微創經皮腎鏡取石術治療輕度積水小體積腎結石的療效及安全性

王傳華，王如嶺，劉烈丹，黃勇杭

(和平縣人民醫院外三科，廣東 和平 517200)

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微創經皮腎鏡取石術治療輕度積水小體積腎結石的療效及安全性

王傳華，王如嶺，劉烈丹，黃勇杭

(和平縣人民醫院外三科，廣東 和平 517200)

目的 探討微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)的臨床療效及安全性。方法 將86例輕度積水小體積腎結石患者根據治療手段分為對照組(40例)和觀察組(46例)，分別給予傳統開放手術和MPCNL進行治療，比較2組患者手術時間、術中出血量、首次如廁時間、住院時間、結石清除率及術后并發癥發生率。結果 觀察組患者手術時間、首次如廁時間及住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組(均P<0.01)。2組患者的結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后出血、感染發熱、疼痛鎮痛及Hb下降發生率明顯低于對照組(均P<0.05)。結論 MPCNL治療腎結石創傷小、出血少、恢復快、安全性高。

微創經皮腎鏡取石術； 腎結石； 安全性

腎結石并腎積水是臨床上較為常見的泌尿外科疾病之一，隨著人們生活習慣的改變，發病率逐年上升[1]。目前，臨床上治療多以手術為主，傳統開放手術治療雖有較高的結石清除率，但其術中創傷較大，術后易引發較多并發癥[2]，影響患者手術治療效果和生活質量，效果不甚理想。本研究采用微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)[3]治療輕度積水小體積結石，效果顯著，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年10月至2014年10月于河源市和平縣人民醫院泌尿外科接受治療的86例輕度積水小體積腎結石患者為研究對象，患者術前均進行B超、X線片及靜脈尿路造影檢查確診。其中男57例，女29例，年齡23～64歲，平均(42.13±10.55)歲；腎結石26例(左腎16例，右腎10例)，輸尿管上段結石60例(左側26例，右側34例)。各患者上尿路結石部位均合并有同側輕度腎積水。根據治療手段不同分為對照組40例和觀察組46例，對照組采用傳統開腹手術治療，觀察組采用MPCNL治療。2組患者性別、年齡、結石部位及腎積水情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1)患者手術指征明確；2)結石直徑在1～2 cm范圍內；3)結石同側合并有輕度腎積水，腎臟大小及形狀無明顯變化，腎集合系統分離小于2 cm，實質厚度和B超檢查時回聲正常；4)泌尿系統無感染或感染控制在可耐受范圍；5)凝血及心肺功能正常。

排除標準：1)移植腎或腎畸形患者；2)有糖尿病、高血壓、凝血異常或糾正效果較差者；3)結石直徑超出規定范圍；4)腎積水為中、重度患者；5)合并有腎部腫瘤或多囊腎者。

1.3 治療方法

對照組：采用持續性的硬膜外麻醉，患者取截石體位，選擇合適的手術切口后斜向切開皮膚5～7 cm，各組織逐層分開后暴露腹腔探查結石部位，切開取石，術后用生理鹽水沖洗以防止結石殘留，最后放置引流管并逐層縫合手術切口。術中嚴格執行無菌操作，以防止術后感染。術后CT檢查若有結石殘留，視情況選用藥物排石或體外沖擊波碎石。

觀察組：采用持續性的硬膜外麻醉，患者取截石位，輸尿管鏡經尿道置入，將手術側輸尿管逆向插入F5輸尿管至腎盂，保留并固定輸尿導管，患者體位改為俯臥并墊高腹部中下部位約30°～45°，用B超確定患側腎臟及結石大小與位置，于11肋間或12肋下腋后線及肩胛下角線區域內確定穿刺位置，穿刺擴張明顯的腎盞，經皮腎通道延伸至F20，并以此作為取石通道。選用輸尿管鏡或腎鏡輔助氣壓彈道或鈥激光進行碎石并將其沖出，手術后均留置雙J管及腎造瘺管引流。術后2 d復查B超，若有殘留則在7 d后再進行手術。術后5～7 d拔除造瘺管，2～3周拔除雙J管。

2組患者術后出現感染、高熱、出血等癥狀時給予抗生素、降溫、止血等對癥處理，必要時給予堿化尿液、護胃等處理。

1.4 觀察指標

記錄比較患者手術基本情況，包括手術時間、出血量、首次如廁時間、住院時間，并對術后復查情況進行統計，包括穿刺時間、結石清除率及出血、感染、發熱、疼痛鎮痛、Hb降低、漏尿、液氣胸等并發癥發生率。

術后結石大小以結石直徑作為觀察標準，結石直徑<4 mm為無意義殘留。結石清除率=(完全清除+無意義殘留)例數/總例數×100%。復查結果以B超為主，不能確定時輔以CT技術進行檢查。

1.5 統計學方法

選用軟件SPSS19.0對數據進行分析，2組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者手術基本情況比較

觀察組患者手術時間、首次如廁時間及住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組(均P<0.01)，見表1。

組別n手術時間t/min出血量V/mL如廁時間t/h住院時間t/d對照組40141.67±6.11115.13±4.055.55±2.0918.33±2.16觀察組46109.56±2.2798.37±2.073.37±1.5711.02±1.39t33.13424.5785.51018.898P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 2組患者術后結石清除情況及并發癥比較

對照組完全清除24例(60%)，無意義結石殘留9例(22.5%)，總清除率為82.5%；7例有明顯碎石殘余，其中3例因術后術側過于疼痛，復查后于術側輸尿管下段進行碎石并行URL術進行治療，4例選用保守內科排石。觀察組患者均順利完成穿刺手術，平均穿刺時間為(6.8±1.9)min，術后2 d復查B超，完全清除33例(71.74%)，無意義結石殘留9例(19.57%)，總清除率為91.3%；4例有顯著碎石殘余，其中2例MPCNL原通道進行二次取石，2例因心肺功能較差進行保守排石。2組患者的結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后出血、感染發熱、疼痛鎮痛及Hb下降發生率明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后結石清除率及并發癥發生率比較

3 討論

腎結石主要是指尿液中的有形成分聚集沉淀后在腎盞、腎盂及其與輸尿管的連接部位形成的結石[4]，主要表現為排尿困難、血尿、尿痛、腰痛、惡心嘔吐、腎功能衰竭等[5]。臨床上主要采用手術取石、藥物排石、體外沖擊波碎石等方法進行治療。其中藥物排石及體外沖擊波碎石限制條件較多，應用范圍受到一定的限制；而傳統開放性手術取石術Ⅰ期結石清除效果顯著，但其手術創傷較大，術后易感染，后期恢復緩慢，結石易殘留易復發，二次手術困難[6]，總體治療效果不甚理想。近年來隨著微創技術的發展，MPCNL技術在治療腎結石的臨床工作中迅速推廣。MPCNL技術是將傳統的腎鏡用輸尿管鏡代替，在輸尿管鏡下進行取石工作，一般只需擴展到F13—F18個操作通道，創傷較小、出血較少，取石快且Ⅰ期效率較高，對多數患者適用[4]。

本研究中，對照組和觀察組患者分別采用傳統開放手術取石治療和MPCNL技術治療。無論是開放性手術還是MPCNL，術中出血都是比較棘手的問題，但相對于傳統開放性手術，MPCNL技術術中操作簡單，創傷較小，無需縫合，因此手術時間及術中出血量都會明顯減少；而正是因為MPCNL術中創傷較小，對患者本身造成的影響較小，因而更利于患者身體機能的恢復，因此其首次如廁時間及住院時間顯著短于對照組患者。

結石清除過程中，MPCNL技術中有影像技術輔助且沖洗工作更利于結石清除，因此其結石清除率稍高于傳統開放取石術，但兩種技術結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但傳統手術的出血率明顯高于MPCNL。同時MPCNL技術過程中如果操作不穩、不熟練或者患者過早活動、活動過多亦會造成術后出血，出血過程中亦會伴隨著Hb的降低，影響治療效果及預后。傳統的開放取石術創傷大且在術后需要逐層縫合，更易造成患者術后出血、感染高熱等并發癥的發生，但在本研究中可以看到MPCNL術后也會有一定比例的感染和發熱癥狀出現，因此術中動作輕柔、沖洗力度合適防止細菌逆行、術后保證造瘺管及引流管通暢對保證手術安全性具有重要意義。除此之外，漏尿及液氣胸問題也是取石過程中不能小覷的問題，本研究中因總體操作得當，并未發生漏尿現象，但MPCNL中的1例患者因肋間穿刺不當造成液氣胸而后期選擇藥物排石，同時腎造瘺管的拔出也是造成液氣胸的主要原因之一。觀察組MPCNLⅠ期取石不完全4例患者中有3例屬于腎結石患者，可能MPCNL技術對于輕度積水的輸尿管上段結石患者更為有效。

綜上所述，相較于傳統開放取石術，MPCNL技術具耗時短、創傷小、易恢復、結石清除率高等優點，能夠有效治療輕度積水小體積腎結石患者。應在術前合理控制患者感染程度、術中操作輕柔、嚴格把控沖洗技術、術后保障造瘺管及雙J管通暢，以保證手術的療效及安全性。

[1] 邱光槐.微創經皮腎鏡取石術治療輕度積水小體積腎結石的有效性和安全性[D].廣州：廣州醫科大學，2014.

[2] 周曉帆，陳寧，鄧助朋，等.經皮腎鏡與開放性手術在復雜性腎結石中治療效果的對比研究[J].中國醫藥指南，2013，11(33)：438-439.

[3] 郭輝，劉吉元.微創經皮腎鏡與傳統經皮腎鏡治療腎結石的效果評價[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2011，5(4)：274-277.

[4] 李永濤.微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床研究[J].中國醫藥導刊，2011，13(6)：983-984.

[5] 程波.經皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石臨床效果分析[J].中外醫療，2013，32(17)：65-66.

[6] 廖平有，廖聲有，張鳳霞.經皮腎鏡取石術在基層醫院治療腎結石的可行性和安全性研究[J].醫學信息，2014，27(36)：322.

(責任編輯：鐘榮梅)

2015-10-29

R692.4

A

1009-8194(2016)04-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.010