游離前臂撓側皮瓣修復口腔頜面部缺損的臨床分析

郭 建 蔣子超 馮曉東（河南省南陽市口腔醫院口腔頜面外科，河南 南陽 473000）

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游離前臂撓側皮瓣修復口腔頜面部缺損的臨床分析

郭 建 蔣子超 馮曉東
（河南省南陽市口腔醫院口腔頜面外科，河南 南陽 473000）

【摘要】目的 探討游離前臂撓側皮瓣修復腫瘤術后口腔頜面部缺損的經驗及提高成功率的措施。方法 對2009年～2015年采用前臂撓側皮瓣修復口腔頜面部缺損的54例患者進行回顧性分析。結果 皮瓣成活52例（96.30%），發生皮瓣血管危象7例（12.96%），搶救成功5例（83.33%）。結論 前臂撓側皮瓣成活率高，能較理想地重建口腔頜面部的外形及功能，嚴格適應證選擇、熟練的顯微外科操作、術后有效監測及處理可提高皮瓣的成活率。

【關健詞】前臂撓側皮瓣；皮瓣血管危象；口腔頜面部缺損

口腔頜面部是人體的重要解剖部位，惡性腫瘤術后常造成較大范圍的組織缺損，嚴重影響患者的生理功能和生存質量。隨著顯微外科技術的發展及成熟，游離前臂皮瓣已成為修復腫瘤術后口腔頜面部缺損最常用的皮瓣之一［1］。本文對南陽市口腔醫院2009年～2015年采用游離前臂撓側皮瓣修復腫瘤術后口腔頜面部缺損的54例患者進行回顧性分析，總結應用游離前臂皮瓣修復口腔頜面部缺損的經驗及教訓，以期提高手術效果，提高皮瓣的成活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年2月至2015年3月，我院共采用游離前臂撓側皮瓣修復口腔頜面部缺損54例，男24例，女30例，年齡28～70歲，平均年齡53.27歲，主要為口腔頜面部惡性腫瘤，見表1。

本組病例中，所有惡性腫瘤患者術前均未行放、化療，均行腫瘤擴大切除，除少數惡性腫瘤患者（基底細胞癌、腺樣囊性癌等）外，大多數根據病情行頸淋巴清掃術（功能或根治性），同時保護受區血管，受區動脈主要為頜外動脈、甲狀腺上動脈，受區靜脈主要為頸外靜脈、面總靜脈、頸前靜脈等。

1.2 方法：皮瓣設計及制備：本組病例均采用前臂撓側皮瓣修復口腔頜面部缺損。術前行雙側前臂Allen試驗以確認橈、尺側動脈供血良好，并行雙側前臂多普勒檢查明確血管分布及質量。設計皮瓣時，以頭靜脈和橈動脈的中點線作為皮瓣的縱軸，將皮瓣設計在前臂的遠心端，但不超過第一腕橫紋，皮瓣大小及血管蒂長度根據缺損的具體情況而定，皮瓣面積一般比組織缺損略大。本組病例中，皮瓣大小5.0 cm ×5.0 cm～7.0 cm×12.0 cm，動脈蒂（撓動靜脈）長5.0～9.0 cm，靜脈蒂（頭靜脈）長6.0～12.0 cm。制備時，在肌筋膜的表面翻起包含橈動靜脈及頭靜脈的組織瓣，注意避免頭靜脈、橈動靜脈血管束從皮瓣上脫離，血管蒂應保留足夠的長度，其周圍保留一定量的結締組織，避免損傷橈神經淺支。制備完成后，應反復檢查皮瓣、血管蒂及供區，徹底止血。前臂供區以腹部全厚皮片移植后加壓包扎。

血管吻合：本組病例均選用與供區血管管徑相近的受區血管作端端吻合，先吻合靜脈，再吻合動脈。本組病例中，靜脈主要吻合頭靜脈-頸外靜脈（39例），其次為頭靜脈-面總靜脈（6例）、撓靜脈-頸外靜脈（5例）等。動脈主要吻合橈動脈-頜外動脈（52例），其中2例患者因受、供區靜脈閉鎖而行靜脈移植。

術后治療及護理：術后常規給予低分子右旋糖酐、丹參治療，保持室溫≥23 ℃。患者頭頸部制動7 d，嚴密觀察和監測皮瓣，24 h內每半小時觀察記錄皮瓣1次，主要包括皮瓣的顏色、溫度、皮紋、質地、腫脹程度、充盈狀況等，24 h后每1 h觀察記錄1次，持續7 d。

表1 腫瘤部位及病理分型

2 結 果

本組病例中，皮瓣完全成活49例，3例邊緣少量壞死（長×寬≤2.0 cm×0.5 cm），總成活率96.30%，完全壞死2例（動脈及靜脈各1例）。7例發生皮瓣血管危象（動脈危象1例、靜脈危象6例），發生率為12.96%，6例靜脈危象行探查術，其中4例血栓形成、靜脈栓塞，2例尚未形成血栓，5例搶救成功，皮瓣成活，成功率83.33%。術后6～12個月復查時發現皮瓣軟化，彈性較好，口腔內皮瓣逐漸出現黏膜化，患者口腔頜面部外形及生理功能基本恢復。

3 討 論

口腔頜面部除咀嚼、吞咽、輔助言語等重要生理功能外，還具有獨特的心理社會功能。口腔頜面部腫瘤（主要是惡性腫瘤）術后常造成較大范圍的組織缺損，嚴重影響患者的生理功能和生存質量［2］。因此，口腔頜面部腫瘤術后缺損的修復重建在腫瘤的綜合治療中具有重要意義。隨著顯微外科技術的發展及成熟，血管化游離組織瓣在口腔頜面部缺損修復中得到廣泛應用，前臂皮瓣以其解剖較恒定、血管口徑大且與頜面頸部小血管匹配性好、易于制備及塑形、成活率高等優點，成為目前口腔頜面部修復缺損最常用的游離皮瓣之一［3］，前臂撓側皮瓣由于操作簡單而被廣泛應用。前臂皮瓣厚薄適度、組織量適中、質地柔軟、可折疊縫合，適于修復口腔頜面部缺損較小且功能性較強的器官，如頰、舌、口底等，是口腔頜面部中小型缺損的首選皮瓣，尤其是半舌以內的缺損，但其組織量有限，不宜獨立修復較大的缺損。本組病例中，前臂撓側皮瓣主要用于修復腫瘤術后頰、舌的組織缺損（44例，81.48%），術后缺損器官（組織）外形及生理功能恢復良好。

雖然前臂撓側皮瓣成功率高，但如果一些方面處理不適當，可發生皮瓣血管危象、積血、積液及感染等并發癥。皮瓣血管危象是導致皮瓣壞死的主要原因，可分為動脈危象和靜脈危象，主要與局部因素有關［4］。本組病例中，7例患者發生皮瓣血管危象（12.96%），1例動脈危象懷疑與動脈痙攣、血栓形成有關。6例靜脈危象中有4例血栓形成、靜脈栓塞，其中3例靜脈蒂過長而出現扭曲、折疊，1例術區出滲血，形成血腫壓迫血管蒂；另2例尚未形成血栓，僅有靜脈性淤血，其中1例患者術后血壓過低，另1例患者頭頸部活動幅度過大且體位改變（側臥），壓迫血管蒂。因此，術中血管蒂的長度應適中，既避免血管蒂過短牽拉，確保血管蒂有足夠的長度，在無張力條件下吻合，又應避免血管蒂的過長折疊。吻合時應注意血管蒂擺放的位置及方向，避免皮瓣就位后血管蒂扭轉。術區止血應徹底，引流應通暢，避免形成血腫壓迫血管蒂，負壓引流管應避開血管蒂。術后患者應頭部制動，維持適當的血壓，全身合理使用低分子右旋糖酐和丹參，可減少血管危象的發生率。此外，血管的吻合質量也是手術成敗的關鍵，手術者需要熟練掌握顯微外科微血管吻合技術。

如果術后出現皮瓣血管危象征象，不能存在僥幸心理而等待觀望。目前認為一旦發生血管危象，大多數需要手術探查。有人認為5%～25%的游離皮瓣需要二期手術探查，且挽救皮瓣的關鍵是及時手術探查，一般不應超過6 h。本組病例中，1例動脈危象因經驗不足，發現時皮瓣已完全壞死。6例靜脈危象均在發現血管危象征象后1.5～5 h內進行手術探查。1例搶救失敗，考慮因當時經驗不足，截除栓塞的靜脈后血管長度不足，重新吻合后靜脈蒂張力過大所致；此后5例均搶救成功，其中2例在截除栓塞的靜脈后行靜脈移植，避免了重新吻合后靜脈蒂張力過大的情況。因此，術后對皮瓣的觀察要有敏銳的洞察力，一旦發現或懷疑皮瓣有血管危象，應立即手術探查，由此可以分析、明確血管危象發生的原因并及時處理，能有效地挽救皮瓣。

綜上所述，游離前臂撓側皮瓣成活率高，能較理想地重建口腔頜面部的外形及功能，明顯提高患者的生存質量。術前仔細檢查、嚴格適應證選擇，熟練的顯微外科操作，術后有效監測、及時處理，可有效提高游離前臂橈側皮瓣的成活率，減少并發癥的發生。

參考文獻

［1］ 徐立群，張陳平，張志愿，等.血管化游離組織瓣在口腔頜面—頭頸部缺損修復中的應用（4640例臨床分析）［J］.實用腫瘤雜志，2015，30（1）:18-21.

［2］ Liu HL，Chan YW，Wei WI.The changing role of pectoralis major flap in head and neck reconstruction［J］.Eur Arch Oto-Rhino-L，2010，267（11）:1759-1763.

［3］ 徐立群，張陳平，張志愿，等.血管化游離組織瓣在口腔頜面—頭頸部缺損修復中的應用（4640例臨床分析）［J］.實用腫瘤雜志，2015，30（1）:18-21.

［4］ 季陸軍.口腔頜面部游離組織瓣危象監測及相關因素分析處理［J］.黑龍江醫學，2011，35（8）:585-586.

中圖分類號：R658.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）10-0052-02