頸淋巴結清掃術在CN0期甲狀腺乳頭狀癌中的應用價值

逄仁柱,孟憲瑛,童　嵐,李　群

(吉林大學第一醫院 甲狀腺外科， 吉林 長春130021)

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頸淋巴結清掃術在CN0期甲狀腺乳頭狀癌中的應用價值

逄仁柱,孟憲瑛,童嵐,李群*

(吉林大學第一醫院 甲狀腺外科， 吉林 長春130021)

摘要：目的探討頸淋巴結清掃術在CN0期甲狀腺乳頭狀癌中的應用價值。方法回顧性分析2012年2月至2014年2月在吉林大學第一醫院接受首次手術治療并經病理證實的121例CN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床與病理資料。結果①121例CN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的頸淋巴結轉移率為45.45%(55/121)，其中以Ⅵ區淋巴結轉移率最高，約為43.80%(53/121)，側頸區(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)淋巴結轉移率為13.22%(16/121)。②Ⅵ區與側頸區淋巴結轉移率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且二者顯著相關(相關系數r=0.344)。③側頸區(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)淋巴結轉移以Ⅳ區較常見，約為9.92%，側頸各區間轉移率差異有統計學意義(P<0.05)。結論甲狀腺乳頭狀癌易發生頸淋巴結轉移，以Ⅵ區最為常見，對于CN0期甲狀腺乳頭狀癌的患者，建議初次手術常規清掃Ⅵ區淋巴結，并根據Ⅵ區淋巴結轉移情況預防性清掃側頸區淋巴結。

關鍵詞：甲狀腺腫瘤；乳頭狀癌；頸淋巴結轉移；頸淋巴結清掃術

(Chin J Lab Diagn,2016,20:0944)

甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcancer，PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤[1]，其發展緩慢，生存期長，死亡率低。但因其頸淋巴結轉移較高，CN0期PTC仍可發生淋巴結轉移。因此是否常規行頸淋巴結清掃及清掃范圍一直存在爭論[2,3]。本文回顧性分析2012年2月至2014年2月在吉林大學第一醫院接受首次手術治療并經病理證實的121例CN0期PTC患者的臨床與病理資料，探討CN0期PTC患者行頸淋巴結清掃術的必要性及范圍。

1資料與方法

1.1資料

121例CN0期PTC中，男22例，女99例。男女比例約為1∶4.5。年齡在20-66歲之間，平均年齡約為43歲，<45歲62例，≥45歲59例。術前查體發現頸部腫物44例，因健康體檢發現頸部腫物77例。所有患者術前彩超均未發現頸淋巴結轉移。

1.2方法

1.2.1入選標準

①參照Kouvaraki等[4]提出的頸淋巴結(CN0)臨床評價標準:臨床檢查未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑<2cm，質地柔軟；影像學未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑<1cm，或最大直徑為1-2cm、但縱橫比>2，外形規則、皮髓質分界清，無沙粒體樣細小鈣化、中心性液化壞死、周邊強化和結旁脂肪間隙消失等。②患者病歷資料完整。③依據術后病理切片結果診斷為PTC。④初次手術患者，且均行頸淋巴結清掃術。

1.2.2手術方式

行甲狀腺全切除術69例，單側甲狀腺腺葉及峽部切除術52例。121例均行患側Ⅵ區淋巴結及側頸區(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)清掃。雙側頸淋巴結清掃31例。

1.2.3術后病理

121例患者術后病理均證實為PTC，單側癌87例，雙側癌34例，侵犯甲狀腺包膜80例，合并橋本氏病39例。發現淋巴結轉移55例，轉移率為45.45%。

1.3統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對121例CN0期PTC患者的不同區域淋巴結轉移情況進行比較分析，并行χ2檢驗及相關分析,P<0.05具有統計學意義。

1.4術后隨訪

對121例PTC患者采取信函、電話方式進行隨診，隨訪截點為末次隨訪或死亡時間，隨訪截止于2014年12月15日，119例獲得隨訪，2例失訪，隨訪時限為10～34個月。本組69例行甲狀腺全切術的患者術后行放射性碘131治療，并口服優甲樂內分泌抑制治療，隨訪過程中無死亡病例、球蛋白水平均控制良好，至今未見復發者。于術后3、7個月行殘余腺體切除2例(曾行腺葉+峽部+對側次全切除+中央區及側頸區淋巴結清掃，術后病理證實對側為惡性)。根治性切除的病例均于術后給予內分泌抑制治療，TSH控制在0.3mU/L以內，隨訪中無死亡病例。

2結果

2.1Ⅵ區與側頸區淋巴結轉移的相關性

本組患者中發現淋巴結轉移55例，頸淋巴結轉移率為45.45%，其中Ⅵ區淋巴結轉移53例，轉移率為43.80%，側頸區淋巴結轉移16例，轉移率為13.22%。Ⅵ區與側頸區淋巴結轉移率比較，兩者之間差異有統計學意義(P<0.05)。另外，68例Ⅵ區淋巴結無轉移患者中，發現2例側頸區淋巴結轉移，跳躍率2.94%(2/68)，見表1。經相關分析，Ⅵ區與側頸區淋巴結轉移顯著相關(χ2=14.303,P<0.05,Spearman相關系數r=0.344)。

表1　VI區與側頸區淋巴結轉移情況比較(例數)

2.2側頸各區間淋巴結轉移情況

本組53例Ⅵ區淋巴結轉移的患者中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結的轉移率分別4.13%、4.13%、9.92%。經卡方檢驗，Ⅵ區與Ⅱ、Ⅲ區淋巴結轉移差異有統計學意義(χ2=5.559,P=0.018),見表2。68例Ⅵ區淋巴結陰性者僅2例側頸區轉移，包括1例同時發生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區轉移，1例發生Ⅱ區轉移。

表2　側頸區淋巴結轉移情況比較(例數)

3討論

隨著醫療水平的提高和體檢意識的增強，PTC的發病率呈逐年上升趨勢，尤其是微小癌。PTC預后較好，但易發生頸淋巴結轉移，且轉移途徑不是十分清楚，因其生物學行為相對較好，患者生存時間長，目前尚缺少大樣本前瞻性的臨床研究來證實頸淋巴結不同的處理方式對分化型甲狀腺癌術后復發和患者生存的影響，因此對其頸淋巴結清掃適應證的把握、清掃范圍、術式等意見不一[5]。

目前，國內外針對PTC患者常規行Ⅵ區淋巴結清掃術已基本達成共識，2009年ATA指南建議常規行預防性中央區淋巴結清掃[6]。本組均常規清掃Ⅵ區淋巴結，且轉移率為43.80%。可見即使是CN0期的PTC，Ⅵ區淋巴結仍有較高的轉移率，這不得不引起我們重視。不少學者認為，PTC術后復發主要集中在Ⅵ區，清掃Ⅵ區淋巴結可以減少復發率[7,8]。這也進一步證實我們的觀點，即對于CN0期甲狀腺乳頭狀癌的患者，建議初次手術常規清掃Ⅵ區淋巴結，以減少復發，提高治愈率。

對于側頸區淋巴結的處理，尤其是對臨床側頸區陰性患者如何處理是目前一直爭論的焦點。不少學者認為，無須行預防性側頸區淋巴結清掃，可于術后隨訪，一旦發現頸淋巴結轉移，再行手術治療，并不影響預后，也不增加手術風險。然而，就目前來看術前如何確定有無轉移尚無較完善的方法，僅靠查體及影像學檢查并不確切，術中摘除淋巴結數目也未必完全，若術中僅行一個區域的清掃不能保證會有其他區域淋巴結被遺漏[9,10]。本組選擇的行頸淋巴結清掃術的121例CN0期PTC中，發生淋巴結轉移的61例，Ⅵ區轉移率43.80%，側頸區轉移率13.23%，兩者之間差異有統計學意義，說明淋巴結轉移以Ⅵ區為主。同時，Ⅵ區淋巴結與側頸區淋巴結轉移具有明顯相關性(P<0.05,Spearman相關系數r=0.344)，這與諸多學者的研究結論一致[11,12]，Ⅵ區淋巴結轉移較多時，側頸區淋巴結轉移亦增多。因此，對于Ⅵ區淋巴結轉移較多的CN0期PTC，應行側頸區淋巴結清掃術，以提高治愈率。本組研究中，2例發生跳躍式轉移，即Ⅵ區淋巴結無轉移，但側頸區淋巴結卻發生轉移，跳躍率為2.94%。這一數據低于國內學者的報道[13]，可能與我們病例樣本的選擇有關，跳躍式轉移在PTC中并不多見，這類患者我們不建議行側頸區淋巴結清掃。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌易發生頸淋巴結轉移，以Ⅵ區最為常見，對于CN0期甲狀腺乳頭狀癌的患者，建議初次手術常規清掃Ⅵ區淋巴結，根據Ⅵ區淋巴結轉移情況預防性清掃側頸區淋巴結，并于術后綜合個體化治療，包括內分泌抑制治療和放射性碘131治療以及監測球蛋白水平，有效預防術后復發，改善預后。

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*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-0944-03

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：A

(收稿日期：2015-09-17)

ApplicationvalueofcervicallymphnodedissectiononPapillaryThyroidCancerinCN0

PANG Ren-zhu,MENG Xian-ying,TONG Lan,et al.

(Department of Thyroid Surgery,First Hospital,Jilin University,Changchun 130021,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the application value of cervical lymph node dissection on papillary thyroid cancer in CN0.MethodsClinical data of the 121 cases CN0 PTC patients who underwent surgery and were pathological diagnosed as progressive multifocal PTC from February 2012 to February 2014 in the First Hospital,Jilin University were retrospectively analyzed.Results①The lymph node metastasis rate was 45.45% in 121 cases CN0 PTC,among them ,the highest metastasis rate was 43.80%(53/121) in region Ⅵ and 13.22%(16/121) in region Ⅱ-Ⅳ.②The difference of metastasis rate between region Ⅵ and region Ⅱ-Ⅳ was statistically significant(P<0.05),and they were significantly correlated (correlation coefficient).③The regionⅡ-Ⅳlymph node metastasis were most commonly detected in the level of region Ⅳand the difference of metastasis rate between regionⅡ-Ⅳwas statistically significant(P<0.05).ConclusionPTC is prone to cervical lymph node metastasis,it is most common in region Ⅵ.We suggest that the Ⅵ area lymph nodes should be cleaned regularly when it was the initial surgery for CN0 PTC.According to the lymph node metastasis preventive cleaning regionⅡ-Ⅳ lymph node.

Key words:Thyroid neoplasm;Papillary carcinoma;Cervical lymph node metastasis;Neck lymph node dissection