醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算存在的問(wèn)題及對(duì)策

孫關(guān)寧

摘要：當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷推進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)療收入中，參保患者的費(fèi)用是十分重要的部分。“三個(gè)不一致”的問(wèn)題存在于醫(yī)保費(fèi)用管理工作中，使得一些醫(yī)保病人費(fèi)用階段不夠科學(xué)合理。在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理中，應(yīng)明確均次費(fèi)用間的關(guān)系，科學(xué)控制醫(yī)保患者的住院費(fèi)用，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，獲得患者的認(rèn)可，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算正常開(kāi)展。本文就醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；問(wèn)題；對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）012-0000-01

當(dāng)前參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)逐漸增多，參保患者的費(fèi)用在醫(yī)院醫(yī)療收入中占有很大的比重，現(xiàn)階段的醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算管理還是比較好的，能夠?qū)⒈；颊叩尼t(yī)療需要進(jìn)行有效地滿足與保障。但是在實(shí)際的工作中，一些醫(yī)院的醫(yī)保患者費(fèi)用結(jié)算依舊存在一定的問(wèn)題，需要提高重視，采取有效地對(duì)策加以解決。

一、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算存在的問(wèn)題

當(dāng)前在醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理中還存在著十分明顯的“三個(gè)不一致”的問(wèn)題，也就是病情的記錄與用藥適應(yīng)癥不一致；醫(yī)囑與費(fèi)用清單不一致；各類(lèi)報(bào)告數(shù)據(jù)以及計(jì)價(jià)數(shù)量不一致。[1]這一問(wèn)題使得患者與醫(yī)保管理部門(mén)出現(xiàn)拒付的現(xiàn)象。

1.醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任意識(shí)

當(dāng)前醫(yī)院中一些醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)還不夠強(qiáng)，醫(yī)囑不能在合適準(zhǔn)確的時(shí)間進(jìn)行下達(dá)，醫(yī)囑要求比較高，但是實(shí)際監(jiān)護(hù)并不到位，患者進(jìn)入到ICU之后不能及時(shí)更改搬床等情況。醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)患者每天消耗計(jì)價(jià)單進(jìn)行填寫(xiě)，等到患者出院時(shí)，將記賬進(jìn)行累計(jì)，多收病人費(fèi)用。患者的出院時(shí)間不夠嚴(yán)格，病歷沒(méi)有認(rèn)真整理，不能及時(shí)將各種檢查報(bào)告單進(jìn)行歸檔，出現(xiàn)費(fèi)用多收或者少收等現(xiàn)象。醫(yī)院中有很多進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)治醫(yī)生不能科學(xué)的指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)工作流程[2]，使得計(jì)價(jià)工作的準(zhǔn)確性受到嚴(yán)重的影響。

2.醫(yī)保人員術(shù)數(shù)量不足

近些年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保改革不斷推進(jìn)，醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展，對(duì)工作人員的數(shù)量以及質(zhì)量也提出了比較高的要求，但是在實(shí)際工作中，醫(yī)保工作人員的數(shù)量還比較少，面對(duì)繁重的任務(wù)無(wú)法高效、優(yōu)質(zhì)的開(kāi)展工作。當(dāng)前的醫(yī)保工作人員已經(jīng)不能滿足醫(yī)保管理工作以及任務(wù)的實(shí)際需要。

3.醫(yī)保工作的宣傳培訓(xùn)缺失

由于當(dāng)前醫(yī)保工作的宣傳培訓(xùn)力度還不到位，使得一些醫(yī)務(wù)人員還不能明確醫(yī)保患者適應(yīng)癥用藥的政策法規(guī)以及標(biāo)準(zhǔn)等，各方面的把握不到位，使得參保患者的醫(yī)療需要得不到有效地滿足，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的快速持續(xù)發(fā)展也是極為不利的，因此需要進(jìn)行科學(xué)的分析與研究。

二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的有效對(duì)策

1.做好醫(yī)務(wù)人員的教育引導(dǎo)

要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任意識(shí)以及事業(yè)心得到提高，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)自己的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行積極的改進(jìn)，有效地落實(shí)和執(zhí)行規(guī)章制度，對(duì)診療的流程進(jìn)行理順，保證為患者提供暖心、有效地服務(wù)。加強(qiáng)教育整頓，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度開(kāi)展工作，通過(guò)理論學(xué)習(xí)、實(shí)地考察、專(zhuān)家講座輔導(dǎo)、措施制定等方式強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念，使醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范以及醫(yī)風(fēng)醫(yī)德等得以明確，樹(shù)立以患者為中心的理念，打造一支業(yè)務(wù)素質(zhì)水平高、政治素養(yǎng)強(qiáng)、職業(yè)道德品質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)務(wù)隊(duì)伍，更好的為患者服務(wù)。

2.規(guī)范醫(yī)療行為，全面落實(shí)制度建設(shè)

為了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及水平的提升，需要依據(jù)醫(yī)保政策完善醫(yī)院的門(mén)診管理、住院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等制度的建立，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。在注重醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范化管理的同時(shí)，還需要做好門(mén)診醫(yī)保處方的管理，保證門(mén)診醫(yī)保處方的科學(xué)審核，每月從醫(yī)保處方的書(shū)寫(xiě)、用藥劑量、規(guī)格以及范圍等進(jìn)行審查。此外還需要審核出院的醫(yī)保病歷，對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)、下達(dá)醫(yī)囑、用藥、搶救、ICU入住、出院用藥、檢查項(xiàng)目計(jì)費(fèi)等內(nèi)容[3]，需要醫(yī)保辦公室與科室主任先對(duì)病歷中的用藥情況進(jìn)行檢查，明確其合理性，使其嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行，然后收費(fèi)處從網(wǎng)絡(luò)中調(diào)取患者的相關(guān)資料，明確病歷中的費(fèi)用是否存在不合理的情況，保證計(jì)價(jià)與收費(fèi)相適應(yīng)，對(duì)于存在問(wèn)題的病歷需要將其反饋給經(jīng)管的醫(yī)生和科室，要求醫(yī)生對(duì)補(bǔ)充不完整的病歷，使參保個(gè)人信息無(wú)誤，然后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，使問(wèn)題得到有效地解決，減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。完善管理制度的建立，保證各項(xiàng)規(guī)章制度的全面落實(shí)，如果存在違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的工作人員，一旦查實(shí)要嚴(yán)肅處理。

3.從費(fèi)用定額著手，強(qiáng)化醫(yī)保患者的費(fèi)用申報(bào)

在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理中，應(yīng)明確均次費(fèi)用間的關(guān)系，科學(xué)控制醫(yī)保患者的住院費(fèi)用，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，做好醫(yī)保患者的費(fèi)用申報(bào)與結(jié)算。醫(yī)院科室需要按照醫(yī)保中心進(jìn)行費(fèi)用預(yù)警管理，將已經(jīng)公布的單病種指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)，將其平均費(fèi)用作為預(yù)警線，保證病種費(fèi)用科學(xué)合理控制。使用門(mén)診就診的結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診、住院費(fèi)用的日清單制。要嚴(yán)格按照實(shí)際的病情開(kāi)展救治工作，保證參保患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)的比重，讓臨床醫(yī)生盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，對(duì)于一些費(fèi)用比較高的、大型的檢查需要先進(jìn)行審批。

4.加強(qiáng)培訓(xùn)管理，滿足醫(yī)保工作的實(shí)際需要

為了實(shí)現(xiàn)人盡其才，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保工作的實(shí)際需要，對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行科學(xué)的分工，增加懂得醫(yī)療以及管理的工作人員，滿足審核工作開(kāi)展的實(shí)際需要。要使醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)︶t(yī)保的新政策有所了解，緊跟醫(yī)保改革的步伐，要完善經(jīng)常性醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作的開(kāi)展，如果國(guó)家出臺(tái)了新的醫(yī)保政策，就需要及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)的專(zhuān)家開(kāi)展不定期的醫(yī)保政策教育培訓(xùn)。將醫(yī)保政策教育培訓(xùn)作為醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分批次的醫(yī)保政策培訓(xùn)，使每一位醫(yī)務(wù)人員都能夠全面、深刻的了解醫(yī)保政策，從而認(rèn)真高效的開(kāi)展醫(yī)保管理工作。完善幫帶制度，定期對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行的問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)違規(guī)的人員以及現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格教育處理。

三、結(jié)束語(yǔ)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也逐漸深入，醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算與管理成為十分重要的問(wèn)題和內(nèi)容，科學(xué)的結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用避免患者、醫(yī)保部門(mén)出現(xiàn)拒付的現(xiàn)象，使患者的住院費(fèi)用得到有效控制，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)，獲得患者的好評(píng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]晏晨陽(yáng).醫(yī)院控制醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，05：56-57.

[2]楊炯.公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2010，02：24-26.

[3]楊文彪，孟慶明，寧琳.影響醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的因素與對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2014，09：63.