預見性護理干預在高齡人工全髖關節置換手術配合中應用的臨床效果

馮立文 韓華 安亞珍

[摘要] 目的 探討高齡人工全髖關節置換手術護理配合實施預見性護理干預的臨床效果。 方法 選取本院2013年4月～2015年3月高齡人工全髖關節置換術的患者112例，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各56例，對照組實施常規手術配合，觀察組在常規手術配合基礎上實施預見性護理干預，對兩組平均手術時間、并發癥發生率及護理工作滿意度進行比較。 結果 觀察組護理工作滿意度為100.0%（56/56），顯著高于對照組的83.9%（47/56），差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組平均手術時間（2.2±0.4）h，短于對照組的（3.0±0.7）h，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率為0（0/56），明顯低于對照組的5.4%（3/56），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 人工全髖關節置換術配合預見性護理干預，可有效保障術中安全，減少手術和護理并發癥的發生，縮短手術時間，提高護理工作滿意度。

[關鍵詞] 預見性護理；高齡；全髖關節置換術；手術配合；效果

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0185-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of predictive nursing intervention for elderly total hip replacement operative cooperation. Methods Clinical data of 112 patients in our hospital from April 2013 to March 2015，they treated with hip replacement were randomly divided into the observation group and the control group，56 cases in each group.The control group was given routine nursing care，while the observation group was given the predictive nursing intervention on the basis of routine nursing.Compare two groups on the average operational time，the complication rate and satisfaction of nursing. Results The satisfaction of nursing of the observation group [100.0%（56/56）] was significantly higher than that of control group [89.3%（47/56）]，the differences was statistically significant（P<0.05）；The operational time of the observation group[（2.2±0.4）h] was shorter than that of control group[（3.0±0.7）h]，the differences was statistically significant（P<0.05）；The complication rate of the observation group 0（0/56）was significantly lower than that of control group 0.54%（3/56），the differences was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The patients take positive and affective predictive nursing care after hip replacement can ensure security during the surgery，reduce the complication rate during the operation and nursing，shorten the operation time and improve the satisfaction of nursing.

[Key words] Predictive Nursing；Elderly；Total hip replacement operation；Operativecooperation；Effect

隨著醫療技術水平的提高和金屬材料的廣泛應用，人工全髖關節置換術已成為治療老年股骨頸骨折最有效的方法之一，但患者機體功能狀態和伴隨疾病等因素將對手術安全性產生重要影響[1]。由于該手術操作復雜、手術時間長、創傷大、失血多，若護理不當，極易引起術中或術后并發癥[2]，因此，加強高齡患者人工全髖關節置換的手術護理配合，是保證患者手術安全、減少手術和護理并發癥的重要措施。預見性護理干預是一種全新的護理模式，本文旨在探討對高齡人工全髖關節置換手術護理配合實施預見性護理干預的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年4月～2015年3月高齡人工全髖關節置換術的患者112例，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各56例。對照組中男26例，女30例，年齡70～89歲，平均（76.6±2.1）歲，股骨頸頭下型骨折42例，股骨頭無菌壞死14例，合并高血壓16例，冠心病17例，糖尿病16例，慢性支氣管炎13例；觀察組中男24例，女32例，年齡70～90歲，平均（77.9±2.3）歲，股骨頸頭下型骨折44例，股骨頭無菌壞死12例，合并高血壓18例，冠心病16例，糖尿病15例，慢性支氣管炎14例。兩組患者均為單側發病且合并一至兩種疾病、采用聯合阻滯麻醉，人工髖關節材料均為鈦合金，兩組患者年齡、性別、病程、疾病嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規手術配合方法，觀察組患者在常規配合基礎上再實施預見性護理干預，患者安全度過手術期，提高了手術效率和護理配合質量，方法如下。

1.2.1 術前安全性評估

做好患者病情和心理評估，消除不安全隱患，術前仔細查看病歷，參加術前討論，全面了解患者的病情和各臟器功能情況、化驗指標等，充分評估術中麻醉、手術體位、手術創傷等應激給患者帶來的潛在風險，對手術配合和應急處理措施熟練掌握，評估患者心理狀況，了解其對手術的顧慮，給予針對性的開導釋疑，使患者有充分的心理準備配合手術，減少負面情緒對手術產生的不良影響，做到知病情、知術式、知手術方案、知應急處理措施、知心理狀態。

1.2.2 做好術中安全護理

1.2.2.1 做好術中靜脈輸液管理是手術成功的基礎 高齡患者并存疾病多、重要臟器功能減退、動脈硬化、病情多變等原因，使其對失水、失血較敏感，對麻醉、手術應激耐受力差，極易發生生命體征變化，因此，做好術中靜脈輸液管理將有利于重要臟器血氧供需平衡和循環系統穩定，減少并發癥。麻醉前靜脈補充平衡液300～500 ml，可有效擴充血管容量，減少低血壓發生[3]，常選擇18G留置針于健側上肢輸液，麻醉前備好搶救藥品如麻黃堿、多巴胺、阿托品等，以便病情變化時使用。

1.2.2.2 密切觀察和及時處理病情變化 由于手術創傷較大，出血量多，麻醉藥物的影響及骨水泥的使用，加上老年人機體耐受力差，全身免疫功能低下且合并慢性疾病，易出現術中血壓下降、心律失常等病情變化[4]，尤其當截除股骨頭頸部、擴大股骨髓腔和整修髖臼時，出血較多，巡回護士密切關注手術進程、生命體征、尿量、出血量、瞳孔和SpO2變化，有無脂肪栓塞發生；在使用骨水泥時密切注意有無血壓下降、心率增快、心排血量減少等毒性反應發生，特別是骨水泥注入30 min內，在剛注入和骨水泥完全發熱時更明顯[5]，應及時調節好輸血、輸液速度，必要時可根據病情給予升壓藥物，做好搶救準備，將有利于保持循環系統穩定，是手術成功的根本保證。

1.2.2.3 有效預防并發癥是手術成功的主要因素 ⑴正確舒適的手術體位可有效避免并發癥的發生，既要保證手術野的充分暴露，又不妨礙呼吸循環功能，置患者完全側臥位，骨盆托架妥善固定患者骨盆，它在整個手術過程中起著關鍵性的作用，若術中骨盆托架固定不緊，可導致骨盆傾斜，影響手術效果，若固定時壓力過大，恥骨聯合處和骶尾部接觸點由于長時間受壓，極易發生壓瘡[6]，腋下、骨突處及著力點部位用高密度記憶海綿墊好，防止腋窩血管和神經受壓及壓瘡發生，保持肢體的功能位。⑵正確搬運患者，手術結束使患者由側臥90°先到45°再平臥位緩慢放回身體，防止體位突然變化引起血壓下降，將患者向平車上移動時，注意患肢始終保持外展30°中立位，避免患肢內旋、內收、過屈，以防置換關節脫位，搬運完畢體位墊置兩腿之間，檢查患側髖部有無異物感及雙下肢是否等長，及時發現異常及時處理，護送患者回病房時推車要平穩，切忌顛簸、急劇體位改變等。⑶預防骨水泥毒性反應，確保循環系統穩定，使用骨水泥前先通知麻醉師，密切觀察患者血壓、心率和呼吸變化，做好充分準備。⑷嚴格無菌操作，防止感染，人工全髖關節置換術最嚴重的并發癥是感染，常導致手術失敗和髖關節的嚴重傷殘[7]，因此，應積極采取一切措施，防止感染發生：①做好手術間環境管理，將手術安置在骨科專用萬級手術間，術前30 min開啟層流系統，嚴格控制室內人員數量，減少不必要的走動和開關手術間門次數，拒絕參觀；②在切開皮膚前30 min預防性使用抗菌藥物，若手術時間超過3 h，或手術時間長于所用抗菌藥物的半衰期者，或失血量超過1500 ml者，可在術中追加合理劑量抗菌藥物，以維持組織中有效藥物濃度[8]，應根據不同抗生素的藥代動力學差異掌握應用時機，尤其在髖關節假體植入的主要階段，保持術野血液循環較高的抗菌效能，將進一步減少術后感染機會[9]；③術中嚴格無菌技術管理，監督手術人員嚴格執行刷手程序，戴雙重手套，手術區用手術薄膜保護會陰、肛門區，用一次性刀口敷料覆蓋后加貼手術薄膜，術中嚴格按無菌要求管理和使用手術器械，傳遞人工假體時更換無菌手套，并用無菌干紗布包裹傳遞，避免用手直接傳遞，對術中暫不用的器械用無菌敷料遮蓋保護，及時用無菌生理鹽水洗凈器械上的血跡、擦干，防止細菌滋生，術中脈沖式徹底沖洗創口殘腔，使髓腔內無骨屑、無出血，以確保骨水泥與骨面固定，注意保持手術區域和手術臺面無菌干燥，嚴格檢查供應商提供的假體滅菌日期、包裝的完整性，杜絕外源性細菌感染。

1.2.2.4 熟練手術步驟和器械配套使用，密切配合手術是手術成功的關鍵 ①護士根據術中需要穩、準、快，主動及時傳遞各種手術器械，以縮短手術時間，并按使用順序整齊擺放器械，用后依次擺放于器械車上，避免術中尋找器械影響手術進程。②掌握手術配合要點，關注手術過程，如擴大股骨髓腔和整修髖臼時，出血較多，及時更換紗布清擦殘腔；術者安裝髖臼人工假體時，及時提醒巡回護士保持患者體位為完全正側臥位，以防假體位置因患者體位移動出現偏差；安裝人工股骨頭假體柄時，應保持患者足底正對天花板[10]；熟練掌握調配骨水泥的方法和調和時間，確保調配的骨水泥符合手術標準。

1.2.2.5 防止患者低體溫 高齡患者由于體溫調節能力差，麻醉狀態肌肉松弛時產熱減少，手術切口散熱增加等原因，易產生低體溫；術中低體溫可引起凝血功能異常、切口感染、心血管并發癥等[11]；維持患者正常體溫是保證手術成功和減少手術和護理并發癥的重要因素，因此，加強術中保暖措施尤為重要，應密切監測體溫變化。

1.3 觀察指標

比較兩組護理工作滿意度、平均手術時間、并發癥發生率差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組護理工作滿意度比較，對照組護理工作滿意度（83.9%）明顯低于觀察組的100.0%；觀察組的并發癥發生率（0）明顯低于對照組的5.4%，觀察組的平均手術時間[（2.2±0.4）h]明顯短于對照組的（3.0±0.7）h；兩組各指標比較差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

全髖關節置換術是目前治療股骨頭壞死和股骨頸骨折主要的手術方式之一，其在有效解除患者痛苦的同時亦能最大限度地恢復髖關節的生理功能[12]。全髖關節置換手術難度大，技術要求高，加之患者年齡較大，且多合并一至兩種慢性疾病，手術時發生麻醉意外和并發癥風險增加，手術操作的復雜性，使得手術的護理配合成為決定手術成功與否的重要環節[13]。預見性護理干預即給病人制定超前手術護理配合措施，以病人為中心，結合患者病情對其進行全面評估，充分預測手術過程中可能出現的各種情況，提前做出應對方案，實施有目的性手術護理配合，將可能出現的手術和護理并發癥消滅在萌芽之中[14]。與常規手術護理配合比較，觀察組患者手術配合實施預見性護理干預，將手術配合由被動變為主動，術前充分評估患者病情，充分準備手術用物、儀器設備、搶救藥品和用物，熟練配合手術和器械使用，掌握每一種器械使用方法和使用時機，保證配合動作準確、連貫、迅捷和手術醫生配合默契，是整臺手術順利完成的關鍵，可減少手術過程中失血量，及時止血，減少血管損傷、手術時間及患者深靜脈血栓術中風險因素暴露[15]，同時制定安全有效的預見性護理干預措施，對手術中可能出現的意外和應急搶救措施做到心中有數，加強手術過程中的安全性管理，細心、動態觀察病情變化，有效保障患者安全，減少手術和護理并發癥的發生。本研究結果表明，采用預見性護理干預配合手術的觀察組護理工作滿意度較實施常規護理配合的對照組有顯著改善和提高（P<0.05）；觀察組平均手術時間和并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05），表明實施預見性護理干預配合手術能明顯縮短手術時間和降低手術和護理并發癥的發生率。

綜上所述，在高齡人工全髖關節置換手術護理配合中實施預見性護理干預，可有效減少手術和護理并發癥的發生，縮短手術時間，提高護理工作滿意度。相信預見性護理干預在大型手術護理配合中意義將更大，值得推廣應用。

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（收稿日期：2015-11-23 本文編輯：顧雪菲）