醫(yī)護一體化護理方式對肺癌合并肺結(jié)核患者治療效果的影響研究

朱相清

（山東省菏澤市立醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

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醫(yī)護一體化護理方式對肺癌合并肺結(jié)核患者治療效果的影響研究

朱相清

（山東省菏澤市立醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

【摘要】目的 探討醫(yī)護一體化護理方式對肺癌合并肺結(jié)核患者治療效果的影響。方法 選取2011年1月至2014年12月菏澤市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科確診的肺癌合并肺結(jié)核患者共80例，其中2011年1月至2012年12月的40例患者作為對照組；2013年1月至2014年12月的40例患者作為觀察組，對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組患者給予醫(yī)護一體化護理方式，觀察患者的治療效果及生活質(zhì)量情況。結(jié)果 干預(yù)半年后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者干預(yù)半年時SF-60評分均較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者顯著優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)護一體化護理方式能夠顯著提高肺癌合并肺結(jié)核患者治療效果，改善患者生活質(zhì)量，有效提升了護理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肺癌；醫(yī)護一體化；護理模式；肺結(jié)核；治療效果

肺癌是臨床腫瘤內(nèi)科最常見的惡性腫瘤，化療是基本的治療手段之一[1]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，其以咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、發(fā)熱、午后潮熱、盜汗、體質(zhì)量下降為主要臨床表現(xiàn)[2]。肺癌合并肺結(jié)核的發(fā)病率不高，但是臨床處理往往比較棘手。肺結(jié)核與肺癌二者的關(guān)系，有的認為有關(guān)，有的認為無關(guān)，有的認為二者拮抗。幾方面意見都掌握了大量的數(shù)據(jù)資料。國外早在19世紀就有肺癌合并肺結(jié)核的記載。據(jù)尸檢資料統(tǒng)計，肺結(jié)核和肺癌并存率在0.44%～0.75%。一般臨床資料顯示，肺癌合并肺結(jié)核的發(fā)病率為2%～8%，其中男性占89.8%，50歲以上占84.6%；二病并存以同側(cè)同一肺葉多見；對側(cè)肺不同肺葉少見；病理類型以鱗癌多見，未分化癌次之；78%的病例先患肺結(jié)核5~20年以上，而且發(fā)現(xiàn)肺癌時多為晚期?？傊S著肺結(jié)核患者高齡化和肺癌發(fā)病率的上升，肺癌和肺結(jié)核并存也有增加趨勢。目前我國肺癌合并肺結(jié)核疫情較為嚴峻，并且缺乏規(guī)范的護理干預(yù)模式。由此產(chǎn)生的護理問題顯得尤為突出，醫(yī)護一體化模式是讓醫(yī)師與護士積極參與到醫(yī)療與護理工作中，護理人員積極參與醫(yī)療活動，醫(yī)療人員積極參與護理活動，幫助患者及家屬掌握肺癌合并肺結(jié)核病的相關(guān)知識，積極配合治療[3]，本研究通過對肺癌合并肺結(jié)核患者進行醫(yī)護一體化護理方式，旨在探討醫(yī)護一體化護理方式在肺癌合并肺結(jié)核患者中的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2014年12月菏澤市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科確診的肺癌合并肺結(jié)核患者共80例，其中2011年1月至2012年12月的40例患者作為對照組；2013年1月至2014年12月的40例患者作為觀察組，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會及結(jié)核分會制定的肺癌、肺結(jié)核病診斷和治療指南的診斷標準[4]。入選標準：①年齡＞14歲，＜70歲；②初治繼發(fā)性肺癌合并肺結(jié)核患者，痰結(jié)核菌涂片均呈陽性，經(jīng)過穿刺病理學(xué)或細胞學(xué)診斷為肺癌；③對本研究知情，并配合調(diào)查和護理干預(yù)；④可以堅持干預(yù)。排除或剔除標準：①耐多藥肺癌合并肺結(jié)核；②未能堅持規(guī)范抗結(jié)核治療者；③語言、意識障礙或無法溝通者；④最近1年內(nèi)有酗酒或吸毒史；⑤對抗結(jié)核藥有過敏史，或過敏體質(zhì)者；⑥合并糖尿、高血壓病、肝炎、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎(chǔ)?。虎哂^察期間出現(xiàn)肝腎功能異常者；⑧住院時間＜10 d。

1.2 方法：在患者知情同意的前提下，對照組患者在住院期間給予肺癌合并肺結(jié)核治療的常規(guī)護理，包括生命體征的觀察與記錄，用藥護理及生活護理等內(nèi)容。觀察組患者在住院期間給予醫(yī)護一體化護理方式。結(jié)核病與乙肝是一種慢性傳染病，只有堅持合理、全程治療，患者才能康復(fù)。因此要幫助患者盡快適應(yīng)自己的病情，消除焦慮、緊張心理，樹立信心，使患者處于最佳的心理狀態(tài)接受治療。肺癌合并肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，因此要給予富含營養(yǎng)食物、新鮮蔬菜、水果等。指導(dǎo)患者保證適當?shù)男菹r間，結(jié)核進展期，毒性癥狀明顯，應(yīng)臥床休息。毒性癥狀消失后，可適當做恢復(fù)體力的活動[5]。

當今先進的醫(yī)院護理模式-醫(yī)護一體化護理模式，此護理模式是以醫(yī)護交叉核心為基礎(chǔ)的新型團隊服務(wù)模式[6]，重視醫(yī)師與護理人員的平等地位，在彼此尊重的理念之下進行協(xié)作[7]。此模式的決策層仍然是科主任與護士長，具體實施仍以醫(yī)師與護理人員為基礎(chǔ)，但其突出特點是重視交叉核心人物的作用，在決策層的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)師與護士深入討論，制定出實施方案，有核心人物實施落實[8]。對于核心人物，我們科室選取了有豐富臨床經(jīng)驗的護理人員擔當，在深入學(xué)習(xí)臨床治療知識的基礎(chǔ)上，發(fā)揮護理人員的優(yōu)勢，與患者溝通交流，解決患者面臨的主要困擾問題并設(shè)法解決。取得患者的信任，無論從臨床治療還是圍術(shù)期護理方面均發(fā)揮積極的引導(dǎo)作用，患者住院期間，核心人物仍然要積極主動與患者取得聯(lián)系，并且指導(dǎo)患者的日常起居，告知患者康復(fù)訓(xùn)練的方式方法，提高患者的遵醫(yī)行為。對患者進行為期一年的干預(yù)跟蹤。

1.3 觀察指標：患者出院時與干預(yù)1年兩個時間點對患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰率、腫瘤緩解率進行統(tǒng)計，生活質(zhì)量評價采用簡明健康調(diào)查問卷（SF-60）[9]。肺癌的療效評價采用WHO實體瘤的療效評價標準（RECIST），完全緩解（complete response，CR）：所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標志物正常，至少維持4周。部分緩解（partial response，PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周。疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD。疾病進展（progressive disease，PD）：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。腫瘤緩解率（response rate，PR）：達到CR、PR的患者占同期患者總數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計方法：本研究的統(tǒng)計版本選擇SPSS20.0，好轉(zhuǎn)率對比應(yīng)用χ2檢驗，生活質(zhì)量評分采用（均數(shù)±標準差），進行t或卡方檢驗，P<0.05作為檢驗標準。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果：干預(yù)半年之后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者住院期間干預(yù)6個月的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率比較[n（%）]

2.2 生活質(zhì)量：所有患者均獲得干預(yù)，兩組患者干預(yù)半年時SF-60評分均較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者顯著優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2。

表2 干預(yù)前后SF-60各項指標評分比較

3 討 論

肺癌是臨床常見腫瘤，肺結(jié)核是常見傳染性疾病，近些年來其發(fā)病率亦呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。肺結(jié)核發(fā)病數(shù)一直居于甲乙類傳染病的前3位。結(jié)核患者經(jīng)過及時正規(guī)的治療，病情可以控制，但容易反復(fù)，特別是肺癌合并肺結(jié)核患者，由于兩種疾病的疊加效應(yīng)，治療與護理難度較大[10]。肺結(jié)核是造成肺癌的誘因，或肺癌可以使已靜止的肺結(jié)核復(fù)發(fā)，盡管分歧很大，但多認為結(jié)核性瘢痕發(fā)生癌變的可能性大。原因可能是瘢痕內(nèi)缺氧，或是瘢痕內(nèi)彈力纖維促使上皮細胞發(fā)生異常增生。還有的認為瘢痕內(nèi)沉著有致癌物質(zhì)或機械性刺激使上皮細胞發(fā)生癌變，而且由于肺泡上皮具有多樣變化的特征，因此才能演變成不同組織學(xué)類型的癌腫。

臨床上年齡在45歲以上的肺結(jié)核患者，有長期吸煙的歷史，痰內(nèi)帶血、胸痛，持續(xù)性刺激性咳嗽與以往患肺結(jié)核時不一樣，體質(zhì)量減輕，或在抗結(jié)核治療的過程中，原已緩解的呼吸道癥狀又出現(xiàn)且久治不愈時，應(yīng)高度懷疑合并肺癌。除查結(jié)核菌外，要反復(fù)作脫落細胞檢查，查到癌細胞即可確診[11]。X線特征有以下改變者應(yīng)疑有肺癌存在：在有效的抗結(jié)核治療中，肺內(nèi)病灶增多或出現(xiàn)新的病灶；在合理化療下肺內(nèi)病灶部分吸收，另部分擴大，且痰結(jié)核菌檢查持續(xù)陽性；合理化療下，無結(jié)核病變的部位出現(xiàn)肺不張或肺門陰影擴大；肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)性病灶，其直徑＞3 cm，有毛刺或邊緣不整；抗結(jié)核治療中出現(xiàn)胸腔積液或原有胸腔積液增多，凡抽液后迅速生長。纖維支氣管鏡檢查可做毛刷行細胞學(xué)檢查或做活檢行病理學(xué)檢查。

肺結(jié)核與肺癌并存的影像學(xué)表現(xiàn)雖然錯綜復(fù)雜，但仍有如下特征：①在高效抗結(jié)核藥物治療下病灶增大或增多；②在抗結(jié)核藥物治療過程中出現(xiàn)縱隔陰影增寬，肺葉或全肺不張；③單側(cè)肺門區(qū)或肺葉內(nèi)出現(xiàn)直徑>3 cm孤立塊狀或球狀陰影，典型者邊緣呈短毛刺或臍狀凹陷或分葉征；④除肺結(jié)核病變外，并有不規(guī)則偏中心的厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則或有島嶼樣突起，痰菌反復(fù)檢查均呈陰性；⑤在抗結(jié)核藥物治療下，出現(xiàn)胸腔積液征，反復(fù)抽水處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，胸腔積液增長迅速，經(jīng)X線及CT檢查在大量胸腔積液中或能見到濃密塊狀陰影，縱隔無明顯向?qū)?cè)移位；⑥病變在抗結(jié)核藥物治療下未見吸收，或大部分病變已有吸收而某一陰影反而增大，或出現(xiàn)新病灶；⑦肺結(jié)核并發(fā)肺癌，常因有結(jié)核病變存在而延誤肺癌的發(fā)現(xiàn)。為防止漏診誤診，必須仔細系統(tǒng)地閱讀既往影像學(xué)檢查進行對比，必要時在CT引導(dǎo)下穿刺活檢。

肺結(jié)核并發(fā)肺癌使空洞的引流支氣管被癌灶壓迫時，痰菌可陰性。若引流支氣管通暢，痰菌陽性率較高。當肺癌轉(zhuǎn)移至肺外圍部時，可使結(jié)核病灶惡化排菌或癌直接侵及鄰近結(jié)核病灶，使其溶解惡化排菌。癌組織可侵及纖維瘢痕組織，使陳舊性結(jié)核病灶復(fù)發(fā)、排菌。痰癌細胞檢查當懷疑肺結(jié)核并發(fā)肺癌時，應(yīng)反復(fù)檢查痰癌細胞，以期及早發(fā)現(xiàn)。近肺門區(qū)的癌性空洞，痰癌細胞陽性率較高，若引流支氣管受壓，痰癌細胞常呈陰性。

肺癌合并肺結(jié)核治療的原則和辦法和兩病單獨存在時相同。肺結(jié)核仍按初治或復(fù)治進行化療及管理，疑有肺癌者應(yīng)盡早手術(shù)治療，不要長時間觀察。若已失去手術(shù)機會，可按肺癌的不同類型和分期，選用合理的腫瘤治療手段與結(jié)核化療同時進行。

醫(yī)護一體化是一種當前先進的護理理念，它注重臨床與護理操作的結(jié)合，并根據(jù)患者的需求等綜合考慮從而提高護理質(zhì)量，以利于患者的快速康復(fù)。護理實踐的改進都隨著護理科研的進步而發(fā)展[12]。然而，由于護士的日常工作繁忙以及對醫(yī)護一體化缺乏認識，很多科研的成果并不被廣泛地了解和應(yīng)用，實踐醫(yī)護一體化可以更加有效地使用醫(yī)療與護理資源，通過引入護理研究的證據(jù)改進護理實踐，更新護理知識，改變傳統(tǒng)的護理理念和方法，促進護理研究[13]。

隨著人類對健康、疾病等概念認識的變遷，醫(yī)護一體化護理方式也隨之從單純的衛(wèi)生知識傳播向使主體自覺改正不良行為、培養(yǎng)健康行為的行為干預(yù)轉(zhuǎn)變[14]。醫(yī)護一體化護理方式在診斷和治療疾病、提高患者預(yù)期壽命和生存質(zhì)量等方面起著重要作用[15]。醫(yī)護一體化實現(xiàn)了護理人員從單一的護理角色向包括教育者在內(nèi)的多重角色的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院成為醫(yī)護一體化護理方式的重要陣地。隨著醫(yī)護一體化學(xué)的發(fā)展，“醫(yī)護一體化”的觀念在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛接納和應(yīng)用，將醫(yī)護一體化與護理教育結(jié)合的理論與實踐不斷涌現(xiàn)，并取得了良好的效果，同時也增加了醫(yī)護一體化護理方式的科學(xué)性，成為醫(yī)護一體化學(xué)和醫(yī)護一體化護理方式學(xué)發(fā)展的新興領(lǐng)域[16]。醫(yī)師與護理人員共同參與有助于確定最適宜的干預(yù)措施，嚴格按照科研設(shè)計方案實施的臨床護理研究，能夠清楚地獲取有關(guān)研究對象、樣本量估計、診斷和干預(yù)措施、結(jié)局指標、資料收集與統(tǒng)計分析、結(jié)果報告等方面的信息[17]。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，干預(yù)半年后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此我們不難看出，通過醫(yī)護一體化干預(yù)，患者的治療效果得到了顯著改善。所有患者均獲得干預(yù)，兩組患者干預(yù)半年年時SF-60評分均較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者顯著優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此可見，醫(yī)護一體化護理模式不僅提高了治療效果，同時改善了患者的生活質(zhì)量，有效提升了護理質(zhì)量。

參考文獻

[1] 李華,梁博文,卜建玲,等.肺結(jié)核合并肺癌156例臨床分析[J].中國防癆雜志,2013,35(4):268-269.

[2] 張信鴿.肺結(jié)核合并肺癌42例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(12): 28-29.

[3] 李輝.肺結(jié)核合并肺癌64例臨床分析[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(5): 45-47.

[4] 趙銘,陳曉峰,劉鴻程,等.肺結(jié)核合并肺癌的危險因素及預(yù)后分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,26(11):1951-1953.

[5] 曾祥麗,李新華,馬紅昌.肺結(jié)核合并肺癌33例臨床及影像學(xué)特點分析[J].中國臨床研究,2011,24(8):680-681.

[6] 彭素云.醫(yī)護一體化在心臟瓣膜置換術(shù)治療中的效果探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2012,18(18):2773-2775.

[7] 張靜.醫(yī)護一體化在手術(shù)室護理中的應(yīng)用[J].護理研究,2011,18 (30):120-121.

[8] 楊中銀.醫(yī)護一體化在冠心病瓣膜置換治療圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(l6):147-148.

[9] 李曉玲 醫(yī)護一體化的理論與實踐[J].護士進修雜志,2009,24(24): 221-224.

[10] 陳芳.實施醫(yī)護一體化提高護理質(zhì)量[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,4 (4):71-72.

[11] 趙鳳軍.醫(yī)護一體化工作模式在血液病房中的應(yīng)用效果觀察[J].齊魯護理雜志,2013,19(23):39-42.

[12] 韓葉芬.醫(yī)護一體扁平化管理模式構(gòu)建婦科優(yōu)質(zhì)護理病房的體會[J].當代護士,2014,1(2):179-181.

[13] 趙秀榮.醫(yī)護一體化合作模式對急性白血病患者化療依從性的影響[J].齊魯護理雜志,2014,20(11):35-38.

[14] 陳靜,張振香,謝紅.醫(yī)護合作關(guān)系的研究進展[J].中華護理雜志, 2011,46(11):1136-1142.

[15] 李卡,胡艷杰,汪曉東.醫(yī)護一體模式下實施快速流程方案對護理工作環(huán)境的影響[J].中華護理雜志,2015,50(2):141-144.

[16] 陳佳麗,寧寧,李歡,等.臨床醫(yī)護一體化合作模式的實施現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理研究,2013,27(7):2092-2094.

[17] 張亞琴,郝義彬,王美英,等.醫(yī)護一體工作模式對護士執(zhí)業(yè)認可度和護士離職率的影響[J].護理研究,2014,28(6):2011-2013.

Effect of Medical Care Integrated Nursing Care for Patients with Lung Cancer with Pulmonary Tuberculosis

ZHU Xiang-qing
(Department of Oncology, Heze Municiple Hospital, Heze 274000, China)

[Abstract]Objective To investigate the effect of nursing care for patients with lung cancer combined with pulmonary tuberculosis. Methods A total of 80 patients with lung cancer complicated with pulmonary tuberculosis were selected from the Department of internal medicine of Heze Municiple Hospital in December -2014, January 2011, Which was the control group of 40 patients in December -2012 in January 2011; In December, 40 patients with -2014 in January 2013 as the observation group, The control group received conventional nursing, the observation group were treated with the integrated nursing care， To observe the therapeutic effect and quality of life of the patients. Results After six months of intervention observed groups of patients with clinical symptoms improvement rate， the sputum negative conversion rate and tumor remission rate was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）. In the first half of the two groups of patients， the SF-60 score was significantly improved than before the intervention， the difference was statistically significant （P＜0.05）， the observation group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05). Conclusion Health care integrated nursing can significantly improve the treatment effect of patients with lung cancer combined with pulmonary tuberculosis， improve the quality of life of patients， effectively improve the quality of care.

[Key words]Lung cancer; Health care integration; Nursing model; Pulmonary tuberculosis; Treatment effect

中圖分類號：R473.73；R473.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0027-03