對比分析全憑靜脈全麻與腰硬聯合麻醉（CSEA）對高齡患者下肢骨科術后認知功能障礙發生的影響

呂永望

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對比分析全憑靜脈全麻與腰硬聯合麻醉（CSEA）對高齡患者下肢骨科術后認知功能障礙發生的影響

呂永望

【摘要】目的 探析全憑靜脈全麻與腰硬聯合麻醉（CSEA）對高齡患者下肢骨折術后認知功能障礙發生的影響。方法 選取我院收治的102例行下肢骨折手術的高齡患者為研究資料，按隨機分配的原則將其分為兩組，每組51例。對照組采用全憑靜脈麻醉，觀察組采用腰硬聯合麻醉（CSEA），對比分析術后影響。結果 觀察組患者術后1 d、7 d的MMSE評分均優于對照組，觀察組的POCD發生率優于對照組（P＜0．05）。結論 對行下肢骨折手術的高齡患者行腰硬聯合麻醉（CSEA），可降低對其術后認知功能的影響。

【關鍵詞】高齡患者；靜脈全麻；腰硬聯合麻醉；認知功能障礙

Objective To investigate the effects of total intravenous anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）on postoperative cognitive dysfunction（POCD） in elderly patients undergoing lower limb fracture surgery． Methods A total of 102 elderly patients undergoing lower limb fracture surgery were selected from our hospital， and randomly divided into two groups with 51 patients for each group． The control group received total

intravenous anesthesia，while the observation group was treated with CSEA，and postoperative effects were compared and analyzed． Results MMSE score in the observation group was superior to that in the control group on the 1st d and 7th d postoperatively， and the incidence of POCD in the observation group was also superior to that in the control group（P＜0．05）． Conclusion Application of CSEA in elderly patients undergoing lower limb fracture surgery can reduce the effect on postoperative cognitive function．

【Key words】 Elderly patients，Intravenous anesthesia，Epidural anesthesia，Cognitive dysfunction

隨著年齡的增長，人體的骨骼不斷老化，下肢骨折手術成為高齡患者臨床實施最頻繁的手術之一。由于高齡患者在身體機能、循環代謝系統等方面較為緩慢。選擇適宜的麻醉方式可減少患者痛苦，改善患者術后認知功能恢復情況。腰硬聯合麻醉技術因肌松效果理想、鎮痛效果好、麻醉起效迅速、用藥量少、術后硬膜外鎮痛方便等優點，在臨床中的應用逐漸增多，且患者對這一麻醉方法的接受程度較高。本文選取102例行下肢骨折手術的高齡患者為研究資料，對靜脈全麻與腰硬聯合麻醉（CSEA）對老年下肢骨折患者術后認知功能障礙發生的影響進行評價，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年10月～2016年1月我院收治的102例行下肢骨折手術的高齡患者為研究資料，其中股骨粗隆間骨折切開復位內固定術59例，人工髖關節置換術43例，按隨機分配的原則將其分為兩組，每組51例。對照組中，男35例，女16例；年齡為75～90歲，平均年齡為（82.54±2.33）歲。觀察組中，男36例，女15例；年齡為76～91歲，平均年齡為（82.61±2.44）歲。兩組患者在基本資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），可進行臨床對比研究。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 根據美國麻醉醫師協會（ASA）標準，患者屬于Ⅱ級至Ⅲ級；年齡為75～90歲，患者意識清醒，可自主交流，可清楚表達自己想法；患者及患者家屬對本研究知情同意，且已在知情同意書上簽字確認；整個治療期間患者對醫護人員的工作配合度較高，中途無脫落，臨床資料完整，可隨訪。

1.2.2 排除標準 排除有椎管內麻醉禁忌證的患者；排除心肝腎等重要器官功能嚴重障礙患者；排除治療期間配合度較差的患者；排除中途退出研究的患者。

1.3 方法

兩組患者在麻醉前0.5 h均給予戊乙奎醚0.5 mg肌肉注射，苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射，待患者進入手術室后，用多功能監測儀對患者的脈搏、血壓、血氧及心電圖等生命體征進行連接監測。建立靜脈通道，給予患者40 min內輸入乳酸林格式液300～500 ml，隨后根據術中出血和血壓情況輸入晶體、膠體或紅細胞等。

1.3.1 對照組采用全憑靜脈麻醉 術前給予患者如下藥物進行術前誘導，包括：（0.03～0.04 mg/kg）咪達唑侖、舒芬太尼（0.4～0.6 μg/kg）、0.3 mg/kg依托咪酯、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg）靜脈注射。快速誘導對患者進行氣管插管后，機械通氣，輔助患者呼吸，維持PETCO2（30～35 mm Hg）。術中維持持續輸注瑞芬太尼［6.0～8.0 μg/（kg?h）］，丙泊酚［2.5～3.0 mg/（kg?h）］，術中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨（0.1 mg/kg）維持肌松。

1.3.2 觀察組采用腰硬聯合麻醉（CSEA） 在患者的L2～L3或L3～L4進行腰硬聯合穿刺成功后置入腰麻針，腦脊回流通暢后注入0.5%布比卡因等比重液5～10 mg（0.75%布比卡因2 ml加腦脊液1 ml），速度0.1 ml/s，退出腰麻針，向頭側方向置入硬膜外導管3～4 cm。麻醉平面控制在T10以下，手術時間超過3 h，向硬膜外腔注入0.75左旋布比卡因3～6 ml，術中不用鎮痛、鎮靜藥。術后均采用靜脈鎮痛泵，維持室溫24℃。

1.4 觀察指標及評價標準

對兩組患者的POCD（術后認知功能障礙）發生率進行觀察和記錄。在統計的過程中，采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分標準對患者麻醉前后的認知功能是否存在障礙進行評價，若患者的MMSE評分＞23分，則表示患者的認知功能存在障礙［1］。

1.5 統計學方法

本研究所有數據均采用SPSS 19.0軟件進行統計，兩組患者的MMSE評分為計量資料，采用（±s）表示；兩組的POCD發生率為計數資料，采用（%）表示；分別采用t和χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后MMSE評分比較

手術前1 d，兩組患者的MMSE評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者術后1 d、7 d的MMSE評分均優于對照組（P ＜0.05），具體見表1。

表1 兩組手術前后MMSE評分比較 （±s）

表1 兩組手術前后MMSE評分比較 （±s）

注：與對照組比較，#P＞0．05，*P＜0．05

組別　n　術前1 d　術后1 d　術后7 d觀察組對照組51 51 tP 24．31±3．65#24．54±3．87 0．308 0．379 20．74±2．54*19．47±2．36 2．616 0．005 23．87±3．74*20．14±3．25 5．376 0．001

2.2 兩組的POCD發生率比較

觀察組患者術后1 d POCD發生7例，占13.73%，對照組術后1 d POCD發生16例，占31.37%，χ2=4.547，P=0.028＜0.05，差異具有統計學意義。觀察組患者術后7 d POCD發生3例，占5.88%，對照組術后7 d POCD發生10例，占19.61%，χ2=4.320，P=0.032＜0.05，差異具有統計學意義。

3 討論

近年，我國高齡甚至超高齡骨科手術人數逐漸增多，此類患者多合并有全身并發癥，如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等。粗隆間骨折內固定術、人工髖關節置換術極易給機體造成創傷，失血量較多，而在臨床手術中，如何確保高齡患者安全、平穩的度過圍術期，在很大程度上取決于手術選擇的麻醉方式。骨科手術常通過腰麻進行治療，但腰麻會給機體循環系統造成干擾，影響患者血流動力學穩定，術中難以對呼吸系統與循環系統進行良好管理［2］。因此，臨床應探討更為理想的麻醉方法，在確保手術順利實施的同時，減少對患者認知功能等的影響。

高齡患者行下肢骨折的術后認知功能恢復效果對患者的智力、記憶能力等多種方面均造成影響。據相關研究調查顯示［3］，高齡患者在行下肢骨折手術中進行全憑靜脈麻醉會出現多種精神系統紊亂等并發癥，影響患者的身體健康及預后效果。高齡患者在下肢骨折手術中給予患者腰硬聯合麻醉（CSEA），從而對神經系統產生阻滯，麻痹區域神經［4］。腰硬聯合麻醉（CSEA）可防止對患者的神經系統造成直接影響，減少麻醉藥物對高齡患者認知和意識的影響，從而有效避免患者接受手術麻醉后發生意識障礙、癡呆等并發癥，提升患者的生存質量。經本次研究結果顯示，觀察組患者術后1 d、7 d的MMSE評分均優于對照組（P＜0.05），可見腰硬聯合麻醉（CSEA）對高齡患者產生的影響小于全憑靜脈麻醉。除此之外，觀察組的POCD發生率低于對照組（P＜0.05），本次研究結果與相關研究結果相符，相對于全憑靜脈麻醉，腰硬聯合麻醉（CSEA）的麻醉效果確切，起效迅速，麻醉時間便于調控，只要控制好麻醉平面，對循環系統影響小，局麻藥用量小，局麻藥中毒的發生率低，阻滯徹底，肌松完善，高齡患者下肢骨科手術的臨床接受程度較高，且對患者術后認知功能的影響更小。

總而言之，對行下肢骨骨折手術的高齡患者行腰硬聯合麻醉（CSEA），可降低對其術后認知功能的影響。

參考文獻

［1］ 鮑楊，史東平，封衛征． 老年患者術后認知功能障礙的研究進展［J］． 中國老年學雜志， 2009，29（20）：2689-2692．

［2］ 張遠，解雅英，于建設． 不同麻醉方法對超高齡患者下肢骨科術后肺部并發癥的影響［J］． 實用醫學雜志，2015，31（7）：1152-1154．

［3］ 董安順． 老年人全身麻醉術后認知功能障礙的臨床分析［J］． 中國藥物與臨床，2013，13（3）： 375-377．

［4］ 劉璇，劉存明． 老年人術后認知功能障礙［J］． 實用老年醫學，2012，26（1）：14-17．

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）06-0175-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．130

作者單位：廈門市同安區中醫院麻醉科，福建 廈門 361000

Comparison of Total Intravenous Anesthesia and Combined Spinal-epidural Anesthesia（CSEA）on Lower Limb Orthopedic Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients

LV Yongwang Department of Anesthesiology，Xiamen Tong’an District，Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiamen Fujian 361000，China

【Abstract】