超聲引導下藥物精準注射治療肩袖損傷的研究

曾 波梁 英陳曉青趙立飛

?

超聲引導下藥物精準注射治療肩袖損傷的研究

曾 波1梁 英2陳曉青2趙立飛2

【摘要】目的 研究肌骨超聲引導下復方倍他米松精準注射對肩袖損傷的療效。方法 選取30例經(jīng)核磁共振成像（MRI）檢查確診為肩袖損傷的患者，給予肌骨超聲引導下復方倍他米松精準注射治療，分別于治療前、治療后即刻、治療后1周、治療后2周及治療后4周評定患側肩的VAS評分、主動前屈關節(jié)活動度（AFROM）及外展關節(jié)活動度（AAROM）。結果 經(jīng)治療前后比較，發(fā)現(xiàn)患者于注射后即刻、注射后1周、注射后2周及注射后4周患側肩的VAS評分均有降低，肩的主動前屈、外展關節(jié)活動度均有增加，與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05）。結論 肌骨超聲引導下精準注射復方倍他米松可緩解肩袖損傷的肩痛，增加肩關節(jié)活動度，提高肩關節(jié)功能。

【關鍵詞】肩袖損傷；肌骨超聲引導；精準注射；復方倍他米松注射液

2 山西大醫(yī)院康復醫(yī)學科，山西 太原 030032

Objective To research the treatment effectiveness of ultrasound-guided shoulder injection of betamethasone in the treatment of rotator cuff injury．Methods Thirty rotator cuff injured patients who were confirmed by magnetic resonance imaging（MRI）were involved in this study． The patients were treated with ultrasound-guided shoulder injection of betamethasone． The shoulder active flextion range of motion （AFROM） and active abduction range of motion （AAROM） and visual analogue score （VAS） were compared before treatment and immediately，1 week ，2 weeks and 4 weeks after treatment． Results Compared with pretreatment，there were significantly increased in AFROM and AAROM and decreased in VAS score at immediately after treatment，1 week，2 weeks and 4 weeks posttreatment （both P＜0．05）． Conclusion Ultrasound-guided accurate injection of betamethasone is effective in treating rotator cuff injury． The technique can relieve the pain obviously and rapidly，and increase the shoulder active flextion and abduction range of motion，and improve the function of shoulder．

【Key words】 Rotator cuff injury，Musculoskeletal ultrasound-guided，Accurate injection，Betamethasone

肩袖起自肩胛骨，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉組成，因在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀而得名。肩袖損傷（Rotator cuff injury）是一種以肩痛、肩關節(jié)主動活動受限為主，伴有肩周肌群力弱及肌肉萎縮等臨床特征的常見?。?］。肩袖損傷多見于40歲以上的中老年人［2］。

目前國內應用超聲檢查對肩袖損傷進行診斷的研究已經(jīng)很多，而利用超聲引導對肩袖損傷進行藥物精準注射治療較少。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）是指應用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術，能較清晰的在超聲圖像上顯現(xiàn)出肌腱的撕裂程度及滑囊積液， 如岡上肌肌腱急性損傷多會出現(xiàn)肩峰下滑囊積液［3］。我科自2013年，通過肌骨超聲檢查發(fā)現(xiàn)肩袖損傷多發(fā)于岡上肌，我們采用肌骨超聲引導下復方倍他米松注射治療肩袖損傷，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月～2015年9月在山西大醫(yī)院康復醫(yī)學科收治且符合入選標準的肩袖損傷患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡在21～70歲。患者年齡（56.00±1.84）歲，病程（47.17±4.44）d；給予超聲引導下復方倍他米松注射治療，所有患者在注射前，已自愿簽署治療知情同意書。

入選標準：（1）肩關節(jié)疼痛及主動關節(jié)活動度受限；（2）核磁共振成像（MRI）診斷證明肩袖組織損傷但未完全撕裂，損傷以岡上肌為主，其余未見明顯損傷；（3）肌骨超聲檢查發(fā)現(xiàn)岡上肌非巨大撕裂；（4）肩峰下滑囊存在積液；（5）患者在近3個月內未接受過保守治療或康復治療；（6）患者已簽署知情同意書。

排除標準：（1）患者有風濕性關節(jié)炎，凍結肩，盂肱關節(jié)炎肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，全肩袖撕裂，骨折，感染或腫瘤；（2）對類固醇類藥物過敏；（3）在3個月內參加過其他試驗研究；（4）在3周內接受過肩部注射治療；（5）已經(jīng)懷孕或近期有生育計劃

1.2 儀器與方法

對30例肩袖損傷患者行超聲引導下復方倍他米松注射治療。超聲儀器為美國索諾聲NANOMAXX超聲診斷系統(tǒng)，探頭選用13-6MHz寬頻線陣探頭。藥物采用瑞士MSD Merck Sharp ＆Dohme AG公司生產(chǎn)的復方倍他米松注射液。

注射時令患者暴露患側肩，取岡上肌探查體位（如圖1），由熟練操作肌骨超聲的醫(yī)師及助手使用探頭尋找注射部位。超聲探頭于長軸探查岡上肌，尋找并定位肩峰下滑囊積液（如圖2）。注射過程如下：助手利用肌骨超聲探頭尋找肩峰下滑囊積液并準確定位，消毒進針區(qū)域，醫(yī)師采用5 ml空注射器進針并準確進入滑囊，盡量將積液抽盡，然后將配好的4 ml藥物（復方倍他米松注射液1 ml+2%利多卡因注射液1 ml+注射用水2 ml）推進，出針后護士將傷口敷料貼于進針處。注射結束后囑患者24 h內不擦洗進針處，以免發(fā)生感染。

1.3 臨床療效評價標準

分別于治療前、治療后即刻、治療后1周、治療后2周及治療后4周由同一位物理治療師評定患者的VAS評分及主動前屈外展關節(jié)活動度，每次均測量2次，取平均值，以減小誤差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)資料（年齡病程、疼痛評分及關節(jié)活動度評分）采用（均數(shù)±標準差）進行描述，治療前后數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者VAS評分及主動前屈、外展關節(jié)活動度比較

注射后4個時間點與治療前相比，患肩VAS評分降低，主動前屈、外展活動度增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

圖1 岡上肌探查

圖2 肩峰下滑囊積液超聲圖像

表1 患者治療前后VAS、AFROM及AAROM評分比較（±s）

表1 患者治療前后VAS、AFROM及AAROM評分比較（±s）

注：與治療前比較，P＜0．05

治療前　治療后即刻　治療后1周　治療后2周　治療后4周VAS（分）AFROM（度）AAROM（度）6．90±0．22 78．60±2．53 71．07±2．44 3．07±0．14 108．80±2．48 102．43±2．33 2．77±0．14 142．33±2．03 135．70±1．92 2．03±0．15 161．27±1．45 157．03±1．50 1．37±0．17 175．93±0．69 174．47±0．86

3 討論

肩袖損傷可導致肩痛及肩關節(jié)功能障礙［4］，肩痛是導致力弱及活動受限的主要原因。肩袖損傷引起的肩痛、活動受限等會嚴重影響患者的睡眠、日常生活及工作能力。多數(shù)肩袖部分撕裂的患者，以岡上肌撕裂最為常見，常伴有肩峰-三角肌下滑囊積液［5-6］。有研究表明肩袖損傷患者肩痛主要是因為肩峰下滑囊炎［7-8］，且疼痛的程度隨肩峰下滑囊炎的嚴重程度增加而增加［9］。

臨床上大多采用MRI檢查診斷肩袖損傷，有研究表明MRI檢查與肌骨超聲檢查診斷肩袖損傷的特異度和靈敏度均大于90%［10］。MRI檢查能清晰地顯示肩關節(jié)囊盂唇、關節(jié)腔內結構、肩袖及滑囊等組織的解剖形態(tài)，但難以顯示小的撕裂口（尤其≤0.5 cm者）［11］，且檢查費用昂貴，患者難以承受反復數(shù)次的費用，故在臨床應用中有一定的限制。肌骨超聲對肩袖損傷的檢查無創(chuàng)、無輻射、高效廉價，可以動態(tài)觀察肩袖各肌腱損傷情況［12］，及時與健側對比。但超聲的缺點是不易觀察到關節(jié)囊盂唇和關節(jié)腔內結構。肌骨超聲檢查與MRI檢查特異度和靈敏度基本相同，利用肌骨超聲檢查并且在超聲引導下行藥物注射治療肩袖損傷更具有臨床實用價值。

超聲引導介入操作主要包括積液抽吸，關節(jié)腔、關節(jié)周圍韌帶或肌肉內多種藥物的注射，以及軟組織活檢等［13］。肌骨超聲（MSUS）可實時動態(tài)地觀察穿刺針在體內的位置，并且可引導穿刺針達到超聲圖像所能觀察到的位置或結構，避免了對周圍軟組織及神經(jīng)的損傷，同時也避免了藥物注入血管的危險。對于部位較特殊的、具有分隔的復雜性積液，超聲引導可避免盲穿的“干抽”現(xiàn)象［14］。復方倍他米松注射液是一種類固醇類的復方制劑，由可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯構成?？扇苄员端姿甚ピ谧⑸浜竽芎芸煳?，迅速起效；微溶性倍他米松酯注射后，吸收緩慢，可長時間控制炎癥。

本研究結果顯示患者VAS評分于治療后4個時間點與治療前比較均逐次降低，肩關節(jié)主動前屈、外展關節(jié)活動度均逐次增加，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后即刻VAS評分降低最明顯，肩主動前屈、外展關節(jié)活動度與治療前比較增加明顯，主要是由于利多卡因的局麻和可溶性倍他米松酯的抗炎止痛作用。因為藥物注射后不易溶解，療效可維持2～3周，所以VAS評分于治療后1周、治療后2周和治療后4周與治療后即刻比較也逐次降低。隨著肩痛緩解，患側肩關節(jié)主動前屈、外展活動度也相應增加。利用肌骨超聲引導注射可精確定位肩峰下滑囊積液，藥物可在滑囊內部充分控制炎癥。

綜上所述，肌骨超聲引導下藥物精準注射技術可有效緩解肩部疼痛，增加患側肩的主動前屈、外展活動度，改善患側肩的運動功能，而且該技術價廉經(jīng)濟、療效確切。

本研究的不足之處：隨訪時間較短，未能證明肌骨超聲引導下藥物精準注射治療肩袖損傷的長期療效，這也是本課題進一步研究的方向；樣本含量少，將繼續(xù)收集病例，對結果的準確性進一步研究；未強化患側肩進行肩關節(jié)穩(wěn)定性訓練，該因素將會在下次試驗中進行補充并深入研究。

參考文獻

［1］ 張偉明，楊帥，謝青，等． 康復訓練在全關節(jié)鏡下修復肩袖損傷術后

的療效分析［J］． 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013，35（1）：43-46．

［2］ 高凱． 肩袖損傷的診斷、治療和康復［J］． 中國醫(yī)藥指南，2014，12（9）：245-246．

［3］ 楊永明，華秀云，王涌，等． 高頻聲像圖診斷肩周軟組織損傷的研究［J］．中國醫(yī)學計算機成像雜志，1998，4（1）：57-59．

［4］ Bytomski J R，Black D． Conservative treatment of rotator cuff injuries［J］． J Surg Orthop Adv，2006，15（3）：126-131．

［5］ 王月香，畢勝． 肩關節(jié)周圍軟組織損傷的超聲診斷［J］． 中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（5）：397-399．

［6］ 賈敏，劉志華，于曉明，等． 腦卒中偏癱肩痛患者的超聲圖像表現(xiàn)［J］． 中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（2）：127-132．

［7］ Voloshin I，Gelinas J，Maloney MD，et al． Proinflammatory cytokines and metalloproteases are expressed in the subacromial bursa in patients with rotator cuff disease［J］． Arthroscopy，2005，21（9）：1076-1080．

［8］ Koshima H，Kondo S，Mishima S，et al． Expression of interleukin-1beta cyclooxygenase-2，and prostaglandin E2 in a rotator cuff tear in rabbits［J］． J Orthop Res，2007，25（1）：92-97．

［9］ Beall DP，Williamson EE，Ly JQ，et al． Association o biceps tendon tears with rotator cuff abnormalities： degree o correlation with tears of the anterior and superior portions of th rotator cuff［J］． AJR Am J Roentgenol，2003，180（3）：633-639．

［10］ Chang CY，Wang SF，Chiou HJ，et al． Comparison of shoulde ultra-sound and MR imaging in diagnosing full-thickness rotator cu tears［J］． Clin Imaging，2002，26（1）：50-54．

［11］ 張晨，郭玲，安娜，等． 高頻超聲對肩袖撕裂診斷的應用價值［J］中國骨傷，2013，26（9）：784-786．

［12］ 李斯琴，紅華，呂惠成，等． 高頻超聲在肩袖損傷中的應用［J］內蒙古醫(yī)學雜志，2014，46（3）：293-295．

［13］ Louis LJ． Musculoskeletal ultrasound intervention： principles an advances［J］． Radiol Clin North Am，2008，46（3）：515-533

［14］ Hua Xing． Application Status and Development Tendency o Musculoskeletal Ultrasound［J］． Journal of Third Military Medic University，2015，37（20）：2005-2010．

【中圖分類號】R686

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）06-0073-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．055

基金項目：山西省衛(wèi)生計生委科研課題（2015012）

作者單位：1 山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院系，山西 太原 030001

通訊作者：梁英，E-mail：sxliangying@163．com

Ultrasound-guided Accurate Injection of Drug in the Treatment of Rotator Cuff Injury

ZENG Bo1LIANG Ying2CHEN Xiaoqing2ZHAO Lifei21 The Affiliated Big Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China，2 Department of Rehabilitation Medical，Shanxi Big Hospital，Taiyuan Shanxi 030032，China

【Abstract】