基于“互聯網+”重構利益格局助推全科醫生制度建立的探討

魏東海，張臣福，古彥玨，曹曉雯

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基于“互聯網+”重構利益格局助推全科醫生制度建立的探討

魏東海，張臣福，古彥玨，曹曉雯

511436 廣東省廣州市，廣州醫科大學衛生管理學院

【摘要】建立全科醫生制度是我國醫改的重點和難點，全科醫生制度建立的關鍵問題是經過規范化培養的合格全科醫生作為健康守門人。目前，我國全科醫生數量短缺且全科醫生培養與使用相脫節，使全科醫生制度建立陷入僵局。造成僵局的原因眾多，本文認為其核心原因是舊的利益格局固化，新的利益格局未建立。筆者認為政府在大力推進分級診療的過程中，可基于“互聯網+”通過互聯網與醫療深度融合重構醫療利益格局，實現共贏，以期助推全科醫生制度建立。

【關鍵詞】全科醫生制度；“互聯網+”；利益格局

魏東海，張臣福，古彥玨，等.基于“互聯網+”重構利益格局助推全科醫生制度建立的探討[J].中國全科醫學，2016，19(16)：1863-1866，1871.[www.chinagp.net]

Wei DH, Zhang CF, Gu YJ,et al.Refactoring pattern of interests based on "Internet+" in helping to push the establishment of general practitioner system [J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1863-1866，1871.

初級衛生保健系統主要依靠全科醫生、醫療保險及政府衛生投入這三大支柱建立[1]。為完善我國初級衛生保健系統，除了改革政府衛生投入和醫保籌資付費機制外，我國也在不斷強化全科醫學教育和推進全科醫生制度建立，這已成為我國教改和醫改的重點。本文通過分析我國全科醫生制度建立面臨的困境和互聯網在醫療行業的實踐，結合初級衛生保健和“互聯網+”的特點，提出基于互聯網技術重構利益格局助推我國全科醫生制度建立的設想。

1我國全科醫生仍較短缺

1.1國際全科醫生對比通過查閱整理經濟合作與發展組織(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)網站和《中國衛生和計劃生育統計年鑒2014》數據資料發現，我國每千人口全科醫生數為0.11人 ，低于美國(0.31人)、英國(0.80人)、以色列(0.26人)、土耳其(0.54人)等國家。我國執業醫生中全科醫生占比為6.40%，也低于美國(11.92%)、加拿大(47.19%)、以色列(8.43%)等國家(見表1)[2-3]。可見，我國與其他國家相比，在全科醫生數量方面仍有較大差距。

1.2國內全科醫生對比對比我國各省/直轄市/自治區每千人口全科醫生數發現，北京、浙江、上海、江蘇四地每千人口全科醫生數依次為0.40、0.31、0.25、0.22人，高于全國平均水平(0.11人)；而作為經濟大省的廣東，其每千人口全科醫生數僅為0.11人，與全國平均水平持平(見圖1)。對比執業醫生中全科醫生占比情況發現，僅浙江、江蘇、新疆、北京四地高于全國平均水平(6.40%)；而廣東省執業醫生中全科醫生占比為4.62%，低于全國平均水平(見圖2)。在我國31個省/直轄市/自治區中僅6個省/直轄市/自治區每千人口全科醫生數水平和4個省/直轄市/自治區執業醫生中全科醫生占比水平高于全國平均水平，說明我國全科醫生分布存在嚴重的地區性和結構性失衡。

表1中國與部分國家全科醫生情況對比(2013年)

Table 1Comparison of the situation of general practitioners between China and others in 2013

國家每千人口全科醫生數(人)執業醫生中全科醫生占比(%)中國0.116.40美國0.3111.92加拿大1.2147.19澳大利亞1.1132.74德國0.6716.44英國0.8028.72以色列0.268.43土耳其0.5430.74墨西哥0.6027.66

注：數據來源于經濟合作與發展組織網站[2]、中國衛生和計劃生育統計年鑒2014[3]

注：數據來源于中國衛生和計劃生育統計年鑒2014[3]

圖1中國各省/直轄市/自治區每千人口全科醫生數對比(2013年)

Figure 1Comparison of the number of general practitioners per thousand population in Chinese provinces/municipalities/autonomous regions in 2013

注：數據來源于中國衛生和計劃生育統計年鑒2014[3]

圖2中國各省/直轄市/自治區執業醫生中全科醫生占比對比(2013年)

Figure 2Comparison of the ratio of medical practitioners to general practitioners in Chinese provinces/municipalities/autonomous regions in 2013

整體而言，我國全科醫生每千人口配置水平、執業醫生中全科醫生占比與其他國家仍然有較大差距，全科醫生資源在數量方面短缺，在地域分布方面失衡，在執業醫生中占比方面不合理。可見，我國建立全科醫生制度的基礎條件相對薄弱。

2我國全科醫生培養與使用相脫節

近年來，為推進全科醫生制度建立，我國不斷完善全科醫生培養制度。2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》指出，過渡時期我國全科醫生培養模式主要以“3+2”培養模式(即完成3年臨床醫學專科教育后，繼續參加2年助理全科醫生培訓)和轉崗培訓為主，積極探索規范化的“5+3”培養模式(即5年臨床醫學本科畢業后，接受3年住院醫師規范化培訓或3年臨床醫學碩士研究生教育)。

據廣東省全科醫學教育培訓中心統計，截止到2016-01-11，廣東省全科醫學崗位培訓人數為22 756人，獲得證書18 274人；全科醫生轉崗培訓人數為2 783人，獲得證書2 765人；該中心全科醫生規范化培訓人數為265人，實際獲得證書124人，其余141人尚未結業。可見，當前全科醫生培養主要以崗位和轉崗培訓為主，而經過規范化培訓合格全科醫生所占比例較低。

廣州醫科大學在國家規定的“5+3”臨床醫學人才培養模式下，探索“5+2+1”全科醫學碩士聯合培養模式，該培養模式的特點主要表現為“三跨一重”：跨國家，國內外師資聯合；跨部門，醫學教育部門與醫療衛生部門聯合；跨專業，培養過程中注重臨床醫學、康復醫學、預防醫學等多學科知識體系的融合；重社區，將基層醫療衛生機構的實踐培訓作為全科醫學碩士培養的重要部分。2012—2015年總計招收43名全科醫學碩士研究生，2012年招收培養的第一批全科醫學專業碩士已于2015年6月順利畢業，然而僅1名學生選擇到基層醫療衛生機構就業，一定程度上表明當前全科醫生培養與使用存在嚴重的脫節現象。

3問題分析

目前，我國全科醫學教育已基本具備合格的師資力量和標準規范的培訓基地，而面臨更大的挑戰是全科醫生的培養與使用相脫節，經過規范化培訓的全科醫生不愿到基層醫療衛生機構就業，這種現象也將反過來阻礙全科醫學教育的發展，最終使全科醫生制度的建立陷入僵局。本文針對關鍵問題進行分析，認為原因主要集中于基層醫療衛生服務機構的全科醫生缺乏職業榮譽感、薪酬待遇低、職業發展前景堪憂以及基層醫療衛生服務機構條件相對較差，而核心原因是傳統醫療利益格局阻礙了全科醫生制度建立。傳統醫療利益格局下，不同等級醫療衛生機構存在業務上的交叉，醫院與基層醫療衛生服務機構未能形成分工協作的關系，而是形成了一種利益沖突的競爭關系，因利益的競爭、資源和品牌優勢，醫院缺乏將患者向下轉診的內在動力；反之，基層醫療衛生服務機構因服務能力不足以及激勵機制不健全促使其更愿意將患者向上轉診[4-5]。另外，醫療保險制度設計使患者在選擇醫院就診和基層醫療衛生服務機構就診的成本差異不明顯，在分級診療制度建立過程中未能發揮有效的經濟杠桿調控作用[6-7]。當前，全科醫生工作滿意度較低、留職意愿不強以及編制和養老體系不完善，導致其參與全科醫生制度建立缺乏積極性[8]。全科醫生制度建立需要醫院和基層醫療衛生服務機構的分工協作，而分工協作局勢的形成一方面需要政府推動，另一方面需要醫院合作和基層醫療衛生服務機構參與[9]。我國在政策上雖積極推動全科醫生制度建立，但因傳統利益格局下利益機制不協調，醫院處于利益壟斷方地位，基層醫療衛生服務機構利益未能得到合理有效的保障，因此導致醫院和基層醫療衛生服務機構在全科醫生制度建立過程中參與積極性均不高，全科醫生不愿扎根服務于基層，促使培養與使用脫節，進而阻礙我國全科醫生制度的建立。

4基于“互聯網+”重構利益格局助推全科醫生制度建立

2015-03-05，李克強總理在十二屆全國人大三次會議政府工作報告中提出“互聯網+”行動計劃，并將之提升到國家戰略層面。“互聯網+”可突破傳統固化的利益格局，重構新的利益格局，實現利益價值增值，多方利益得到維護，如“互聯網+傳統集市”衍生阿里巴巴；“互聯網+支付”衍生支付寶；“互聯網+私家車”衍生Uber。

4.1互聯網在醫療衛生服務領域逐漸被重視2015-03-30，國務院發布的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020 年)》指出，開展健康中國云服務計劃，逐步轉變醫療衛生服務模式，實現各級醫療服務、醫療保障與公共衛生服務的信息共享與業務協同，充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動，進而推進分級診療模式的建立和完善。2015-07-01，國務院發布的《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》提出11項行動計劃，其中“互聯網+益民服務”行動計劃涉及醫療衛生服務領域，鼓勵“推廣在線醫療衛生新模式”，發展基于互聯網的醫療衛生服務。目前互聯網在醫療衛生領域中逐漸被重視，如大部分醫院建設微信公眾平臺開展信息推廣和功能擴展[10]；醫院通過互聯網技術完善患者就診流程，實現掛號就診零排隊，改善患者就診體驗，同時提高醫院運營效率。“互聯網+醫療”的特質大體上可歸納為跨界融合、互通互聯、開放共享、流程改造以及精準無縫對接，有助于突破傳統醫療利益格局、醫療服務的可及性、公平性及智能化等方面的局限[11]。

4.2“互聯網+醫療”破舊利益格局傳統醫療利益格局(見圖3)下，政府對醫院財政補助不足，醫院的趨利行為凸顯[12]，醫院與基層醫療衛生服務機構形成利益競爭格局，醫院虹吸醫療衛生資源，集硬件和軟件優質資源于一體，促使醫院在趨利動機下處于利益壟斷方，最終導致基層醫療衛生服務機構利益受損，使經過規范化培養的全科醫生趨向選擇醫院就業。但進一步分析發現，傳統利益格局下醫院、患者以及基層醫療衛生服務機構的利益均受損。第一，醫院資源過于集中，容易導致醫院規模不經濟；第二，患者不論大小病均到醫院就診，造成醫院空間擁擠，醫院運營成本增加；第三，患者排隊候診時間長，就醫機會成本高；第四，基層醫療衛生服務機構衛生資源利用率低，且難以發揮功能。

圖3　傳統醫療利益格局圖

廣東省首家網絡醫院于2014-10-25正式營業，主要針對偏遠山區的常見病和慢性病開展網絡遠程診療。這種新的醫療服務模式打破了舊的利益格局，形成了利益新格局(見圖4)，實現多方共贏[13-15]。居民與村醫進行簽約式服務，村醫服務面變寬，接診人次數增加，薪酬待遇、社會認可度以及職業榮譽感提高，同時來自大醫院的醫療技術培訓和指導有助于村醫職業發展；大醫院將門診外延至基層，穩定平臺內需要住院的患者流，降低醫院運營成本，同時提高病床使用率；患者可在村衛生室享受大醫院專家提供的醫療服務；藥店擁有固定的客戶資源，節約推銷成本。

圖4　廣東省首家網絡醫院利益格局圖

4.3“互聯網+醫療”立新利益格局基于“互聯網+”構建新網絡醫院平臺，形成新的利益格局(見圖5)。第一，社區全科醫生與社區居民進行簽約式服務，醫保根據全科醫生簽約居民的年齡、疾病結構以及健康情況實行按人頭總額預付制；第二，改變傳統醫保對于醫院的補償機制，由按服務項目付費機制轉變為按病種組合付費；第三，在醫改政策推動下，推行醫藥分離，實施簽約藥店配送模式；第四，為實現信息資源共享，降低醫療機構的運營成本，將醫學影像等檢驗托付給專業的第三方檢驗機構。新利益格局下，不同利益主體的利益增長點分別為：(1)醫院控制患者流，提高醫院運營效率。將醫院門診延伸至社區，醫院和社區全科醫生共同承擔居民基本醫療衛生服務。(2)在醫院門診外延的情況下，醫院穩定門診和住院患者流，也可通過對全科醫生開展繼續教育以及專注于醫學科研成果專利研發獲得利益。(3)簽約藥店和第三方檢驗機構擁有固定的客戶群，降低藥品、檢驗項目和技術的推廣成本。(4)基層醫療衛生服務機構的服務能力提高，同時患者在基層醫療衛生服務機構即可享受到專家提供的醫療服務，降低因就診帶來的機會成本。

在新的醫療服務模式下，全科醫生作為健康守門人的功能得以體現。首先由全科醫生會診，若疾病診斷超出全科醫生的能力范圍，則可通過網絡平臺與醫院對接開展網絡遠程診療。在整個醫療服務過程中，基層醫療衛生服務機構全科醫生和對接醫院根據簽約量以及服務的效果獲得績效獎勵，實現雙方責任共擔、利益共享，進而吸引全科醫生扎根服務于基層醫療衛生服務機構，助推我國全科醫生制度建立。

圖5基于“互聯網+”構建的新利益格局圖

Figure 5The new pattern of interests based on “Internet+”

綜上所述，我國在推行分級診療過程中，可通過互聯網與醫療的結合構建新的利益格局，實現各方利益聯動且得到維護和共贏，以助推我國全科醫生制度建立，推動分級診療實施和初級衛生保健系統完善。

作者貢獻：魏東海負責提出選題、論文撰寫；張臣福負責框架構建、數據分析；古彥玨負責資料整理與核實；曹曉雯負責文字語句校對與修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Refactoring Pattern of Interests Based on "Internet+" in Helping to Push the Establishment of General Practitioner System

WEIDong-hai,ZHANGChen-fu,GUYan-jue,etal.

SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China

【Abstract】Establishing the general practitioner system is the key and difficult point of medical reform in China.The key problem of establishment of general practitioner system is qualified general practitioners who had undergone the standardized training will be the gatekeeper of health.At present,the general practitioners in China are short-handed and the training and employment of general practitioners are out of line.Above-mentioned will cause an impasse in the establishment of general practitioner system.There are many reasons for causing the impasse,but this paper argues that the core reason is the traditional pattern of interests is solidified and the new pattern of interests has not been established.Authors suggest that the government in the process of pushing grading diagnosis and treatment,could restructure the pattern of interests via fusion between Internet and medicine based on "Internet+" to reach a win-win situation,in order to push the establishment of general practitioner system.

【Key words】General practitioner system;"Internet+";Pattern of interests

基金項目：美國中華醫學基金會(CMB)基金資助項目(11-076)

通信作者：魏東海，511436 廣東省廣州市，廣州醫科大學衛生管理學院；E-mail：weidhai@vip.163.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.002

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-05-03)

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·