功能評價的意義

王昕朋，安　喆，魏　君，王志遠，吳　雙，張文琪，陳麗波

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

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超聲心動圖對先心病肺動脈高壓(PAH)患者右心功能評價的意義

王昕朋，安喆，魏君，王志遠，吳雙，張文琪，陳麗波*

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

肺動脈高壓(PAH)不僅是一個獨立的疾病，而且作為右心衰竭的最主要原因[1,2]，其病因復雜，診斷流程十分繁瑣，如何能做到疾病的早期診斷和對患者進行個體化的預后判斷和治療，是目前國際上研究的熱點。右心導管檢查是診斷PAH的金標準，但作為有創檢查限制了其臨床應用。因為右心室形態結構的不對稱性，決定了臨床上對右心功能評價的窘境[3]。因此，開發一種無創、便捷的方法對PAH患者右心功能評價和評估預后非常重要，既可以減輕患者的痛苦、降低患者的醫療費用，還可以為醫生實時監測病情提供必要的幫助。

1對象與方法

1.1研究對象

2013年-2015年我院實施介入治療的先心病肺動脈高壓患者60人，其中男24例，女36例，年齡25-72歲，平均47歲。根據歐洲心臟學會(ESC)和歐洲呼吸協會(ERS)推薦2009肺動脈高壓診斷和治療的指南中肺動脈高壓的診斷標準[2]，靜息狀態下心導管測定的平均肺動脈壓>25mmHg，肺血管阻力>3wood單位可以確診為肺動脈高壓。在無右心室流出道梗阻及肺動脈瓣狹窄時，肺動脈收縮壓(PASP)與右心室收縮壓(RVSP)在肺動脈瓣開放時大致相當。因此可以通過三尖瓣反流速度估測PASP，公式：估測肺動脈收縮壓(EPASP)=三尖瓣反流壓差(4VTRVmax2)+右房壓(RAP根據右心大小、三尖瓣反流嚴重程度估測為5、10、15mmHg，1mmHg=0.133kPa,RAP一般設定為10mmHg)。目前國際推薦超聲心動圖擬診肺動脈高壓的PASP標準為：PASP>40mmHg[4]。按PASP值劃分肺動脈高壓嚴重程度，輕度：40mmHg80mmHg。本組擬診為輕度PAH患者28例，中度PAH患者22例，重度PAH患者10例。

1.2儀器與方法

采用GEVIVID7.0Dimension型彩色多普勒超聲診斷儀,M3s探頭，探頭頻率2.0-4.0MHz。所有患者術前及術后3-6個月行常規完整經胸超聲心動圖檢查。檢查內容包括二維和多普勒超聲心動圖。在心尖四腔心切面上，啟動組織多普勒成像模式，分別將取樣容積置于三尖瓣環水平室間隔(IVS)、右心室游離壁(RVLW)，獲得三尖瓣環心肌運動TVI曲線。測量等容舒張時間IVRT，等容收縮時間IVST和射血時間ET，通過計算右心室做功指數即Tei指數(IVRT+IVST)/RVET[5，6]對先心病肺動脈高壓患者右心功能進行評價及評估預后。組織多普勒(IVRT+IVST)/RVET正常值為0.55[7]。

1.3血清N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)檢測

患者空腹(禁食水8-10h)，不吸氧狀態下，靜息狀態30min，抽取肘靜脈血，應用強生VITROS5600全自動生化免疫分析儀進行測定，試劑盒建議血清NT-proBNP正常值：0.0-125.0pg/ml。采用羅氏參考標準,以300pg/ml為右心功能受損指標。

1.4統計學方法

2結果

2.1先心病肺動脈高壓患者血清NT-proBNP水平及超聲心動圖的檢查結果分析

從表1結果可見，各組PAH患者血清NT-proBNP水平均超過300pg/ml，提示患者右心功能受損，且隨PAH嚴重程度的增加而升高，與輕度PAH組相比，差異顯著(P<0.05)。與輕度PAH組相比，重度PAH患者更容易出現中重度右房、右室擴大，差異顯著(P<0.05)。三組患者肺動脈內徑均有不同程度擴張，組間差異顯著(P<0.05)。肺動脈高壓患者較易出現明顯三尖瓣反流，組間差異不顯著(P>0.05)。

表1　各組治療前血清NT-proBNP及超聲心動圖的檢查結果±s)

與輕度PAH比較，*P<0.05；與重度PAH比較，#P<0.05

2.2PAH患者治療前后各組(IVRT+IVST)/RVET值

PAH患者治療前各組(IVRT+IVST)/RVET值均較正常值增高，但組間差異不顯著(P>0.05)，治療后(IVRT+IVST)/RVET值均明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2　各組治療前后(IVRT+ IVST)/ RVET值

與治療前比較，*P<0.05

3討論

肺動脈高壓是多病因且嚴重威脅人類健康的病征，疾病的終點為不可逆性右心衰竭。決定肺動脈高壓最終預后的關鍵點是右心功能和肺血管阻力，而并非肺動脈壓力本身。因此，有關右心功能和肺血管阻力的參數是評估肺動脈高壓的核心數據。研究表明,世界衛生組織心功能分級、血清BNP、超聲心動圖指標及血流動力學可用于評估肺動脈高壓患者治療方案及預后[8]。

本研究通過對介入治療前后先心病PAH患者超聲心動圖指標包括右心壓力、右心形態結構、右心功能及血清NT-proBNP水平的檢測，發現治療前各組PAH患者血清NT-proBNP水平均超過300pg/ml，提示患者右心功能受損，且隨PAH嚴重程度的增加而升高，與輕度PAH組相比，差異顯著(P<0.05)，但因NT-proBNP水平受年齡、性別、腎功能等多種因素影響，故應結合其他右心功能評價指標合理評價。右心的形態學改變及中重度三尖瓣返流均與肺動脈高壓嚴重程度平行，說明肺動脈壓力增高是造成上述改變的始動因素。右心室做功指數，即Tei指數，最早由TeiC等提出，被應用于多種疾病心臟功能的評價，可利用脈沖多普勒及組織多普勒測得[7]，且組織多普勒測值較脈沖多普勒測值可靠性更高，是反映右心室整體功能的指標，相對獨立于前、后負荷、形態結構變化及心率，與右心室面積變化積分和應變參數比，受負荷影響相對較少，即使聲窗不理想結果也有較高的可信度[9]。本文通過觀測治療前后(IVRT+IVST)/RVET比值等指標的動態變化，發現雖然PAH患者治療前各組(IVRT+IVST)/RVET值均較正常值增高，與血清NT-proBNP水平提示的右心功能受損一致，但組間差異不顯著(P>0.05)，治療后(IVRT+IVST)/RVET值均明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)，提示介入治療后先心病患者右心功能顯著改善。本研究確定超聲無創評價先心病肺動脈高壓患者右心功能新指標(IVRT+IVST)/RVET可作為早期評估及判斷預后的一個有效手段，為臨床肺動脈高壓患者右心功能評價提供依據。

參考文獻：

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[8]StuderS.Howmightadherencetothetreatmentrecommendationsofthe2013fifthworldsymposiumonpulmonaryhypertensionimprovelong-termoutcomes?[J].Advancesinpulmonaryhytertension,2014,13(1):38.

[9]ScognamiglioG,Babu-NarayanSV,RubensMB,etal.Theessentialroleofimagingintheevaluationofpatientswithpulmonaryarterialhypertensioninassociationwithcongenitalheartdisease[J].Advancesinpulmonaryhytertension,2013,11(4):171.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-1019-03

(收稿日期：2015-10-29)