人工肝治療慢性重型肝炎患者的觀察及護(hù)理

鄭彩娟 尚華 付慧杰

人工肝治療慢性重型肝炎患者的觀察及護(hù)理

鄭彩娟 尚華 付慧杰

目的 探討人工肝治療慢性乙型重型肝炎患者的圍手術(shù)期護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。方法 對36例人工肝治療的慢性乙型重型肝炎患者加強心理護(hù)理，密切觀察病情，及時處理各種并發(fā)癥。結(jié)果 人工肝治療后28例患者肝功能及癥狀明顯改善，痊愈出院，3例患者放棄治療，死亡5例。結(jié)論 人工肝治療慢性乙型重型肝炎有較好療效，加強圍手術(shù)期護(hù)理，能有效降低人工肝治療并發(fā)癥的發(fā)生率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

人工肝；慢性乙型重型肝炎；護(hù)理

人工肝支持治療是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝衰竭或相關(guān)疾病的方法[1]。我院2012-02—2014-05對36例慢性乙型重型肝炎患者進(jìn)行人工肝治療，取得較好的療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2012-02—2014-05我科進(jìn)行人工肝治療的慢性重型肝炎患者36例，其中男30例，女6例，年齡23～69歲，全部為慢性乙型重型肝炎。診斷符合2000年全國傳染病與寄生蟲學(xué)術(shù)會議修正的標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

本組患者均在保肝、降酶、退黃、對癥支持治療的基礎(chǔ)上，行人工肝治療。應(yīng)用BM-25美國血液凈化設(shè)備及日本產(chǎn)plasautoIQ人工肝機(jī)，根據(jù)患者病情分別選擇血液濾過、血漿置換、血漿吸附。本組患者血漿置換131次，血液濾過18次，血漿吸附9次，每例患者治療2～8次，共治療158次。血漿置換患者輸同型新鮮冰凍血漿2 500～3 000 mL/次。治療中心電、血壓持續(xù)監(jiān)測。觀察患者治療前后的臨床癥狀、血液化驗指標(biāo)的變化。

3 結(jié)果

3.1 臨床癥狀和體征 本組患者人工肝治療后，其中28例患者重肝癥狀不同程度的改善，表現(xiàn)為精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，乏力改善，腹脹減輕，黃疸消退明顯，肝功能好轉(zhuǎn)出院。3例患者放棄治療，死亡5例。

3.2 不良反應(yīng) 158次人工肝治療中發(fā)生不良反應(yīng)26例次，血漿過敏反應(yīng)12例次，低血壓4例次，低鈣血癥6例次，分離器早期凝血2例次，置管紅腫、滲液2例次。

3.3 實驗室指標(biāo) 人工肝治療后患者血清T-BiL、PTA、PT水平與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后肝功能指標(biāo)的變化(表1)。

表1 人工肝治療前后T-BiL、PTA、PT變化情況(±s)

表1 人工肝治療前后T-BiL、PTA、PT變化情況(±s)

時間 n T-BiL(mmol/L) PTA(%) PT(S)治療前 31 356.23±202.1731.32±8.23 28.31±6.55治療后 31 195.27±80.53 59.64±13.4016.62±1.77t值 11.28 9.84 7.96P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 心理護(hù)理 患者病情重，對人工肝治療技術(shù)陌生，心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力較大，患者極易產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)士要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通，告知患者人工肝治療也是內(nèi)科治療，并非手術(shù)。用通俗易懂的語言講解肝病知識、人工肝治療的意義和方法，護(hù)士要耐心細(xì)致地向患者說明術(shù)中如何配合、治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，使患者消除緊張恐懼心理，積極配合治療。遵照知情同意的原則，簽署知情同意書。

4.1.2 休息與飲食 囑患者絕對臥床休息，指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上使用大小便器。飲食可根據(jù)病情適當(dāng)限制蛋白質(zhì)，給予高熱量、高維生素、低脂、半流質(zhì)飲食。人工肝治療當(dāng)日囑患者術(shù)前盡量少飲水。

4.1.3 掌握患者基本資料 術(shù)前了解患者病情如有無消化道出血征兆及過敏史，嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征。完善術(shù)前檢查如生化檢查、血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原活動度、血型等。

4.1.4 人工肝室準(zhǔn)備 加強治療環(huán)境的消毒管理，為患者提供溫馨、安全的治療環(huán)境，室溫調(diào)整在22～26℃。備齊人工肝治療所需物品、藥品、搶救藥品、器材、心電監(jiān)護(hù)儀等。

4.2 術(shù)中觀察及護(hù)理

4.2.1 監(jiān)測各項指標(biāo) 人工肝治療過程中專人護(hù)理，治療中持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫變化，持續(xù)氧氣吸入，密切觀察病情變化，血漿分離跨膜壓，動、靜脈壓，觀察有無低血壓、過敏反應(yīng)、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。多巡視患者并詢問患者有無不適及需求，并觀察患者面色、神智及末梢循環(huán)情況，認(rèn)真作好治療記錄。

4.2.2 不良反應(yīng)觀察及護(hù)理 ①過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)主要與輸入大量異體血漿有關(guān)，要預(yù)先應(yīng)用抗過敏藥物[2]。抗過敏藥物要在血漿輸入前應(yīng)用，治療過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)。本組有6例患者出現(xiàn)過敏，其中5例患者在治療過程中只出現(xiàn)蕁麻疹及皮膚瘙癢，經(jīng)給予抗過敏藥物，癥狀緩解。1例患者發(fā)生重度過敏，患者面部、胸腹、四肢出現(xiàn)大量蕁麻疹，并出現(xiàn)血壓下降、頭暈等癥狀，立即關(guān)閉血漿分離泵，暫停血漿分離，減慢血流速度至50 mL/min，加用腎上腺素與腎上腺皮質(zhì)激素，棄去正在輸入的該份血漿，靜脈快速輸入平衡液，患者經(jīng)抗過敏、升壓治療，20 min后血壓回升。生命體征穩(wěn)定，完成本次治療。②血壓下降。重型肝炎患者由于肝功能異常，導(dǎo)致食欲差、惡心、嘔吐，常引起患者有效血容量不足。在人工肝治療前，預(yù)先輸入血漿200～300 mL，血漿置換開始后，要密切監(jiān)測血壓變化，每15 min測血壓一次，及時發(fā)現(xiàn)血壓異常。本組有4例患者在治療開始出現(xiàn)低血壓，立即給患者取頭低足高位，減慢血泵速度，暫停血漿分離，靜脈血路快速輸入平衡液或血漿、白蛋白。經(jīng)積極處理，患者血壓很快回升，生命體征穩(wěn)定，順利完成治療。③低鈣血癥。由于血漿中抗凝劑枸櫞酸鈉可與血液中鈣離子結(jié)合，出現(xiàn)低鈣血癥[3]。在治療前告知患者治療中可能出現(xiàn)的不適癥狀，防止患者緊張。在治療過程中加強觀察，隨時詢問患者有無口周麻木、肌肉痙攣等不適癥狀。血漿置換過程中注意監(jiān)測血鈣，按每置換600～700 mL血漿給予10%葡萄糖酸鈣10 mL的比例補充[4]。患者出現(xiàn)手足抽搐時，在補充鈣劑的同時對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩，患者癥狀可很快得以緩解。④凝血。凝血多與抗凝藥物用量不足及血流不暢、中斷或流量過小有關(guān)，發(fā)生率約5%～10%左右[5]。在治療過程中認(rèn)真觀察機(jī)器參數(shù)，出現(xiàn)靜脈壓或跨膜壓增高時，用生理鹽水沖洗濾器查看凝血狀況，并遵醫(yī)囑增加肝素用量，防止凝血加重。本組有2例患者在治療過程中出現(xiàn)跨膜壓和靜脈壓增高現(xiàn)象，經(jīng)及時處理，未發(fā)生體外循環(huán)凝血。本組患者經(jīng)積極處理不良反應(yīng)，均完成人工肝治療。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 密切觀察病情 護(hù)士嚴(yán)格床頭交接班，認(rèn)真觀察患者有無遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)及有無頭痛、嘔吐等腦水腫癥狀，并注意觀察患者消化道癥狀和肝功能恢復(fù)情況，觀察患者體溫、黃染、腹脹及有無出血傾向，及時發(fā)現(xiàn)異常，妥善處理。

4.3.2 心理護(hù)理 慢性乙型重型肝炎患者因病情重，預(yù)后差，人工肝治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，有些患者術(shù)后常因血膽紅素等臨床化驗指標(biāo)反彈，會出現(xiàn)沮喪、消極心理，要根據(jù)患者病情及心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。尤其對需要多次治療的患者，向患者介紹典型的治療成功病例，以增加患者治療的信心。

4.3.3 加強基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者以臥床休息為主，病情允許，鼓勵患者床上翻身，搖高床頭休息；隨著病情的恢復(fù)，可在家屬的陪同下，緩慢床邊活動，但應(yīng)避免勞累、過度活動等[6]。加強患者皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，保持皮膚黏膜清潔。加強病室消毒，減少陪護(hù)，每天監(jiān)測生命體征，防止感染。

4.3.4 飲食護(hù)理 人工肝治療后大多數(shù)患者食欲增加，此時患者進(jìn)食過多的蛋白質(zhì)會導(dǎo)致肝昏迷及消化道出血。要告知患者人工肝治療24～72 h內(nèi)控制飲食，少量多餐，以碳水化合物為主，進(jìn)食低脂、低蛋白、無刺激食物。待患者進(jìn)入恢復(fù)期，消化功能增強時，再逐漸增加蛋白質(zhì)食物。

4.3.5 深靜脈置管護(hù)理 深靜脈置管的常見并發(fā)癥有靜脈血栓、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)繼發(fā)性感染等。其中感染是發(fā)生最高最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[7]。重型肝炎患者病情重，抵抗力差，要加強導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)密觀察置管處有無滲液、紅腫、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。囑患者保持置管側(cè)肢體制動，保持置管處清潔干燥，置管處1～2 d換藥1次，敷料被污染時隨時更換。

5 討論

慢性重型肝炎患者病情重，死亡率高，人工肝支持治療能有效地去除各種代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素及各種有害的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，補充蛋白質(zhì)、凝血因子等多種生物活性物質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件，大大提高了重型肝炎的生存機(jī)會[8]。但人工肝治療過程中易發(fā)生低血壓、過敏、凝血等并發(fā)癥，具有一定的危險性。人工肝治療圍手術(shù)期護(hù)士以高度的責(zé)任感，認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理及健康教育，解除患者的心理壓力，治療過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)，密切觀察患者病情變化，積極預(yù)防并處理各種并發(fā)癥，本組患者均順利完成人工肝治療。做好慢性乙型重型肝炎患者人工肝治療的圍手術(shù)期護(hù)理，是減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療安全的有效措施。

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Objective To investigate the perioperative nursing of sufferers with chronic severe hepatitis B treated after treatment of artificial liver so as to improve nursing quality.Methods 36 sufferers with chronic severe hepatitis after treatment of artificial liver were strengthened by mental nursing，closely watched the illness state of an illness，and timely dealt with various complications.Results Liver function and symptoms of 28 sufferers after artificial liver treatment were significantly improved，cured and discharged，3 sufferers gave up treatment，and 5 sufferers died.Conclusion Artificial liver has good effect on the treatment of chronic severe hepatitis B，and strengthening perioperative nursing can effectively reduce the incidence of complications of artificial liver treatment，and improve the quality of medical care.

Artificial liver；Chronic severe hepatitis B；Nursing

2015-10-21)

1005-619X(2016)03-0274-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.023

063021 河北省唐山市傳染病醫(yī)院