半髖置換與股骨近端防旋髓內釘治療高齡不穩定股骨轉子間骨折療效比較

劉潮堅，蔡拉加，石昭宏，林劍雄

(廣東省潮州市中心醫院骨外科，廣東 潮州　521000)

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半髖置換與股骨近端防旋髓內釘治療高齡不穩定股骨轉子間骨折療效比較

劉潮堅，蔡拉加，石昭宏，林劍雄

(廣東省潮州市中心醫院骨外科，廣東 潮州521000)

摘要：目的比較半髖置換(hip arthroplasty，HA)和股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療高齡不穩定股骨轉子間骨折的臨床療效。方法自2009年2月至2013年2月對121 例高齡不穩定股骨轉子間骨折患者，根據治療方式不同，分為HA組(采用半髖置換治療，63 例)和PFNA組(采用PFNA治療，58 例)。記錄兩組手術時間、出血量(術中+引流)、輸血量、住院天數、圍手術期并發癥，術后1.5、3、6、12個月以及末次隨訪時髖關節功能評分(harris hip score，HHS)。結果PFNA組患者出血量、手術時間、輸血量、住院天數均顯著低于HA組(P<0.05)，而兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。HA組術后1.5、3、6個月時HHS評分較高(P<0.05)，但在以后隨訪中兩組HHS評分相似(P>0.05)。結論半髖置換治療不穩定性股骨轉子間骨折有利于術后快速康復，早期療效優于PFNA，但后期(12個月以后)兩者臨床療效相似，而相比半髖置換，PFNA具有手術時間短、出血量及輸血量少等優點。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；半髖置換；股骨近端防旋髓內釘；療效

不穩定性股骨轉子間骨折常見于老年患者，且常合并骨質疏松，因此傳統動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內固定治療，易導致下肢短縮、髖內翻等畸形，內固定失敗，療效常不滿意[1-2]。為了避免或降低傳統DHS治療帶來的上述并發癥并使患者早日活動，一些學者建議采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)或半髖置換治療[1，3]。鑒于PFNA或半髖置換治療不穩定股骨轉子間骨折，術后療效不一致，筆者對收治的121 例不穩定性股骨轉子間骨折老年患者的臨床資料進行分析，比較PFNA或半髖置換術的臨床療效，旨在為臨床醫生合理選擇治療方案提供參考。

1資料與方法

1.1病例選擇及分組選擇2009年2月至2013年2月期間，年齡大于75 歲，且根據AO/ASIF分型為不穩性股骨轉子間骨折患者納入本研究。排除病理性骨折、多發性骨折及拒絕加入本研究者，共121 例符合本研究要求，納入最終分析。根據治療方式不同，將患者分為PFNA組(采用PFNA治療，58 例)和HA組(采用半髖置換治療，63 例)。本研究通過我院倫理委員會批準，所有參與者知情同意。

PFNA組58 例，男12 例，女46 例，年齡為75～91(79.7±6.1) 歲；體重55～77(61.4±7.5) kg；身高154～176(161.2±11.6) cm；體重指數19～30(21.1±11.7) kg/m2；骨折根據AO/ASIF分型，A2.1、A2.2、A2.3、A3.1、A3.3型分別為12、8、10、12和16 例；從外傷到手術時間為2～7(3.7±1.3) d。

HA組63 例，男15 例，女48 例；年齡為76～89(80.4±5.8) 歲；體重為56～76(61.7±8.4) kg；身高為155～180(162.2±12.7) cm；體重指數19～29(20.7±12.5) kg/m2；根據AO/ASIF分型，A2.1、A2.2、A2.3、A3.3型分別為18、12、15和18 例；從外傷到手術時間為2～7(3.5±1.6) d。兩組患者年齡、性別、體重、體重指數、骨折類型及外傷到手術時間等術前一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法HA組：均采用全身麻醉，患者取健側臥位，采用后外側切口，逐層切開，顯露髖關節及股骨轉子間骨折處，行股骨頸截骨，取出股骨頭，屈曲內旋髖關節，用股骨髓腔銼由小到大逐漸擴髓至合適大小，沖洗髓腔，采用第三代骨水泥技術固定股骨柄假體，骨水泥固化后，試模，選擇合適頸長的股骨頭，復位髖關節。再復位股骨大小轉子，根據骨折具體情況，用或不用鋼絲或肌腱縫線捆扎固定骨折端，骨折間隙處取股骨頭內松質骨填充壓實。再次測試關節活動度及穩定情況，滿意后縫合關節囊，放置引流管，逐層縫合及包扎切口。

PFNA組：均采用全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C型臂X線機透視骨折位置對線滿意后，于股骨大粗隆頂點上方向近側做一長5 cm的皮膚切口，切開皮膚，皮下和臀筋膜后鈍性分離臀中肌，摸清股骨大粗隆頂點范圍，開口打開股骨骨皮質并插入導針，透視確認導針位置明確沒有彎曲后，股骨近段擴髓，將PFNA主釘手工插入，注意前傾角，組裝導桿和瞄準架，分別經皮安裝交鎖釘及螺旋刀片，再次透視滿意后擰入尾帽，縫合切口。

1.3術后處理兩組患者術中均預防性使用抗生素(頭孢唑啉)一次，術后再用抗生素2 d，采用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓；術后1 d患者被動功能鍛煉，術后2 d拔除引流管，鼓勵患者行患肢主動功能鍛煉。HA組：術后3 d，切口無疼痛，即鼓勵患者下地負重活動，術后1.5個月內，囑咐患者患髖屈曲小于90°及內收內旋小于30°。PFNA組：術后3 d，切口無疼痛即鼓勵患者下地活動，但患肢不得負重，術后1.5個月逐漸負重。所有患者均于術后1.5、3、6、12個月隨訪1次，以后每年進行隨訪1次。

1.4觀察指標比較兩組患者手術時間、出血量(術中+引流)、輸血量、住院天數、圍手術期并發癥，術后1.5、3、6、12個月及末次隨訪時髖關節功能(harris hip score，HHS)。

2結果

兩組患者均順利完成手術，切口均一期愈合。PFNA組隨訪時間24～58(36.3±15.2)個月；HA組隨訪時間26～60(37.1±13.4)個月。兩組患者隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。

PFNA組患者出血量、手術時間、輸血量、住院天數均顯著低于HA組(P<0.05)，而兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。HA組術后1.5、3、6個月時HHS評分較高(P<0.05)，但在以后隨訪中兩組HHS評分相似(P>0.05)。兩組患者詳細數據見表1～3。

表1　兩組患者住院期間療效比較

表2　兩組患者住院期間并發癥比較(例)

表3　兩組患者住院期間HHS評分比較±s，分)

3討論

采用內固定治療不穩定性股骨轉子間骨折，特別是合并骨質疏松時，易導致髖內翻、骨折移位、股骨頭切割等并發癥，繼而影響臨床療效及患者生活質量[4-5]。為了避免這些并發癥，一些學者建議采用半髖置換處理，以利早期負重活動，降低并發癥[3，6]。但也有學者認為髓內釘與半髖治療不穩定性轉子間骨折，臨床療效相似[7]。

本研究顯示，HA組患者術后1.5～6個月時HHS評分明顯優于PFNA組(P<0.05)，但是12個月以后兩者HHS評分相似(P>0.05)。由于HA治療不穩定性股骨轉子間骨折，無需等待骨折愈合，即可下地負重行走，故早期臨床功能優于PFNA治療者，但是隨著PFNA治療患者骨折的愈合，患者即可完全負重行走，此時HA無任何優勢，臨床療效相似。?zkayn等[8]比較髓內釘與HA治療54 例不穩定性老年股骨轉子間骨折，發現術后1.5～3個月時HHS評分明顯優于PFNA組，以后兩組療效相似。與本組結果并不完全相同，我們分析其原因可能是他們組患者年齡較高(平均年齡82 歲)，術后總體HHS評分較本組低。

本組結果顯示，相比HA組，PFNA組患者具有手術時間短、出血量及輸血量少的優點。這說明HA治療不穩定性轉子間骨折，手術創傷較大。半髖關節置換術中需要較大的切口及剝離軟組織，以便取出股骨頭及安裝假體，同時必要時需要固定大小轉子，而PFNA常可閉合復位骨折，微創置入髓內釘。因此HA組手術時間、出血量及輸血量均較高。鑒于HA組創傷較大，因此我們建議術前一定要具體分析患者身體素質、多學科會診，提高患者對手術的耐受性，降低并發癥。

綜上所述，半髖置換治療不穩定性股骨轉子間骨折有利于術后快速康復，早期療效優于PFNA，但術后晚期(12個月以后)兩者臨床療效相似，而相比半髖置換，PFNA具有手術時間短、出血量及輸血量少等優點。

參考文獻：

[1]趙耀杰，陳軍，李凱軍，等.防旋股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2014，17(2)：161-164.[1]

[2]李燦楊，朱永展，潘志雄.股骨近端鎖定板、PFNA及DHS治療股骨粗隆下骨折的對比研究[J].實用骨科雜志，2015，21(8)：751-754.[1]

[3]李偉，王仁和，劉娜.早期加長柄人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(10)：1035-1036.[1]

[4]馮明利，沈惠良，曹光磊，等.人工髖關節置換術治療髖部骨折內固定失敗的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(2)：121-123.[1]

[5]Kumar GnK，Meena S，Kumar NV，etal.Bipolar hemiarthroplasty in unstable intertrochanteric fractures in elderly：a prospective study [J].J Clin Diagn Res，2013，7(8)：1669-1671.[1]

[6]張彥英.股骨頭置換治療股骨轉子間骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2013，19(7)：654-655.[1]

[7]Kim SY，Kim YG，Hwang JK.Cementless calcar-replacement hemiarthroplasty copmared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures：a prospective，randomised study [J].J Bone Joint Surg Am，2005，87 (10)：2186-2192.[1]

文章編號：1008-5572(2016)06-0556-03

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-10-14

作者簡介：劉潮堅(1977- )，男，副主任醫師，廣東省潮州市中心醫院骨外科，521000。