指固有動脈背側支皮瓣轉位修復重度甲床缺損

2016-07-21 01:11:22龐海濤劉偉李琪佳王斌張文龍

實用骨科雜志 2016年6期

龐海濤，劉偉，李琪佳，王斌，張文龍

(1.河北唐山市第二人民醫院，河北唐山　063000；2.河北聯合大學，河北唐山　063000)

龐海濤1，劉偉1，李琪佳2，王斌1，張文龍1

(1.河北唐山市第二人民醫院，河北唐山063000；2.河北聯合大學，河北唐山063000)

摘要：目的探討指固有動脈背側支皮瓣轉位修復重度甲床缺損的方法與效果。方法36 例40 指新鮮甲床重度損傷伴或不伴末節指骨骨折，其中男25 例，女11 例；年齡17～61 歲，平均35 歲。徹底清創，骨折復位內固定后，于同指中節或近節背側切取指動脈背側支皮瓣轉位修復。結果術后皮瓣順利成活。隨訪時間3～18個月，平均隨訪8個月，術后功能及外形均滿意。結論指固有動脈背側支島狀皮瓣不犧牲手指知名血管，是修復同指甲床重度缺損一種有效可行的手術方法。

關鍵詞：甲床重度缺損；指動脈背側支；皮瓣

周慶文等[1]提出甲床缺損分4度，I度：甲床缺損直徑小于0.5 cm；Ⅱ度：缺損直徑0.5～1 cm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質損傷；Ⅲ、Ⅳ度為重度甲床缺損；重度甲床損傷在臨床中很常見，重度甲床缺損公認的修復方法是用踇甲瓣或趾甲瓣游離移植[2-3]，不僅能恢復良好外觀，還能保留指尖抓捏精細物體的功能。但臨床大部分患者既要求保留手指長度，又不愿犧牲足趾，此時需要選擇其他皮瓣修復缺損。2012年6月至2014年12月，我科采用指固有動脈背側支皮瓣轉位修復重度甲床缺損36 例40 指，效果好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36 例40 指，男25 例，女11 例；年齡17～61 歲，平均35 歲。致傷原因：絞傷16 例，壓砸傷20 例。伴有末節骨折18 例，合并遠指間關節背側皮膚挫傷10 例。

1.2手術方法臂叢神經阻滯麻醉后，上臂上氣壓止血帶(35 kPa)，開始清創。徹底清創，殘留的甲基質必須清除干凈；如果合并末節指骨骨折，復位骨折用細克氏針固定；根據遠指間關節背側皮膚損傷情況設計、切取皮瓣(見圖1)：術中遠指間關節背側皮膚無明顯挫傷，于傷指中節指背側設計皮瓣，旋轉點為A點(遠側指間關節指橫紋與指側中線的交點)；如果遠指間關節背側皮膚挫傷，于傷指近節背側設計皮瓣，旋轉點為B點(指固有動脈背側中節背側支起點)；皮瓣蒂部長度為：創緣近端與旋轉點之間距離。皮瓣軸線：從旋轉點向近端引的與指側中線呈約30°連線。皮瓣切取范圍：以A點為旋轉點時，遠達遠側指間關節近端，近側可達到近指間關節背側紋遠端，背側在蒂側不超過側中線，背側在蒂對側可以超過側中線[4]；以B點為旋轉點時，近側可達到近節中段，遠側可達到中節中段，兩側范圍同上。皮瓣切取層面：在伸指肌腱的腱膜淺面，(游離蒂部時不必找出指動脈背側支)，蒂部筋膜組織寬度0.5～0.8 cm。皮瓣切取后松止血帶，觀察皮瓣紅潤后于末節背側切開皮膚，旋轉皮瓣覆蓋創面并縫合。供區取前臂內側全厚皮片游離移植，加壓打包。

2結果

本組36 例皮瓣全部成活，36 例患者得到臨床隨訪，時間為3～18個月，平均8個月，功能及外形恢復滿意。皮瓣的兩點辨別感覺可達到8～10 mm。近遠指間關節屈伸功能無明顯障礙。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]，優39 指，良1 指，優良率100%。

典型病例為一35 歲男性患者，因鋁板擠壓傷致左示指甲床缺損伴骨外露3 h入院。查體：創面輕度污染，甲床缺損大小為1.8 cm×1.2 cm，僅殘留少量甲根。徹底清創，清除殘余甲根，于示指的尺側面設計指動脈分支血管為蒂的背側支皮瓣修復創面，皮瓣大小為2.0 cm×1.5 cm。然后取同側上臂內側全厚皮片游離移植修復供區，術后皮瓣及植皮均順利成活。術后7個月隨訪，皮瓣外觀無臃腫，顏色、質地與正常皮膚相似，兩點辨別覺為8 mm，患指功能正常。手術前后影像學資料見圖1～3。

3討論

臨床工作中甲床缺損傷治療較困難，根據甲床缺損的程度有不同的處理方法：如果甲床缺損不多，直徑不超過0.5 cm，可以清潔局部后包扎換藥，待肉芽生長，最后達到瘢痕愈合；如果甲床缺損較多，也考慮取自體足趾甲床或離斷手指甲床做移植物來修復甲床缺損，但移植的甲床不一定成活；甲床缺損嚴重，指腹皮膚完整，為保留手指長度，也可用皮瓣修復缺損創面[6]；臨床工作中可用于修復甲床重度缺損的皮瓣有很多種。a)傳統的帶蒂：腹部皮瓣、交臂皮瓣、鄰指皮瓣等修復。缺點：外觀臃腫，無感覺，二次斷蒂，固定時間長，易導致關節僵硬。b)選用趾甲復合組織結合足趾皮瓣修復，該術式要求很高的顯微外科技術，手術風險大[7]。c)指固有動脈逆行島狀皮瓣，需犧牲一條手指的知名動脈，影響手指血運，不耐寒，術后可能產生瘢痕攣縮等。d)近幾年報道較多的指背神經營養血管逆行島狀皮瓣[8]，雖然避免了損傷手指主要血管，但也有創傷較大、皮瓣血供不可靠、術后易產生瘢痕攣縮和外形差等缺點。e)指動脈背側支逆行島狀皮瓣，以其確切的血運、簡單的操作、較好的外形及功能等優點得到較廣泛的應用，逐漸成為修復指端缺損常用的方法[9]。因此，本文中作者首次選用指固有動脈背側支皮瓣轉位修復重度甲缺損，取得了良好效果。皮瓣優點：a)血管位置恒定，變異少，手術切取體位方便；旋轉點選擇較隨意，皮瓣設計容易，旋轉弧大，血管蒂長，成功率高，基層醫院易開展；b)手術在同指進行，不損傷其他手指，患者易于接受；c)同指轉移隨意性強，無需肢體固定，不影響手指關節功能，多指甲床缺損可同時Ⅰ期修復；d)血供可靠，無需吻合血管；e)手術一次完成，痛苦小，早期可行功能鍛煉；f)可帶指神經背側支，為皮瓣提供保護性感覺；g)皮瓣較耐磨，且不臃腫，修復后的外形滿意；h)術后無痛覺過敏、傷指皮膚發冷等并發癥，手術簡單、不損傷患指的指固有動脈；i)符合皮瓣選擇原則：寧簡勿繁，寧近勿遠，能同勿異，能帶蒂勿游離。缺點：a)皮支血管纖細，術中容易損傷；b)皮支血管臨近創面，撕脫傷、壓榨傷等損傷容易損傷皮支血管，限制了該皮瓣的應用；c)感覺重建欠佳。

注意事項：a)殘留的甲基質應徹底剔除，預防術后殘甲；b)因術后皮瓣有一定回縮，皮瓣設計時應稍大于創面面積；注意保護好皮瓣筋膜內部的淺靜脈，以利于回流；c)術后皮瓣出現水皰及時予以抽吸，張力性水皰者及時拆除蒂部部分縫線，改善皮瓣血運的根本在于保護好筋膜蒂，帶盡量寬的筋膜蒂；d)皮瓣切取時注意防止損傷伸肌腱腱膜；e)皮瓣向蒂部切取時，應附帶細長水滴形皮膚。蒂部切口要設計成鋸齒狀或“S”形，以防蒂部受壓影響血供。