癇性發作在超早期腦梗死患者rt-PA溶栓預后的評估價值*

陳　敏，龍雙祁，彭　超，謝　明

(1.南華大學附屬第一醫院神經內科，湖南衡陽 421001；2.湖南省永州市中心醫院心內科　425000)

?

癇性發作在超早期腦梗死患者rt-PA溶栓預后的評估價值*

陳敏1，龍雙祁2，彭超1，謝明1

(1.南華大學附屬第一醫院神經內科，湖南衡陽 421001；2.湖南省永州市中心醫院心內科425000)

[摘要]目的探討癇性發作對接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療超早期腦梗死患者預后的臨床評估價值。方法選取南華大學附屬第一醫院86例超早期腦梗死患者進行回顧性分析。所有患者均接受靜脈rt-PA溶栓治療，根據隨訪期轉歸分為患者預后結局良好組(觀察組，n=34)，患者預后結局不良組(對照組，n=52)。比較兩組患者癇性發作率及經顱多普勒超聲(TCD)檢測值的差異，分析癇性發作與溶栓結局的相關性。結果與對照組比較，觀察組患者的收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張期血流速度(Vd)明顯較高，而搏動指數(PI)較低(P<0.05)，且癇性發作率明顯較高(P=0.006)。多元Logistic回歸分析顯示，癇性發作為患者預后結局的保護性因素。癇性發作為患者預后結局預測指標，靈敏度為35.29%，特異度為92.31%。結論靜脈rt-PA溶栓治療過程中出現癇性發作提示超早期腦梗死患者預后結局可能較好。

[關鍵詞]腦梗死；癇性發作；重組組織型纖溶酶原激活劑；溶栓治療；預后

據統計顯示，我國腦梗死發生率、病死率及致殘率居高不下，已成為嚴重公共衛生問題。目前臨床治療腦梗死的原則是及早再通閉塞的腦血管，及時恢復缺血腦組織供血，促進神經功能恢復，因此在腦梗死超早期予以靜脈溶栓治療得到國內外學者推薦[1]。目前世界上各國對腦梗死超早期使用的靜脈溶栓藥物均推薦使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)，認為其可以顯著降低患者的病死率和致殘率，但是目前臨床尚缺乏適宜的指標來評估應用rt-PA靜脈溶栓后患者的預后結局改善情況[2]。近年來，有研究發現rt-PA溶栓過程中部分患者存在癇性發作，且患者預后也較好，生活質量較高，因此癇性發作與超早期腦梗死患者預后的相關性受到臨床普遍關注[3]。但目前相關此類研究較為少見，故本研究通過觀察超早期腦梗死患者癇性發作與預后結局的關系，探討癇性發作對超早期腦梗死患者預后的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2015年4月南華大學附屬第一醫院神經內科就診的超早期腦梗死患者86例，作為回顧性研究對象，其中男49例，女37例，平均年齡(61.3±9.4)歲，入選患者家屬均知曉本臨床研究具體內容，并簽署書面知情同意書。入選標準：(1)診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管病會議提出的腦梗死診斷標準[4]；(2)發病時間3 h以內；(3)神經系統體征符合頸內動脈供血區腦梗死；(4)意識清楚或輕度嗜睡，血壓控制在180/100 mm Hg以下。排除病例：(1)有顱內出血史(存在腦出血或腦出血病史、蛛網膜下腔出血)；(2)急性肺動脈栓塞；(3)近1個月內有急性心肌梗死、心臟壓塞史；(4)血小板計數小于100×109/L；(5)腦部腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤及嚴重糖尿病并發癥等。86例患者均接受靜脈rt-PA溶栓治療，根據隨訪期轉歸分為兩組，患者預后結局良好34例作為觀察組，平均年齡(59.50±9.80)歲；患者預后結局不良52例作為對照組，平均年齡(64.30±8.50)歲。其中預后結局判斷標準為隨訪3個月時改良Rankin評分(monfied Rankin Sclae，mRS)，具體標準為：預后結局良好為mRS≤3分，預后結局不良定義為mRS>3分。兩組研究對象在性別、年齡、既往內科疾病史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1經顱多普勒超聲(TCD)檢測兩組患者均接受TCD檢查(型號：EMS-9PB型雙通道，購自德力凱公司)，其中探頭頻率為2 MHz。具體操作程序為：(1)確定顳窗穿透性狀況，通過顳窗探查非病灶側大腦中動脈的血流信號及頻譜改變以明確；(2)系統性檢查，依據Alexandrov腦血管檢查順序，即先通過顳窗探查大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、頸內動脈終末段；再經眼窗探查眼動脈、頸內動脈虹吸段，經枕窗探查椎動脈及基底動脈。測量并記錄大腦中動脈的收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張期血流速度(Vd)及搏動指數(PI)。

1.2.2觀察癇性發作情況記錄并比較兩組患者癇性發作率的差異。同時記錄兩組患者預后結局相關的臨床因素，主要包括：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、癇性發作、梗死部位、梗死范圍等。

2結果

2.1兩組患者癇性發作及預后結局比較兩組患者均按照醫囑進行隨訪，隨訪率為100%。對照組癇性發作率為7.69%(4/52)，觀察組的癇性發作率為35.29%(12/34)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=9.209，P=0.006)。

2.2兩組患者大腦中動脈TCD檢查指標比較與對照組比較，觀察組患者的Vs、Vm、Vd明顯較高，而PI較低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組患者大腦中動脈TCD檢查指標比較±s)

2.3多元Logistic回歸分析應用全模型多元Logistic回歸分析方法，以預后結局發生為應變量，年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、TCD檢測值、癇性發作、梗死部位、梗死范圍為自變量進行回歸分析，結果顯示梗死部位、梗死范圍為超早期腦梗死患者預后結局獨立危險因子，而癇性發作為保護性因素，見表2。

表2　　臨床指標多元Logistic回歸分析比較

2.4癇性發作預測預后結局準確度癇性發作預測超早期腦梗死患者的預后結局，靈敏度為35.29%(12/34)，特異度為92.31%(48/52)，見表3。

表3　　癇性發作預測預后結局準確度

3討論

急性腦梗死臨床治療的主要方法仍然是靜脈溶栓治療，也被證實是有效且可靠[1]。臨床統計顯示，急性腦卒中癥狀出現后，在4 h內急診溶栓，栓塞血管再通率可達94%，而超過4 h急診溶栓，則栓塞血管再通率降至45%及以下[5]。近年來臨床開始提出超早期溶栓治療，認為在急性腦梗死患者發病3 h內予以靜脈溶栓，能使血栓溶解更加完全，栓塞腦血管再通可能性顯著增加，確保缺血半暗帶的腦組織血流灌注，盡可能地使可逆性損傷狀態的神經細胞功能恢復。依據臨床指南，超早期靜脈溶栓藥物主要是尿激酶及rt-PA，其中尿激酶由于臨床實踐發現其易導致老年患者腦出血，且過敏反應發生率也較高，因此近年來臨床推廣使用rt-PA[6]。據國外一項應用TCD研究顯示，rt-PA可使1/3的急性腦梗死患者血管再通，但是僅15%的急性腦梗死患者獲得較好的預后，相當比例的患者預后不良。因此臨床探尋與接受靜脈rt-PA溶栓治療超早期腦梗死患者預后結局相關的臨床指標，以此評估患者的預后，并及早干預以此降低患者的病死率和致殘率[7]。

近年來臨床實踐發現超早期腦梗死患者靜脈溶栓后存在癇性發作可能，據研究報告，超早期腦梗死患者靜脈溶栓后癇性發作率為2%～33%，甚至有2%～45%會發展為癲癇[8]，有研究認為，癇性發作主要與梗死病灶累及大腦皮層有關[3]。目前臨床對于患者溶栓后癇性發作是否有利于患者病情及預后存在較大爭議。有研究認為，不論是溶栓前還是溶栓后出現癇性發作的患者都會導致了更高的病死率與致殘率[9-10]。然而Rodan等[11]研究發現，在rt-PA靜脈溶栓過程中出現癇性發作的患者均獲得戲劇般的恢復，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分由15～20分降至0～1分，推測可能與顱內動脈急性再通后皮層再灌注或過度灌注有密切相關性，但研究中未采用TCD檢測患者的顱內動脈的血流情況。因此，為了解癇性發作與接受靜脈rt-PA溶栓治療的超早期腦梗死患者預后結局相關性，本研究分析超早期腦梗死患者接受靜脈rt-PA溶栓治療的臨床資料，以期為臨床更好改善患者預后結局提供循證依據。

本研究結果顯示，與預后結局不良的患者相比，預后結局良好患者的顱內血流殘余血流速度限制較高，且PI值較低，同時癇性發作率顯著較高，這表明靜脈rt-PA溶栓治療后預后結局良好的患者的殘留血流保留更好、閉塞程度較輕，更易出現癇性發作。進一步應用全模型多元Logistic回歸分析方法進行評估，結果顯示癇性發作被證實為超早期腦梗死患者預后結局獨立保護性因素，因此患者癇性發作可以預測其預后結局較佳。進一步分析癇性發作預測超早期腦梗死患者預后結局的診斷試驗發現，僅應用癇性發作指標來判斷其特異度較好，為92.31%，但是靈敏度較差，僅為35.29%。因此，本研究認為癇性發作指標聯合另外的適宜指標來診斷，其臨床判斷可能更加準確。

綜上所述，靜脈rt-PA溶栓治療過程中出現癇性發作提示超早期腦梗死患者預后結局可能較佳，因此值得臨床進一步研究。

參考文獻

[1]Seet RC,Rabinstein AA.Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke:a critical review of case definitions[J].Cerebrovascular Diseases,2012,34(2):106-114.

[2]盧穎瑜，王鵬，巫碧佳．腦梗死后癲癇發作相關因素分析[J]．中國醫學創新，2013，10(17)：144-146．

[3]Cherubini PA,Oliveira MA,Brondani R,et al.Seizures and epilepsy after thrombolytic therapy for ischemic stroke[J].Healthy Care Practice Arae,2012,32(1):27-31.

[4]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中國全科醫學，2011，43(35)：4013-4017．

[5]Goswami RP,Karmakar PS,Ghosh A.Early seizures in first-ever acute stroke patients in India:incidence,predictive factors and impact on early outcome[J].Eur J Neurol,2012,19(10):1361-1366.

[6]Mori M,Naganuma M,Okada Y,et al.Early neurological deterioration within 24 hours after intravenous rt-PA therapy for stroke patients:the stroke acute management with urgent risk factor assessment and improvement rt-PA registry[J].Cerebrovasc Dis,2012,34(2):140-146.

[7]Brigo F,Tezzon F,Nardone R.Late-onset seizures and risk of subsequent stroke:a systematic review[J].Epilepsy Behav,2014,31(2):9-12.

[8]Pezzini A,Grassi M,Del Zotto E,et al.Complications of acute stroke and the occurrence of early seizures[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(5):444-450.

[9]Jung S,Schindler K,Findling O,et al.Adverse effect of early epileptic seizures in patients receiving endovascular therapy for acute stroke[J].Stroke,2012,43(6):1584-1590.

[10]Alvarez V,Rossetti AO,Papavasileiou V,et al.Acute seizures in acute ischemic stroke:does thrombolysis have a role to play?[J].J Neurol,2013,260(1):55-61.

[11]Rodan LH,Aviv RI,Sahlas DJ,et al.Seizures during stroke thrombolysis heralding dramatic neurologic recovery[J].Neurology,2006,67(11):2048-2049.

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.028

基金項目：湖南衛生計生委科研立項(B2015-55)。

作者簡介：陳敏(1977-)，副主任醫師，碩士研究生，主要從事重癥腦血管病的研究。

[中圖分類號]R743.32

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)18-2538-03

(收稿日期：2016-01-03修回日期：2016-03-09)