血漿與紅細(xì)胞不同比例輸注對(duì)大量輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能的影響

崔允霞（駐馬店市中心醫(yī)院輸血科，河南 駐馬店 463000）

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血漿與紅細(xì)胞不同比例輸注對(duì)大量輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能的影響

崔允霞
（駐馬店市中心醫(yī)院輸血科，河南 駐馬店 463000）

【摘要】目的 探討血漿與紅細(xì)胞不同比例輸注對(duì)大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能影響，為嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者的搶救提供臨床依據(jù)。方法 收集嚴(yán)重骨折患者70例，根據(jù)輸注血漿與濃縮紅細(xì)胞的比例進(jìn)行分組，分為低比例組(n=21)、中比例組(n=26)、高比例組(n=23)。比較三組輸血前，輸血后第1、3、5天時(shí)凝血功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果 三組在年齡、呼吸頻率、脈搏、體溫、收縮壓、舒張壓方面比較無明顯差異(P＞0.05)。三組輸血后第1天時(shí)PT、APTT較輸血前明顯延長(P＜0.05)，F(xiàn)IB明顯降低(P＜0.05)，但中比例組PT、APTT延長時(shí)間短于低比例組(P＜0.05)，F(xiàn)IB降低幅度小于低比例組；高比例組PT、APTT延長時(shí)間短于中比例組(P＜0.05)，F(xiàn)IB降低幅度小于中比例組(P＜0.05)。結(jié)論 在采用成分輸血對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者實(shí)施搶救時(shí)，應(yīng)避免輸入不合理的血液成分而影響凝血功能，在大量輸血早期將新鮮冰凍血漿和濃縮紅細(xì)胞按1∶1的比例輸注，同時(shí)密切監(jiān)測血小板、FIB水平和PT、APTT變化情況，若血小板減少，可將新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板按1∶1∶1的比例輸注。

【關(guān)鍵詞】血漿；紅細(xì)胞；大量輸血；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；凝血功能

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多數(shù)因傷情嚴(yán)重，失血過大而需大量輸血進(jìn)行搶救。雖然大量輸血對(duì)挽救嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者的生命起著重要作用，但部分患者會(huì)出現(xiàn)體溫降低、凝血因子稀釋、血小板和血容量減少等問題。這些因素極易導(dǎo)致患者凝血功能障礙，增加圍手術(shù)期病死率，影響患者預(yù)后[1]。研究表明，大輸血時(shí)血漿與濃縮紅細(xì)胞以適當(dāng)比例輸注可有效減少凝血功能障礙的發(fā)生，減少病死率，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：收集2008年6月至2013年6月在我院進(jìn)行治療的嚴(yán)重骨折患者70例，術(shù)中均需大量輸血治療，其中男64例，女6例；年齡22～58歲（35.4±6.1）歲；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（trauma and injury severity score，TRISS）為21.4分；致傷原因：交通事故傷8例，墜跌傷2例，爆炸傷1例，鈍器傷2例；致傷部位：髖部及骨盆傷7例；四肢損傷2例；腰部損傷1例；多發(fā)傷3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有凝血功能不全者；②術(shù)前使用抗凝劑治療者；③內(nèi)科疾病引起的凝血障礙患者。

1.2 輸血方法和分組：患者入院后行常規(guī)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓的監(jiān)測，開通兩條靜脈通路，先用乳酸鈉林格溶液等維持血容量。當(dāng)失血量＞1000 mL時(shí)開始輸注新鮮冰凍血漿和濃縮紅細(xì)胞，維持血紅蛋白在80～100 g/L以上。中心靜脈壓維持在12～15 cm H2O。根據(jù)輸注血漿與濃縮紅細(xì)胞的比例進(jìn)行分組：比例單位設(shè)定為100 mL∶1 U，1 U濃縮紅細(xì)胞折算為全血200 mL。血漿∶濃縮紅細(xì)胞=1∶3為低比例組共21例；血漿∶濃縮紅細(xì)胞=1∶2為中比例組26例；血漿∶濃縮紅細(xì)胞=1∶1為高比例組共23例。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：觀察三組輸血前（術(shù)前）、輸血后（術(shù)后）第1、3、5天采集靜脈血。檢測患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和纖維蛋白原（FIB）。同時(shí)觀察三組患者住院時(shí)間、病死情況、血液制品使用情況。所有檢測操作均由同1名專業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)師嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范完成。檢測儀器選用CA-500血凝儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有資料采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，定量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；定性資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般情況比較：三組在年齡、呼吸頻率、脈搏、體溫、收縮壓、舒張壓方面比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般情況比較(±s)

表1 三組患者一般情況比較(±s)

指標(biāo)　　低比例組(n=21)　　中比例組(n=26)　　高比例組(n=23)　F P年齡(歲)　39.2±8.5　38.5±10.7　40.2±11.4　1.182 0.92呼吸(次/分)　21.2±2.3　21.9±1.5　21.7±2.6　0.647 0.87脈搏(次/分)　96.8±22.5　99.3±20.0　98.1±18.8　1.876 0.76體溫(℃)　36.5±0.6　36.8±0.2　36.4±0.1　0.749 0.61收縮壓(mm Hg)　114.9±17.5　109.2±20.6　117.4±19.2　1.926 0.89舒張壓(mm Hg)　70.2±14.9　69.8±13.8　70.7±12.5　0.385 0.45

2.2 三組輸血前、輸血后第1、3、5天凝血指標(biāo)前后情況比較：三組輸血后第1天時(shí)PT、APTT較輸血前明顯延長（P＜0.05），F(xiàn)IB明顯降低（P ＜0.05），但中比例組PT、APTT延長時(shí)間短于低比例組（P＜0.05），F(xiàn)IB降低幅度小于低比例組；高比例組PT、APTT延長時(shí)間短于中比例組（P＜0.05），F(xiàn)IB降低幅度小于中比例組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組輸血前、輸血后第1、3、5天凝血指標(biāo)前后情況比較（±s)

表2 三組輸血前、輸血后第1、3、5天凝血指標(biāo)前后情況比較（±s)

注：a與同組治療前比較，P＜0.05，b與低比例組比較，P＜0.05，c與中比例組比較，P＜0.05

組 別　　指標(biāo)　　輸血前　　輸血后第1天　　輸血后第3天　　輸血后第5天低比例組(n=21) PT(s)　12.4±1.6　18.2±4.1a　13.2±1.5　14.3±1.4 APPT(s)　34.6±6.8　58.5±8.6a　33.2±5.3　32.8±5.3 FIB(g/L)　4.1±1.2　2.2±1.5a　4.8±2.0　5.1±2.2中比例組(n=26) PT(s)　12.3±3.8　16.1±3.9ab　12.3±4.0　12.4±3.7 APPT(s)　34.3±5.1　50.3±8.2ab　40.4±6.3　35.8±5.5 FIB(g/L)　4.3±1.4　2.9±1.6ab　5.0±2.1　5.2±2.3 PT(s)　12.2±1.3　14.6±2.7ac　12.2±1.4　12.3±1.3 APPT(s)　35.0±6.2　45.7±6.5ac　36.4±6.7　35.1±6.0 FIB(g/L)　4.2±1.5　3.4±1.7ac　5.1±2.3　5.0±2.5高比例組(n=23)

3 討 論

眾所周知，嚴(yán)重創(chuàng)傷由于病情嚴(yán)重，常危及患者的生命[2]。大量輸血是指在12～24 h內(nèi)輸注相當(dāng)于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血。許多研究表明，對(duì)大量失血的患者，全血是維持機(jī)體膠體滲透壓和正常凝血功能的最佳的復(fù)蘇液，這是由于大量出血使機(jī)體內(nèi)凝血因子和血小板過量丟失；容量復(fù)蘇輸入過多的晶體則會(huì)進(jìn)一步稀釋血液；加之大量輸液后低體溫可減少凝血酶的產(chǎn)生、低體溫血小板血栓和纖維蛋白凝塊的形成，進(jìn)而誘發(fā)凝血功能障礙[3]。組織低灌注增加無氧代謝而產(chǎn)生過量的乳酸，易引起酸中毒，最終影響凝血功能。成分輸血可提高血制品各成分的利用度，減少感染性疾病通過輸血傳播。目前，成分輸血已替代了全血輸注，嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者采用全血輸注很難實(shí)現(xiàn)。然而不恰當(dāng)?shù)拇罅砍煞州斞獣?huì)影響凝血功能，增加病死的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，大量輸血時(shí)適當(dāng)?shù)某煞州斞獙?duì)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者的生存率有著重要意義。

本研究觀察了大量輸血時(shí)不同血漿和濃縮紅細(xì)胞比例對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者凝血功能的影響，發(fā)現(xiàn)低比例組輸血后第1天PT、APTT較中比例組、高比例組明顯延長，F(xiàn)IB則明顯降低（P＜0.05）。嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者由于丟失的血液成分是全血，故而在輸血時(shí)只輸注濃縮紅細(xì)胞，而輸注血漿較少，則使血漿滲透壓難以維持，丟失的凝血因子也未得到及時(shí)補(bǔ)充，進(jìn)而引起凝血功能障礙。因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷打出血患者在大量成分輸血時(shí)，需同時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞和血漿以補(bǔ)充凝血因子和恢復(fù)血管內(nèi)容量[5]。但輸注血漿與濃縮紅細(xì)胞的合適比例為多少，目前尚存爭議。有研究者對(duì)252例嚴(yán)重創(chuàng)傷需大量輸血患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，血漿與濃縮紅細(xì)胞比例與生存率有正的相關(guān)性，因此，認(rèn)為早期輸血時(shí)應(yīng)按1∶1的血漿與濃縮紅細(xì)胞比進(jìn)行輸注，應(yīng)避免在出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙后才輸注血漿，否則會(huì)產(chǎn)生出血、輸血的惡性循環(huán)[6]。另外，為避免大量出血、輸血丟失血小板，建議輸血時(shí)新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板的比例調(diào)整為1∶1∶1。同時(shí)密切關(guān)注血小板、FIB水平和PT、APTT變化，根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充相應(yīng)的血液成分。

綜上所述，在采用成分輸血對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者實(shí)施搶救時(shí)，應(yīng)避免輸入不合理的血液成分而影響凝血功能，在大量輸血早期將新鮮冰凍血漿和濃縮紅細(xì)胞按1∶1的比例輸注，同時(shí)密切監(jiān)測血小板、FIB水平和PT、APTT變化情況，若血小板減少，可將新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板按1∶1∶1的比例輸注。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R641

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0031-02

Effect on Coagulati on Functi on in Patients with Severe Trauma by Massive Transfusi on of Different Proporti on between Plasm a and Red Blood Cells

CUI Yun-xia
(Department of Blood Transfusion, Central Hospital of Zhumadian, Zhumadian 463000, China)

[Abstract]Objective Investigate the effects of different coagulation function in patients with severe trauma by massive transfusion of different proportion between plasma and red blood cells, to provide clinical basis for rescue of patients with serious trauma hemorrhage. Methods 70 patients with severe fracture were collected and grouped by infusion of plasma and red blood cell concentration ratio, they were divided into low proportion group (n=21), middle proportion group (n=26), high proportion group (n=23). The coagulation index changes at one day, three day, five day before blood or after blood transfusion were compared among three groups. There were no significant difference in respiratory rate, pulse, body temperature, systolic pressure, diastolic pressure(P>0.05). The PT, APTT at first day after transfusion in three group was significantly longer than those before transfusion (P<0.05), but the PT, APTT prelonged time in middle ratio group were shorter than those than low proportion group (P<0.05), FIB decreased degree in middle ratio group were lower than that in high proportion group. The PT, APTT prelonged time in high proportion group were shorter than those in middle proportion group (P<0.05), the FIB decreased degree were less than those in proportional group (P<0.05). Conclusion In implementing to rescue patients by blood component transfusion for severe trauma patients with hemorrhage, the unreasonable blood component should be avoided to input and effect coagulation function. In early massive blood transfusion, fresh frozen plasma and red cell concentration was infusing by ratio of 1∶1, the platelet, FIB level and PT, APTT changes were close monitored, if platelet is reduced, fresh frozen plasma, red blood cell, platelet concentrate is infused according to the ratio of 1∶1∶1.

[Key words]Plasma; Red blood cell; Massive blood transfusion; Severe trauma patients; Blood coagulation function