難治性高鉀血癥1例中醫藥治驗體會

趙潤栓

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·醫案析評·

難治性高鉀血癥1例中醫藥治驗體會

趙潤栓

102211北京小湯山醫院健康管理中心；北京市健康管理促進中心

【摘要】本文針對1例難治性高鉀血癥患者，詳細闡述了筆者對病情的分析、治療的經過，及治驗的體會，對中醫救治危急重癥提出了自己的見解。筆者緊緊抓住脈象與血壓這條主線，認為脈象與血壓是反映患者體內“陰液”盈虧的重要指征，即使患者表現為陽虛水泛的癥狀，也要把握有“水”方可補“火”、脈微切忌利尿、滋陰莫忘疏浚的原則；并提出對于老年糖尿病患者，當出現脈微細、低灌注表現時，不可過分強調血糖控制；同時，處置危急重癥時，要運用中醫“辨證論治”的思維對西醫急救手段加以權衡使用，若與中醫理論不矛盾，可以并用；若與中醫理論相悖，則棄用之。

【關鍵詞】難治性高鉀血癥；中醫藥療法；中醫急癥醫學

1病歷摘要

2病情分析

2.1病證分析與治療思路

但是，該患者可否用溫陽利水法治療？筆者認為不可以。準確地說，是不可以單純用溫陽利水的方法。該病難治之處在于危險的、頑固的高鉀血癥，而且該患者是糖尿病腎病，并已出現腎功能衰竭。在所有導致慢性腎功能衰竭的原發病當中，糖尿病屬于很棘手的一種病，病情復雜，合并癥多，難以控制，預后也差。何況患者糖尿病病程已有17年，目前胰島素用量顯然不足以控制好血糖，從糖化血紅蛋白可以說明這一點。

血糖控制不理想，目前已有蛋白尿、尿路感染、血肌酐升高，并伴隨嚴重的、危險的高鉀血癥，不管患者此前因何原因導致“腎衰竭”“呼吸衰竭”，患者在重癥監護室搶救過，并被告知病危，足見該病的復雜性與嚴重程度。而患者又明確表示，不愿再住院治療，只求中醫藥調治。

基于這樣的病情，中醫治療的思路會直接影響病情的轉歸與預后。為什么說不可以單純溫陽利水？筆者認為，患者基礎疾病是糖尿病，清代醫家葉天士《臨證指南醫案》提出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，意即糖尿病病機多屬于“陰虛為本，燥熱為標”。從患者目前癥狀來看，燥熱征象雖不明顯，但陰虛癥狀十分明顯。尿量較少，大便偏干，口唇干燥起皮，舌淡紅瘦薄，舌面少津，舌苔斑駁不均，六部脈極細極弱，全是“陰傷”征象。加上患者近期胃納欠佳，又因高鉀血癥而對食物近乎苛刻，亦因浮腫而不敢多飲水，可想而知，必定存在水谷精微化生不足的情況。很難說患者前段時間因腎衰竭而搶救，不是因為攝入量不足或其它原因導致腎臟灌注不足而引起的急性腎功能衰竭。極細極弱，幾近微絕的脈象加上僅僅90/60 mmHg的血壓，說明患者此時就存在血容量不足，即中醫所說“陰液匱乏”現象。正常最低值的血壓，反映出身體為了保障生命安全而保護性地收縮血管，以保證包含腎臟在內的重要臟器的血液灌注。

這種情況下，還可以因為輕度浮腫而“利水”嗎？中醫認為血尿同源，越利水，只能越傷陰，加速本已匱乏的陰液的耗竭。

畏寒之癥，一是因熱量攝入不足，過分苛刻的飲食和食欲不佳，讓患者沒有攝取充足的熱量(中醫可以理解為人體陽氣不旺)，因而怕冷。背部為陽脈之?！矫}與足太陽膀胱經所過，人體陽氣不足時，背部尤其容易畏寒。二是血容量不足(中醫可以理解為陰液匱乏)，只有血液流經、且血液循環正常之處(中醫可以理解為沒有瘀血阻滯)，人體才不會覺得冷。這也即“氣為血之帥，血為氣之母”的道理，陽氣必須借助陰血的循行才能發揮其溫煦功能，而陰血必須靠陽氣的推動才得以正常循行?；颊呙}象極細極弱，就說明血管是干癟收縮的，沒有太多的血量在周身循環，“陽氣”的溫煦功能當然不能發揮，自然會畏寒。這種情況下，一味“溫陽”，好比暖氣管中沒有足夠的水液循環(陰液匱乏)，暖氣片不熱，為了取暖，不斷加火(溫陽)，結果只能是讓本就不足的水(陰液)加速耗干(陰液涸竭)。因此，不能單純以溫陽、利水之法來治療該病。

怎么解釋居高不下的高血鉀呢？血鉀反應的是每升血液中含多少毫摩爾鉀離子。患者血容量不足，相當于鉀被濃縮，又因為腎臟灌注不足，所以尿液生成受限，因而排鉀功能也受限，導致數年來血鉀長期保持高水平。現代醫學關于降鉀的措施，一是利尿降鉀，但在該患者身上使用此法有風險，越利尿，越加速“陰液”耗竭，有可能導致生命危險，中醫稱之為“陰竭陽脫”。二是服用陽離子交換樹脂，從腸道排鉀，患者目前正服用該類藥物，可以繼續使用。三是補鈣降鉀，對于中醫門診患者，靜脈推鈣諸多不便。四是靜脈輸注葡萄糖注射液加胰島素，促使鉀離子向細胞內轉移?；颊呤强刂撇患训奶悄虿?，靜脈輸注葡萄糖不當，會加重糖尿病風險，何況患者已嘗試過該法，使用后反覺不適。五是靜脈輸注堿性溶液，糾正酸中毒的同時，促進腎小管的鈉鉀交換。此法可行，但中醫門診實施困難，也缺乏必要的監護人員與設備。六是血液透析降鉀，患者不接受。

2.3確立治法

最終落實到中醫中藥上，該如何立法組方？筆者認為當滋陰與溫陽并舉，滋陰與溫陽藥的配伍比例應達到7～8∶1；同時還要育陰與利水共治。蓋一味滋陰，容易導致壅滯，加之如此高的血鉀和水腫，不利尿，只靠降鉀樹脂，恐難勝任。補充陰液的同時，適當給予出口，水液才會因勢利導，疏浚得當?？煞铝兜攸S丸“三補三瀉”之法，既補且瀉，但以補為主，利水只為讓陰液“活”起來。如此處方，庶幾可以取得效果。

3治療經過

基于以上的分析，筆者做如下診療。

診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭(失代償期)，高鉀血癥，腎性貧血，尿路感染。中醫診斷：虛勞，脾腎陽虛，氣陰雙虧。治則：補瀉兼施。治法：滋陰溫陽，育陰利尿，行氣活血。濟生腎氣湯、溫陽降濁湯加減化裁，組方如下：熟地黃15 g、山藥20 g、山茱萸20 g、女貞子20 g、墨旱蓮15 g、制首烏20 g、當歸20 g、生白芍20 g、石斛20 g、麥冬30 g、天花粉20 g、制附子先煎10 g、懷牛膝20 g、茯苓20 g、車前子包煎20 g、熟大黃9 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。囑患者不必太過限制水分攝入量，降鉀樹脂繼續服用。并開出生化檢驗單，要求患者次日晨抽空腹血檢驗電解質濃度、二氧化碳結合力、腎功能、血糖，以明確目前病情，為臨床留下證據，并為今后治療效果做對比用。

方中滋陰藥比例占80%，溫陽藥只選擇了一味力大剛猛的制附子，劑量也沒敢太大，是想先觀察一下患者用藥后的反應，再做調整。懷牛膝、茯苓、車前子活血、健脾、利水，希望滋陰的同時，不至于壅滯，引導陰液輸布，同時促使血鉀經尿排出。大黃是降濁保腎的良藥，但性味苦寒，與本病陽虛之病機相左，故用酒制大黃。酒可以牽制大黃之寒性，保留其瀉下之功，同時還有活血祛瘀之功。既能促進肌酐毒素從大便排出，也可與降鉀樹脂相得益彰。大黃煎煮之法未采用后下，是不欲其瀉下之功太峻，避免再傷陰液。滋陰藥未選擇龜板、鱉甲等血肉有情之品，是因為從現代醫學理論來看，動物類食物或藥物的代謝產物大多是酸性，本病存在代謝性酸中毒傾向，故不欲加重病情，而采用植物類藥物。該病病情復雜，危險性高，遣藥組方以穩妥為上。

孟子對于現實暴力的批判，以儒家“仁”“禮”價值為追求，以儒家化的先王事跡為論據，以此來評判現實、游說諸侯、預想未來，乃至不惜懷疑與自身觀念相抵觸的文獻記載。《尚書·武成》言武王伐紂“血流漂杵”，孟子卻敢于論斷：“盡信《書》，則不如無《書》。吾于《武成》，取二三策而已矣。仁人無敵于天下，以至仁伐至不仁，而何其血之流杵也？”[4](P365)趙岐注曰：仁義之師前來，“殷人簞食壺漿而迎王師，何乃至于血流漂杵”。這是由孟子的武德觀念所決定的。

一周后，患者復診。訴服藥后并無任何不適，畏寒癥狀略有改善。脈象雖仍細弱，但較前似有好轉。舌苔不似先前那樣少津、斑駁，有水潤之象。血壓94/60 mmHg。問及生化結果，答曰，因未覺明顯不適，未及化驗。筆者認為，服藥后沒有不適，便是效果，因為組方思路應該沒有錯誤，且舌苔轉潤，血壓升高俱是佳兆，況有形之陰不能速生，遂繼續守原思路調理。原方制附子增至12 g、茯苓增至30 g、余藥未變，繼服7劑。并希望患者配合做生化檢驗。

三診，患者精神好轉，訴背部畏寒癥狀減輕，尿量較前增加，尿色也不似先前那般深暗，大便每日兩次，食欲一般，苔薄白，脈沉細。血壓94/64 mmHg。近日生化檢驗結果，血鉀5.6 mmol/L，尿素氮8.1 mmol/L，肌酐230 μmol/L，血糖7.3 mmol/L，其余項目大致正常?；颊咦晕腋杏X較好，對目前血鉀水平也較滿意。筆者也認為病情在趨于好轉，從尿量、尿色、血壓狀況看，陰液在逐漸充盈。食欲一般，恐是養陰藥滋膩礙脾所致，二診方熟地黃用量減至12 g、附子增至15 g，并加黨參15 g、干姜12 g溫脾陽，助運化，繼服7劑。

四診，患者精神可，畏寒明顯減輕，無明顯不適，脈象沉細，但有力。血壓100/70 mmHg。守三診方繼服7劑。并囑將早晚胰島素用量各增2 u，擇期再驗血鉀、腎功。

五診，患者精神、氣色較前大為好轉，測血鉀為5.2 mmol/L，已屬于近年來最為理想的狀況。腎功能保持平穩。四診方基礎上增加了紅花15 g、生黃芪30 g，繼服7劑。

先后調理三個月，根據病情，每次適當調整養陰、利尿、瀉下、溫陽、活血、健脾、補腎的藥物配比，及降鉀樹脂、胰島素用量。患者血鉀基本保持在正常水平，血肌酐在210 μmol/L水平維持。

4體會

4.1有“水”方可補“火”，脈微切忌利尿，滋陰莫忘疏浚

中醫無“高血鉀”之病，患者以背部明顯畏寒作為主癥，醫者很容易認為屬于“陽虛”之證，加上浮腫一癥，更易判斷為“陽虛水泛”。如果開始治療就用溫陽利水之法，后果難以想象。固然可以一時改善畏寒，也是飲鴆止渴，必將耗竭陰液，發生變證。縱然是張仲景的真武湯，其組方中，除了溫陽的附子，利水的茯苓、白術、生姜，尚有一味白芍，其中的用意值得后學者揣摩。雖是陽虛水泛，但溫陽與利水的同時，極易傷陰，應當固護陰液，避免利濕傷正。

因此，本病看似陽虛，實則陰液匱乏才是最主要病機。切不可一味溫陽利水，否則必加重病情。陰陽雙補的同時，以養陰為當務之急。陰液一旦耗竭，再如何補火助陽，亦是枉然。養陰的同時，還要因勢利導，既充盈，還疏泄，往往比單純的滋陰效果要好，這方面經典的方劑是錢乙的六味地黃丸。何況，本病畢竟是高血鉀癥，伴有水腫，利尿一法應當運用。只是一點，利尿的前提是有尿可利，即血容量(中醫學之陰液)不少。反之，陰液不足而利水，越利越傷。

在使用溫陽補火藥附子的時候，筆者也是由小劑量逐漸加大用量，就是為避免補火的同時，更加耗竭陰液。水少時，則火也小；水多時，則火也旺。最終調理好人體陰陽水火之平衡，達到穩中求勝的目的。

本病治療的全程，筆者始終關注著患者的血壓、脈象、舌苔的變化。血壓的漸升，脈象的漸起、舌苔的漸潤，是患者體內陰液逐漸充盈的直接證據。只有在有“水”的前提下補“火”，周身的陰液、陽氣才可以發揮溫煦、滋養的功能，患者畏寒肢冷的癥狀才會逐漸減輕。也只有在有陰液的前提下利濕，則水濕浮腫可去，血鉀從尿可排，而陰液不至損傷。

4.2強化血糖控制，要權衡利弊

患者血糖控制不理想，是否該強化降糖？筆者認為，以目前的病情，強調血糖控制達標不是時機。一方面，較高水平的血糖，目前看來，還有利于保持血液滲透壓，對維持血壓水平有一定的積極意義，并保證腎臟的灌注與一定的排鉀功能?；谶@樣的考慮，筆者決定，暫不增加胰島素用量，維持目前劑量控制血糖。但患者陰虛癥狀明顯，從中醫對糖尿病“陰虛為本，燥熱為標”的認識角度考慮，滋陰藥物必需用，且要重用。

患者是糖尿病，病程很長，變證叢生，本應當強調基礎疾病的良好控制，但鑒于患者的年齡及就診時的危險狀況，要權衡強化控制血糖的利弊。2015年9月17日在斯德哥爾摩召開的關于2型糖尿病強化降糖的研討會上，也有澳大利亞的學者提出，嚴格控制血糖對2型糖尿病患者心血管事件結局影響甚微。在評估強化降糖(糖化血紅蛋白<6%)是否比標準血糖控制(糖化血紅蛋白7.0%～7.9%)更能減少心血管事件發生的研究中，顯示糖化血紅蛋白水平平均降低1.1%，全因死亡率和心血管死亡分別增加22%和35%，該研究結果提醒人們除了關注血糖，更應關注患者整體狀況。本病一開始若從強化降糖入手，血糖固然降低了，血壓也可能會更低，連90/60 mmHg都難以為繼，必然導致腎臟灌注不足，誘發急性腎功能衰竭及更可怕的高血鉀。只有當血容量(陰液)補充起來了，血壓也回升了，尿量也在增加，此時再強調基礎疾病——糖尿病的控制，方為穩妥。

4.3處置危急重癥時要中西醫思路互補

迫于當前的醫患關系，中醫治療危急重癥，醫者承擔的風險頗多。要充分考慮到可能出現的種種后果，向患者及家屬講清病情及可能出現的最嚴重的后果，爭取征得患者的理解?，F代醫學可用的急癥治療手段，也要運用中醫“辨證論治”的思想來權衡使用，與中醫理論不相悖的急癥措施，可以一并使用，可以起到相輔相成之效，如同中藥配伍之相須、相使；若與中醫理論相悖，則棄之不用，反之會削弱中藥療效，如同中藥配伍之相畏、相殺。本案中，辨證地使用了利尿降鉀(育陰與利水并治)、糾正酸中毒降鉀(用草本藥物而不用動物類藥物)、陽離子交換樹脂降鉀(大黃與降鉀樹脂的配合)的西醫措施，對于保證療效功不可沒。

4.4醫者要注意自我保護

最后要提一下生化檢驗的及時跟進。在用中醫藥調治危急重癥時，只有客觀的檢驗結果才能說明病情的危重程度和藥物治療的效果，也是醫生自我保護的一種方法。所以，面對復雜、危險的疾病，一定要保留好客觀的證據，一方面可動態監測病情、分析療效，另一方面，也可應對可能出現的糾紛。

(本文編輯： 蒲曉田)

作者簡介：趙潤栓(1975- )，碩士，副主任醫師。研究方向：慢性病的中醫藥防治與健康管理。E-mail：runshuan@126.com

【中圖分類號】R589.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.009

(收稿日期：2015-11-02)