牙齒重度磨耗垂直距離增高值與顳下頜關節間隙的相關性探索

周翊翛　張人杰 　溫　穎　譚　京　顧　斌　鄭東翔*

(1.首都醫科大學口腔醫學院修復科，北京 100050； 2.北京大學口腔醫學院修復科， 北京 100081；3.解放軍總醫院口腔醫學中心， 北京 100853)

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牙齒重度磨耗垂直距離增高值與顳下頜關節間隙的相關性探索

周翊翛1張人杰1溫穎1譚京2顧斌3鄭東翔1*

(1.首都醫科大學口腔醫學院修復科，北京 100050； 2.北京大學口腔醫學院修復科， 北京 100081；3.解放軍總醫院口腔醫學中心， 北京 100853)

【摘要】目的 探索牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的顳下頜關節間隙與垂直距離增高值之間的相關性。方法應用錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)，對42名牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的顳下頜關節間隙和髁突位置進行測量。受試者戴用3副垂直距離增高值分別為2、4和6 mm的過渡性義齒后，自主選擇出感覺相對最舒適的1副。比較3個垂直距離增高值組間的關節間隙等指標，試分析不同垂直距離增高值與修復前顳下頜關節之間的相關性。結果選擇2 mm、4 mm過渡性義齒患者的上間隙平均值分別為(3.58±0.98)mm、(3.07±0.60)mm，4 mm過渡性義齒患者的上間隙小于2 mm過渡性義齒患者(P<0.05)。垂直距離增高值與顳下頜關節間隙值、髁突位置、性別、年齡之間均無顯著線性相關(P>0.05)。結論研究結果呈現出顳下頜關節上間隙越小，患者選擇垂直距離增高值越大的趨勢，但受多因素影響，尚未發現牙齒重度磨耗患者顳下頜關節間隙和髁突位置是影響垂直距離高度增高值的顯著性指標。

【關鍵詞】顳下頜關節間隙；髁突位置；垂直距離增高值；咬合重建

長期的牙齒重度磨耗以及牙齒缺失，常導致牙體硬組織解剖形態破壞、牙合曲線異常、頜位關系改變、面下1/3 高度降低等。在牙齒重度磨耗尤其伴有牙列缺損患者的咬合重建治療中，垂直距離恢復值的確定至關重要。大多數醫生以息止頜位時的垂直距離減去息止牙合間隙(1～3 mm 左右)為基準，并在此范圍內，以患者感覺舒適、面部比例協調和表情自然為參考[1]。但這種確定垂直距離高度恢復值的方法主要依賴于醫生的個人經驗。垂直距離降低可對顳下頜關節產生明顯影響。目前，垂直距離增高值與修復前髁突位置是否有關聯尚無明確定論。本研究擬應用錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)，對42名牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的顳下頜關節間隙和髁突位置進行測量，探索其與不同咬合重建垂直距離增高值之間的相關性。

1研究對象與方法

1.1研究對象

受試者入選標準為：①年齡18歲以上，性別不限，自愿并能良好配合整個實驗過程；②牙齒重度磨耗至牙合面牙本質暴露，垂直距離減低≥2 mm，需進行咬合重建修復治療；③上下頜之間能保持穩定的咬合接觸關系；④無顳下頜關節和咀嚼肌的不適主訴；⑤完成修復基牙所需的牙體治療及牙周治療。

按受試者入選標準，選擇2011年7月至2013年8月于首都醫科大學附屬北京口腔醫院、北京大學口腔醫院、解放軍總醫院口腔醫學中心修復科就診的牙齒重度磨耗咬合重建患者為受試者，并簽署知情同意書。共入組42名受試者，其中男性26名，女性16名，年齡范圍19至79歲，平均年齡61歲，中位數為63歲。本實驗的對照組為患者升高咬合前后的自身對照。

1.2CBCT掃描方法

升高咬合前，在受試者牙尖交錯位狀態下進行CBCT掃描。使用頭顱固定裝置和光標定位系統使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯位，掃描過程中保持靜止不動。CBCT為意大利Newtom VG，掃描模式為全顱模式，電壓110 kV，層厚及層距均為0.25 mm，曝光時間3.6 s。

1.3顳下頜關節間隙和位置的測量方法

CBCT圖像三維重建在相應的工作站上進行，對髁突進行水平角和垂直角校正，使髁突長軸平行于冠狀面和軸面。在軸位層面上選擇髁突長軸最大徑的層面，確定髁突長軸的中點，選擇經過該點的矢狀面，由此得到髁突與關節窩在正中矢狀面的位置關系圖像。

使用線距定量方法測量關節間隙[2](圖1)：以關節結節最低點為E點，鱗鼓裂為S’點，此兩點的連線分別與髁突前緣、后緣相交于M點及N點，MN的中點為O點。以O點為中心，EO為0°起始，每隔45°劃線交于關節窩，分別測量45°(線段A)、90°(線段S)、135°(線段P)各線段在關節窩內的距離，A、S、P分別代表顳下頜關節前、上、后間隙值。每位受試者雙側顳下頜關節間隙值各測量3次，取平均值。

以關節窩頂點為坐標原點，測量髁突頂點在三維空間上相對于關節窩頂點的位置。以X表示兩點在冠狀方向的絕對距離，髁突頂點位于關節窩頂點內側為正，髁突頂點位于關節窩頂點外側為負；以Y表示兩點在軸向上的絕對距離；以Z表示兩點在矢狀方向的絕對距離，髁突頂點位于關節窩頂點前方為正，髁突頂點位于關節窩頂點后方為負。每位受試者雙側髁突位置值各測量3次，取平均值。

圖1　矢狀面上顳下頜關節間隙測量示意圖[2]

1.4選擇適宜的垂直距離增高值

為每位受試者制作3副垂直距離增高值分別為2 mm、4 mm、6 mm的過渡性義齒。制作3副過渡性義齒時，使用日進19-726型號平均值牙合架，在同一平均值牙合架的導針上標出2 mm、4 mm、6 mm的刻度。所有過渡性義齒均由同一技工制作。受試者按照隨機表規定的順序戴用3副過渡性義齒各1周。隨機表在研究開始之前自動生成。每名受試者按照入組順序取用隨機表中對應的戴用順序，戴用每副義齒各1周后，自主選擇出感覺相對最舒適的1副，再圍繞此高度進行精細調整，確定最終垂直距離高度。受試者戴用自己所選并經最終精細調整的過渡性義齒，每 2～4周復診，至少戴用過渡性義齒3個月后，若無任何不適主訴，即可按此垂直距離高度進行永久修復。

1.5統計學方法

2結果

在42名受試者中，27名選擇2 mm過渡性義齒，12名選擇4 mm過渡性義齒，3名選擇6 mm過渡性義齒。

表1顯示患者初診時雙側顳下頜關節前、上、后間隙值之間差異無統計學意義，可將左右兩側數值合并處理。合并處理后，3組間隙值之間差異有統計學意義(P<0.05)，表明間隙值大小是上間隙>前間隙>后間隙。

表2顯示患者初診時雙側髁突X、Y、Z值之間均差異無統計學意義，表明雙側髁突位置基本對稱，大多數髁突頂點位于關節窩頂點的下、后、外方。

表3、表4統計結果顯示患者選擇出感覺相對最舒適的1副過渡性義齒后，顳下頜關節間隙值和髁突位置在3個垂直距離增高值組間的差異。選擇4 mm過渡性義齒患者的上間隙小于選擇2 mm過渡性義齒患者(P<0.05)。

用Spearman相關分析法分析預設的垂直距離增高值與顳下頜關節間隙值、髁突位置、性別、年齡之間的相關性，結果詳見表5，顯示其之間均無顯著線性相關。

表1　雙側顳下頜關節間隙值比較

表2　雙側髁突位置比較

表3　3個垂直距離增高值組間的顳下頜關節間隙值比較

表4　3個垂直距離增高值組間的顳下頜關節位置比較

表5　垂直距離增高值與顳下頜關節間隙、髁突位置、性別、年齡之間的相關性

表6　垂直距離增高值與顳下頜關節間隙之間的關系

a:reference category 2 mm.

用多水平Logistic回歸預測預設的垂直距離增高值與顳下頜關節間隙之間的關系，垂直距離增高值為因變量，顳下頜關節前、上、后間隙值為協變量，詳見表6，結果顯示：顳下頜關節上間隙越小，患者選擇4 mm過渡性義齒的可能性越大。

3討論

以往文獻中對顳下頜關節間隙的測量，大多數都是在正常人的髁突矢狀層面上進行。常用的線距定量測量方法有張震康法、Kamelchuk法、Madsen法、Cohlmia法等，常用的面積定量測量方法有Pullinger法、Rammelsberg法等。最初，本研究選擇用我國臨床較常用的張震康法[3]和國外文獻引用較多的Kamelchuk法[4]進行測量。測量后發現：張震康法較穩定，可重復性更好；Kamelchuk法對于髁突移位的表達更好。但張震康法和Kamelchuk法都是基于正常人顳下頜關節間隙的測量，而受試者的髁突有向后方移位的趨勢，兩種方法測量出的數據都不太準確。部分髁突移位較大受試者的測量值與觀測到的移位幅度不符；部分髁突測量時，線段與關節窩不相交，因此部分數據無法測出。本研究中采取的測量方法在國內的文獻中[2,5]也較常用到，對于髁突明顯移位的顳下頜關節間隙表達較好。選取的基本參考點鱗鼓裂和關節結節最低點都比較恒定，具有良好的可重復性。此外，本研究還測量了髁突在關節窩內的三維位置，能更準確地表達髁突相對于關節窩的三維關系，而以往的顳下頜關節間隙測量法只體現了髁突在關節窩內的二維關系。并且髁突位置測量法的X、Y、Z 3個值之間沒有關聯性；而顳下頜關節間隙測量法的前、上、后間隙3個值之間有關聯性。判斷關節窩頂點和髁突頂點可重復性和差異性較判斷髁突長軸小，因此，髁突位置測量法較穩定，可重復性更好。

本研究結果顯示，牙齒重度磨耗咬合重建患者的上間隙>前間隙>后間隙，髁突在關節窩內有向后方移位趨勢，這與大部分研究學者的觀點一致，他們[6-7]認為牙齒重度磨耗導致垂直距離降低后，髁突在關節窩內向后上方移位。而對牙齒重度磨耗患者髁突后移的明確原因目前尚無報道，分析可能的原因是：①牙齒重度磨耗使垂直距離降低、下頜向上方移位，髁突也隨著下頜向上方移位。髁突前方粗大的關節結節阻擋了髁突單純向上方移動，髁突只能沿著關節結節后斜面向后上方移動。②有部分學者[8]認為牙齒重度磨耗會導致顳下頜關節的關節結節吸收而使關節窩變淺、關節結節后斜面斜度減小。關節結節后斜面斜度減小后，使關節前間隙的測量值增大。而髁突位置是根據關節前間隙和后間隙的比值來判斷的。當前間隙測量值增大時，認為髁突向后移位。

少數學者[9]也認為：牙齒重度磨耗患者的髁突并無明顯的后上移位趨勢。分析其可能的原因是：①牙合變化對髁突位置的影響是通過復雜的神經反射完成的，并不只是一種簡單的機械位移。②磨耗使牙冠變短，但機體可以通過牙齒的繼續萌出和牙槽骨的生長使牙合高度保持在一恒定的水平，牙合高度降低也是逐漸發生的，在此過程中關節會產生不規則的適應性改建以適應牙合的變化[10]。③水平型磨耗能使后牙牙尖變平，前牙切緣磨短，覆牙合減小。當下頜閉合至牙尖交錯位時，下頜骨較原來的位置向前移動，加之牙齒鄰面的生理性磨耗使牙齒向近中移位以及咬合時產生向前的剪切力作用等，下頜閉合時總的趨勢是向前的[11]。

咬合重建是一個非常復雜和困難的問題，研究以病例報道[12-13]為多，尚缺乏明確、統一的治療方法和流程，其治療方案個性化程度較高，但證據支持不足。醫生也可以參考美學、發音和牙齒磨耗量來決定垂直距離恢復高度[14]。目前，國內臨床醫生確定咬合重建患者的垂直距離恢復高度也是主要依賴個人經驗。大多數醫生以息止頜位時的垂直距離減去息止牙合間隙(1～3 mm左右)為基準，并在此范圍以患者的感受、面部的比例及表情自然為參考。有文獻[6,15-16]顯示，絕大多數咬合重建患者的垂直距離增高值在6 mm之內，一般以不超過5 mm為宜。如果想直接預測出確切的垂直距離增高值，需要極大的樣本量。因此，本實驗先把問題簡化，在涵蓋了絕大部分患者的垂直距離增高值區段內(0～6 mm)，為同一患者制作3副垂直距離增高值分別為2 mm、4 mm、6 mm的過渡性義齒，讓患者自主選擇相對舒適的某一高度的過渡性義齒。以患者的主觀感受為依據，再圍繞著這個相對安全的高度進行精細調整確定最終垂直距離高度，以減少顳下頜關節和咀嚼肌出現不適的可能。

由于選擇6 mm過渡性義齒患者人數較少，不具代表性。比較發現選擇4 mm過渡性義齒患者的上間隙小于選擇2 mm過渡性義齒患者，表明其髁突向上方移位的距離較選擇2 mm過渡性義齒的患者更大。髁突向上方移位的距離越大，顳下頜關節上間隙越小，患者選擇4 mm過渡性義齒的可能性越大[4 mm的Exp(B)值為0.589]。這個結果與醫生在咬合重建治療中的臨床經驗基本相符：患者牙齒的磨耗程度越重，垂直距離降低越多，髁突向上方移位的距離越大，因此需要增高的垂直距離越大，給患者佩戴過渡性義齒垂直距離增高值越大。

本研究并未分析發現預設的垂直距離增高值與顳下頜關節間隙值、位置、性別、年齡之間有顯著相關性。分析可能的原因是：①顳下頜關節間隙大小除了與患者自身牙齒磨耗程度和髁突移位程度有關外，還受其他多種因素的共同影響，如髁突外形和關節窩形態發生改變、顳下頜關節的個體性差異等。因此，牙齒重度磨耗患者的顳下頜關節間隙大小不可能像機械杠桿一樣隨垂直距離的減小而成比例變化。②患者對適宜垂直距離增高值的選擇還可能與自身咀嚼力大小、神經系統和肌肉的調節作用、牙齒磨耗的程度、髁突和關節窩的形態等多種因素相關。③因患者個體差異性較大，待增大樣本量后，再進一步深入研究。

在本研究條件下，呈現出顳下頜關節上間隙越小，患者選擇垂直距離增高值越大的趨勢。但從顳下頜關節間隙值、年齡以及性別等眾多參數中，尚未發現影響垂直距離高度恢復值的顯著性指標。牙齒重度磨耗垂直距離高度恢復值受多因素的共同作用。

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編輯孫超淵

Correlation between the increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces in patients with severe tooth wear

Zhou Yixiao1, Zhang Renjie1, Wen Ying1, Tan Jing2, Gu Bin3, Zheng Dongxiang1*

(1.DepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 2.DepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,PekingUniversity,Beijing100081,China; 3.StomatologicalCenterofChinesePeople’sLiberationArmyGeneralHospital,Beijing100853,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the correlation between the increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces before treatment in patients with severe tooth wear during occlusal reconstruction. MethodsThe temporomandibular joint spaces and the condylar positions of 42 patients were measured by cone-beam computed tomography (CBCT) before treatment. Then the 3 different transitional removable dentures with 2 mm, 4 mm, 6 mm increased vertical dimensions were manufactured for each subject. The subjects chose the most comfortable one by themselves after wearing 3 transitional dentures. We compared the temporomandibular joint spaces in 3 groups of different increased vertical dimensions, and tried to analyze the correlation between the 3 different increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces. ResultsThe mean superior space in the group of 2 mm and 4 mm increased vertical dimensions was (3.58±0.98)mm，(3.07±0.60)mm respectively. The mean superior space in the 4 mm group was narrower than the 2 mm group(P<0.05). No significant linear correlation was found between increased vertical dimension with temporomandibular joint spaces, condylar positions, gender and age(P>0.05). ConclusionThe results presented a tendency that the narrower the superior space is, the higher the transitional removable denture that patient choose is. On account of many factors, the temporomandibular joint spaces and the condylar positions in patients with severe tooth wear have not yet been found to be significant indicators affecting the increased vertical dimensions.

【Key words】temporomandibular joint space; condylar position; increased vertical dimension; occlusal reconstruction

基金項目：首都臨床特色應用研究(Z111107058811106)。 This study was supported by Beijing Municipal Science & Technology Commission (Z111107058811106).

*Corresponding author， E-mail：dxdq@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.005]

【中圖分類號】R 78

(收稿日期：2016-03-29)

網絡出版時間：2016-06-0719∶00網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1900.030.html

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