蔗糖鐵在人工全膝關節表面置換術后的應用效果觀察

林書，梁偉民，王飛，張偉，呂波，龐建，王躍

(四川省科學醫學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都　610072)

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蔗糖鐵在人工全膝關節表面置換術后的應用效果觀察

林書，梁偉民，王飛，張偉，呂波*，龐建，王躍

(四川省科學醫學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都610072)

摘要：目的觀察術后靜脈使用蔗糖鐵在人工全膝關節表面置換術的臨床療效。方法分析我科于2014年1月至2015年10月因膝關節骨關節炎在我院行初次單側人工全膝關節表面置換術的86 例患者。研究組41 例，男17 例，女24 例，平均(60.6±10.9) 歲；對照組45 例，男18 例，女27 例，平均(63.9±9.3) 歲。研究組給予連續3 d靜脈滴注200 mg蔗糖鐵，對照組給予常規治療。比較兩組患者術后血紅蛋白、紅細胞壓積、輸血率以及術后感染率(包括尿道感染、呼吸道感染、手術切口感染以及其他感染)的差異。結果術前兩組患者的性別比例、年齡、體重、身高、血紅蛋白、紅細胞壓積等方面比較，差異無統計學意義。研究組輸血6 例(15%)，對照組13 例(29%)，兩組患者輸血率比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后2 d、3 d、7 d研究組血紅蛋白水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義。兩組術后感染率差異無統計學意義。結論術后連續3 d給予200 mg蔗糖鐵輸入可以降低人工全膝關節表面置換術患者術后輸血率，且有效改善患者術后血紅蛋白水平。

關鍵詞：蔗糖鐵；人工全膝關節表面置換術；輸血率；血紅蛋白

據報道，人工全膝關節表面置換術(total knee arthroplasty，TKA)術后引流量較多，300～800 mL，且隱形失血量也有500～800 mL[1-2]，盡管術中使用止血帶、氨甲環酸等止血措施，但術后仍常常需要輸血治療。此前有諸多鐵劑在外科手術應用的臨床報道，但由于口服鐵劑起效慢、胃腸道反應較多等不足，未得到廣泛應用，其治療髖膝關節圍手術期貧血的療效也尚有較大爭議[3-4]。近年來，隨著靜脈鐵劑產品研究的進展，靜脈鐵劑逐漸克服了起效慢、胃腸道反應、不良反應多的缺點[3]，國外已有不少靜脈補鐵在髖膝關節置換手術的臨床報道[5-8]。本研究回顧性分析了蔗糖鐵在我科治療86 例膝關節置換術的臨床資料，顯示蔗糖鐵可以提高患者術后血紅蛋白水平，減少異體輸血率，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1納入標準我科于2014年1月至2015年10月因膝關節骨關節炎在我院行初次單側人工全膝關節表面置換術的患者。

1.1.2排除標準a)既往鐵劑過敏史；b)患有血液系統疾病；c)合并有嚴重心肺功能異常，肝、腎、中樞神經系統或其他系統、晚期腫瘤等嚴重有原發性或進行性疾病者；d)術前1周使用過影響凝血系統功能藥物(如阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、肝素、華法林、枸櫞酸鹽、血凝酶、Vk、抗纖溶劑、止血敏等)治療的患者；e)體重過重(BMI指數大于等于30 kg/m2)或過度消瘦者(BMI指數小于等于18.5 kg/m2)；f)白細胞、血小板低于正常值下限者；g)術前血紅蛋白小于10 g/dL。

1.1.3一般資料本研究共納入我科于2014年1月至2015年10月因膝關節骨關節炎在我院行初次單側人工全膝關節表面置換術的106 例患者，平均分為兩組，研究組53 例，對照組53 例。106 例患者中共排除20 例，其中研究組排除12 例(6 例合并嚴重心肺功能異常，4例術前血色素低于10 g/dL，2 例因腎功能不全行透析治療)，對照組排除8 例(4 例合并嚴重心肺功能異常，2 例術前血色素低于10 g/dL，2 例因BMI指數小于等于18.5 kg/m2)。最終入組的86 例，研究組41 例，對照組45 例。兩組患者在性別、年齡、體重和身高指標比較，差異有統計學意義(P>，見表1)。

1.2研究方法

1.2.1研究組治療方法術后第1天開始每日將200 mg蔗糖鐵稀釋于100～200 mL生理鹽水中，緩慢靜滴，連續3 d。首次使用蔗糖鐵時應先行實驗性滴注，即25 mg鐵在15 min內輸入，觀者患者情況，若沒有心慌、胸痛、胸悶、氣短、惡心、嘔吐、低血壓、皮疹等過敏反應后，在1 h內輸完剩余量。圍手術期組其他治療與對照組相似。

1.2.2圍手術期處理所有患者采取標準的麻醉，術后常規夾閉引流管4 h且術后24 h拔除引流管，術后常規使用抗生素以及抗凝劑，術后支持用藥兩組基本相同(術后24 h補液總量不超過2 000 mL)，術后2 d內間斷冰敷，術后常規多模式鎮痛以及功能鍛煉。所有患者術后均不使用自體血回輸、促紅細胞生成素、急性血液稀釋等。

1.2.3輸血指證血紅蛋白小于80 g/L或因貧血引起低血壓等癥狀的高齡患者，輸注濃縮紅細胞。

1.3觀察指標觀察兩組患者術前、術后2 d、3 d、7 d的血紅蛋白、紅細胞壓積、輸血率以及術后感染率(包括尿道感染、呼吸道感染、手術切口感染或其他感染)。

1.4統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件包對數據進行統計學分析，對試驗結果P<0.05均認為差異具有統計學意義，P≥0.05時則認為差異無統計學意義。兩組間比較采用獨立樣本檢驗，計量資料為正態分布時采用t檢驗，非正態分布資料采用Wilcoxon檢驗或符號秩和檢驗。定性資料的假設檢驗采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，比較各個率或構成比的差異。

2結果

本研究中，研究組輸血6 例(15%)，對照組13 例(29%)，兩組患者輸血率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。研究組術后第2天、第3天以及術后第7天的血紅蛋白和紅細胞壓積水平均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后研究組感染6 例(切口感染1 例，肺部感染2 例，泌尿系統感染3 例)，對照組感染5 例(切口感染1 例，肺部感染1 例，泌尿系統感染3 例)。

表2　兩組臨床數據比較

3討論

3.1蔗糖鐵的理化性質蔗糖鐵的主要成分為被大量非共價性結合的蔗糖分子包繞的多核性的氫氧化鐵復合物，外殼以碳水化合物組成，易進入肝、脾、骨髓的巨噬細胞等網狀內皮系統，隨后釋放的鐵與鐵蛋白結合進入細胞內鐵儲存，或與轉鐵蛋白結合轉運至幼紅細胞與其表面的轉鐵蛋白受體結合，最后從鐵-轉鐵蛋白-轉鐵蛋白受體復合物中釋放合成血紅蛋白[9]。靜脈補鐵可迅速作用于骨髓，供給骨髓造血，迅速補足患者所需鐵量[10-11]，具有起效快的特點，且克服口服鐵劑避免胃腸道反應較多的缺點。蔗糖鐵毒性低、結構穩定，對肝腎功能影響較小，是目前靜脈補鐵的制劑中臨床公認不良反應最少的一種[12]，已逐漸在各外科領域得到廣泛應用。

3.2鐵劑在骨科的臨床應用TKA是近年來治療膝關節疾病的主要方式之一，但因術后引流量和隱形失血較多，術后常規使用抗凝藥以及患者平均年齡較大等多因素影響，術后容易貧血，常常需要異體輸血治療。但由于血液制品緊張，許多患者術后常常處于血色素較低，但又得不到輸血治療的困擾。此外，異體輸血同時也會帶來一系列醫療風險，如傳播疾病(艾滋病、肝炎等)、增加感染風險、引發輸血反應(過敏反應、溶血反應、輸血相關急性肺損傷)、增加手術后與死亡率相關的炎性反應(白細胞彈性蛋白酶，α2TNF增加)等[13-16]。因此，如何增加患者血紅蛋白水平、減少輸血成為近年來外科醫生熱議的焦點。

目前，對于髖膝關節圍手術期的貧血是否應常規補充鐵劑尚有較大爭議。2009年，Prasad等[3]的研究發現，髖部骨折的患者在口服鐵劑4周后能有效提高血紅蛋白量。Yang等[4]在2011年發表的一篇薈萃分析顯示，髖膝關節手術的患者圍手術期給予鐵劑治療可以明顯增加血紅蛋白水平，但對術后患者輸血率、感染率、死亡率并無明顯影響，其研究的六個對照研究有五個研究組采取的是口服鐵劑治療，且口服鐵劑患者的不良反應較多。

國外多個研究顯示，圍手術期靜脈補鐵能減少髖膝關節手術患者輸血率，增加患者的血紅蛋白水平[5-8，17-19]。2004年，Cuenca等[5]進行了一次前瞻性的研究，包括157 例粗隆間骨折患者，發現術前2～3 d給予每天200～300 mg蔗糖鐵靜脈輸注可以明顯減少患者的異體輸血率，降低術后感染率。2011年，Serrano-Trenas等[19]進行一項對比研究，研究組給予600 mg蔗糖鐵輸注，當患者術前血色素在12 g/dL左右，研究組的輸血率(14.3% )明顯小于對照組(45.7%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。2014年1月，Muoz等[6]發表一篇匹配隊列研究，包括182 例行初次髖膝關節置換的患者。研究組術后一共靜脈給予600 mg鐵劑治療，術前研究組和對照組患者血紅蛋白水平無顯著差異，術后第3天研究組血紅蛋白(10.4 g/dL)明顯高于對照組(9.2 g/dL)，差異具有統計學意義(P=0.001)。研究中術前無貧血的患者中，研究組術后輸血率(9.6%)要低于對照組(21.2%)，差異具有統計學意義(P=0.011)；且在術前就已經貧血的患者中，研究組輸血率(17%)更加明顯要低于對照組(40%)，差異具有統計學意義(P=0.015)。2014年12月，Muoz等[7]進行了一次更大數據的回顧性分析，包括2 547 例行髖膝關節置換的患者，研究組在術后連續3 d靜脈給予200 mg鐵劑或術后第一天靜脈給予600 mg鐵劑。研究顯示，在髖關節置換的患者中，研究組輸血率(32.4%)要明顯低于對照組(48.8%)，差異具有統計學意義(P=0.001)；膝關節置換的患者中，研究組輸血率(8.9%)同樣明顯低于對照組(30.1%)，差異具有統計學意義(P=0.001)；但兩組在住院時間和30 d死亡率并無明顯差異。

本研究中，研究組輸血6 例(15%)，對照組輸血13 例(29%)，兩組患者輸血率比較差異有統計學意義(P<0.05)。研究組術后第2天、第3天以及術后第7天的血紅蛋白和紅細胞壓積水平均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果顯示，術后連續3 d給予200 mg蔗糖鐵輸入可以減少患者術后輸血率，且術后可迅速改善患者血紅蛋白水平，與之前的報道結果類似[5-8]。研究組和對照組術后感染率并無明顯差異，蔗糖鐵在增加患者血紅蛋白容量后是否能夠減少術后感染率或其他益處還需進一步研究。本研究為回顧性研究，病例數較少，未來期待更大樣本量研究。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0562-03

中圖分類號：R687.4+2

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-12-31

作者簡介：林書(1987- )，男，醫師，四川省科學醫學院·四川省人民醫院骨科，610072。

*本文通訊作者：呂波