快通道心臟麻醉過程中體內炎性因子的變化分析

張艷春，劉建新，南栗巖，田　野，李延濤*，于洪泉

(1.吉化集團公司總醫院 麻醉科，吉林 吉林132021；2.吉林大學第一醫院 神經外科，吉林 長春130021)

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快通道心臟麻醉過程中體內炎性因子的變化分析

張艷春1，劉建新1，南栗巖1，田野1，李延濤1*，于洪泉2*

(1.吉化集團公司總醫院 麻醉科，吉林 吉林132021；2.吉林大學第一醫院 神經外科，吉林 長春130021)

心臟外科手術在過去的二十年中已經具有極大的進步，包括體外循環主動脈冠脈搭橋手術、微創心臟手術以及機器人手術都極大的改變了心臟麻醉的面貌[1]。快通道心臟麻醉(Fast-track cardiac anesthesia，FTCA)的術式中要求使用作用時間較短的非去極化肌松藥物，手術過程中建立良好的神經肌肉阻滯以及術后及時重新建立正常的神經肌肉接頭傳遞也是十分重要的。此種麻醉方法能夠使患者在術后盡快拔管，進而縮短患者的治療時間、改善患者的預后。本文中通過分析快通道麻醉過程中體內炎性因子的變化來分析與患者預后之間的關系，并與普通麻醉方法進行對照，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院從2010年3月-2015年3月收治的需要進行心臟病手術的先天性心臟病患者200例，其中男120例，女80例。年齡4個月-70歲，平均年齡約(24.3±16.4)歲。其中室間隔缺損80例，房間隔缺損30例，動脈導管未閉20例，主動脈瓣置換術20例，二尖瓣膜置換術10例，動脈導管結扎15例，其他25例，同時將其平均并隨機分配到實驗組和對照組中。兩組患者的基本資料(如年齡、性別等)差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

術前用藥：東莨菪堿0.3 mg+哌替啶1 mg/kg 30 min肌肉注射，并通過靜脈注射芬太尼、咪唑安定、依托咪酯乳劑、維庫溴銨等在氣管插管后進行進一步的麻醉誘導和麻醉維持。可在適當的時候追加肌松藥，常規麻醉組應用丙泊酚。

分別于切皮前、CPB前、CPB后及術后取頸內靜脈血5 ml，采用肝素抗凝，進而離心取上清，并采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定上清標本中的白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、 IL-10以及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的變化情況。

1.3統計學方法

應用SPSS17.0軟件系統進行數據的整理，P<0.05具有統計學意義。

2結果

2.1手術指征及并發癥

快通道組與常規組在手術指征中無顯著性差異。快通道組平均住院時間約9天，肺部感染等并發癥發生為5例，而常規組的住院時間為15.2天，肺部感染13例，支氣管痙攣21例。與常規組相比，快通道組住院時間縮短了，肺部感染發生減少了，但無統計學差異(P>0.05)。

2.2血流動力學比較

兩組患者的血流動力學較平穩，心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及平均動脈壓(MAP)三者之間無顯著性差異(P>0.05)，具體見表1。

表1　快通道組和常規組血流動力學比較結果±s)

2.3炎性因子的比較

快通道組與常規組炎性因子比較的過程中，快通道組中所檢測炎性因子與常規組相比，都不同程度的降低，但整體變化趨勢去常規組無顯著性差異，具體見表2。

表2　快通道組和常規組炎性因子比較

3討論

快通道麻醉技術是通過聯合應用小劑量阿片類藥物和短效麻醉、鎮靜類藥物，在直視的情況下完成心內手術的一種麻醉手段[2]，被認為是現在心臟手術的一個標準的護理實踐標準[3]，其在麻醉過程中，能夠提高體內血流動力學的穩定、減少并發癥的發生，并能夠使患者盡快清醒及盡早拔管，減少在ICU的時間，其應用范圍較廣，從年齡大、病情輕的患者到嬰幼兒和一些病情較復雜的心臟手術?！翱焖偻ǖ馈备拍畹奶岢?，加快了外科手術病人術后恢復速度，使手術創傷減少，同時，適當的麻醉也減少了手術對機體干預的應答反應[4]，即減少患者術中的應激反應，使患者持續保持深度麻醉的狀態。

應激是指在機體受到強烈的外界刺激之后所出現的一系列擬交感神經興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能增強所引發的神經內分泌反應，進而促使糖皮質激素和兒茶酚胺等激素的分泌增加，后者在一定程度上可導致機體內血流動力學改變。即快通道麻醉方式能夠在一定程度上穩定機體的血流動力學[5]，這也與本次研究結果相符，繼而能減少因手術過程中血流動力學變化而對機體造成的繼發的損傷，對患者的預后具有較重要的意義。

實驗數據中顯示快通道組手術過程中患者體內炎性因子含量要比常規麻醉組要低，雖沒有統計學差異，但炎性因子有降低的趨勢。以往的研究統計中通過比較快通道(低劑量阿片類藥物)和傳統(高劑量的阿片類藥物)麻醉效果，顯示出快通道麻醉并不能增加術后的發病率或者死亡率[6]。近期研究發現，快通道嗎啡-可樂定復合脊髓麻醉，與傳統常規麻醉相比具有較高的術后鎮痛效果[7]。從中我們可以猜想，是否由于快通道組術中及術后較合理的鎮痛麻醉方案，減少了機體在手術過程中疼痛等應激反應，進而降低了隨之而來的炎性保護機制以及炎性因子的釋放？但近期研究硬膜外鎮痛的過程中，結果顯示IL-6水平較高，具體原因仍不是十分清楚[8]。

快通道麻醉處理冠心病術后潛在優點：可減少呼吸機相關并發癥；減少鎮靜劑的需求(以及涉及到相關的血流動力學的損害)；更快速的患者動員，做到早期從重癥監護室出來[9]，減少病人的住院時間。但也有研究調查顯示，快通道麻醉雖可降低術后拔管時間以及在ICU的長度，但并沒有減少總體的住院時間[10]。不管怎么說，在心臟手術的管理過程中，包括高劑量阿片類麻醉術后的隔夜鎮靜，在整個心臟手術花費所占比例中，ICU病房護理占有很大部分，當病人心臟術后插管時，要做到早期從ICU中轉出是不可能的。因此，早期拔管則演變為快通道心臟麻醉方法中的主要優勢[11]。同時近期研究發現，前腦氧飽和度測定與心臟手術過程中的拔管時間顯著相關，并且其可以應用于快通道心臟麻醉術式[12]。這也在一定程度上說明快通道麻醉能夠在整體上改善心臟手術給機體所帶來的負面影響，減少并發癥的發生率。

參考文獻：

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[9]Akhtar MI,Hamid M,Minal F,et al.Safety profile of fast-track extubation in pediatric congenital heart disease surgery patients in a tertiary care hospital of a developing country:An observational prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014,30(3):355.

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[11]Najafi M.Fast-track method in cardiac surgery:evaluation of risks and continuous administration technique[J].Singapore Med J,2008,49(6):470.

[12]Paarmann H,Hanke T,Heringlake M,et al.Low preoperative cerebral oxygen saturation is associated with longer time to extubation during fast-track cardiac anaesthesia[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(3):400.

文章編號：1007-4287(2016)06-0983-03

基金項目:吉林省科技廳項目(20140101114JC)；吉林省衛生廳項目(2015Z026)

*通訊作者

(收稿日期：2015-08-16)